及躍

沈陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科，沈陽 110002

急性非ST 段抬高型心肌梗死屬于一種非ST段抬高型急性冠脈綜合征，嚴(yán)重威脅人類健康。瑞舒伐他汀具有調(diào)血脂、穩(wěn)定斑塊、保護(hù)血管內(nèi)皮等多重作用，是冠心病患者調(diào)節(jié)血脂的臨床基礎(chǔ)治療藥物［1］。尼可地爾是三磷酸腺苷（adenosine triphosphate，ATP）敏感的鉀離子通道開放劑，其主要作用成份為N-（2-羥乙基）煙酰胺和有機(jī)硝酸酯等，具有類硝酸酯的作用，可緩解心絞痛［2］。因此，兩藥聯(lián)用可有效緩解心絞痛，并且可以調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，改善血管內(nèi)皮功能。本研究旨在觀察瑞舒伐他汀聯(lián)合尼可地爾治療老年急性非ST 段抬高型心肌梗死的臨床療效，及其對(duì)超敏C 反應(yīng)蛋白（high sensitivity C reactive protein，hs-CRP）、內(nèi)皮素-1（endothelin-1，ET-1）、一氧化氮（nitric oxide，NO）水平的影響，以期為臨床研究提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年4 月～2019 年4 月于本院心內(nèi)科就診的老年急性非ST 段抬高型心肌梗死患者100例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組（瑞舒伐他汀聯(lián)合尼可地爾治療）和對(duì)照組（瑞舒伐他汀治療），每組50 例。試驗(yàn)組：男性27 例，女性23 例，年齡68～89 歲，平均年齡（77.65±4.98）歲。對(duì)照組：男性30 例，女性20 例，年齡65～90 歲，平均年齡（78.42±5.58）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理批件號(hào)：sy2019-003），本研究患者及家屬知情并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合《非ST 段抬高型急性冠脈綜合征診斷和治療指南》（2016）［3］的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②均為拒絕經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療者。③年齡≥65 歲的老年患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重出血性疾病或癌癥患者。②同時(shí)伴有嚴(yán)重的心、肝、腎功能衰竭者。③不能進(jìn)行抗凝/抗血小板治療者。④對(duì)相關(guān)藥物過敏者。

1.2 治療方法

兩組患者均給予常規(guī)基礎(chǔ)藥物治療，包括口服負(fù)荷劑量阿司匹林腸溶片（Bayer S.p.A，國(guó)藥準(zhǔn)字J20171021，規(guī)格100mg）300mg，qd；口服負(fù)荷量硫酸氫氯吡格雷片［賽諾菲（杭州）制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20056410，規(guī)格75mg（按C16H16ClNO2S 計(jì)）］300mg，qd或口服負(fù)荷量替格瑞洛片（AstraZeneca AB，國(guó)藥準(zhǔn)字J20171077，規(guī)格90mg）180mg，qd。之后口服阿司匹林腸溶片100mg，qd；硫酸氫氯吡格雷片75mg，qd或口服替格瑞洛片90mg，bid。試驗(yàn)組患者在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上加服尼可地爾片（Chugai Pharmaceutical Co.，Ltd.，國(guó)藥準(zhǔn)字J20180074，規(guī)格5mg）5mg，tid；口服瑞舒伐他汀鈣片［Astrazeneca UK Limited，國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20160548，規(guī)格5mg］10mg，每晚給藥1 次。其他治療，如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑（ACEI/ARB）、β受體阻滯劑，根據(jù)患者病情酌情給予。對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上口服瑞舒伐他汀治療。兩組患者均未服用硝酸酯類藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者住院期間的臨床療效。記錄兩組患者治療前和治療3 個(gè)月后血脂指標(biāo)，檢測(cè)血清hs-CRP（試劑盒由西班牙Biosyste ms S.A.公司生產(chǎn)）、ET-1（試劑盒由上海百沃生物科技有限公司生產(chǎn)）、NO（試劑盒由上海碧云天生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)）水平變化。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

①顯效：心絞痛癥狀完全改善，心電圖缺血改變恢復(fù)正常或大致正常，肌酸激酶、肌酸激酶同工酶約10 天左右恢復(fù)正常。②有效：心絞痛發(fā)作頻率減少2/3 以上或發(fā)作持續(xù)時(shí)間縮短，心電圖示治療后缺血性ST 段下降回升>1.5mV 或左胸導(dǎo)聯(lián)T波變淺超過50%，肌酸激酶、肌酸激酶同工酶較長(zhǎng)時(shí)間恢復(fù)，即超出住院日，出院后隨診期內(nèi)恢復(fù)。③無效：靜息心電圖改變達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)或加重?？傆行剩?）=顯效率+有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較

兩組患者吸煙、高脂血癥、高血壓、糖尿病基線資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較 n=50，n（%）

2.2 治療前后兩組患者h(yuǎn)s-CRP、ET-1 和NO水平比較

治療前兩組患者h(yuǎn)s-CRP、ET-1 和NO 比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；治療3 個(gè)月后，hs-CRP和ET-1 水平均下降，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）；治療3 個(gè)月后NO 水平升高，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。見表2。

表2 治療前后兩組患者h(yuǎn)s-CRP、ET-1 和NO 水平比較 n=50，

表2 治療前后兩組患者h(yuǎn)s-CRP、ET-1 和NO 水平比較 n=50，

與治療前相比，a：P<0.05

2.3 兩組患者臨床療效比較

治療后，試驗(yàn)組總有效率（90%）高于對(duì)照組（72%），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較 n=50，n（%）

3 討論

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是指冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定斑塊破裂導(dǎo)致血栓形成、栓塞或痙攣引起冠狀動(dòng)脈完全性或不完全性閉塞，出現(xiàn)與急性心肌缺血相關(guān)的一組臨床綜合征，多發(fā)于老年人，屬于較為嚴(yán)重的心血管疾病，嚴(yán)重時(shí)會(huì)危及患者生命。有研究表明［4-5］，高齡是冠心病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也是ACS 患者發(fā)病率、死亡率高的重要因素，且年齡越高急性心肌梗死患者住院病死率越高。我國(guó)≥75 歲的高齡老年急性非ST 段抬高型心肌梗死患者病死率高達(dá)11.5%；隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，患病率和病死率也逐年升高［5］。相關(guān)病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死發(fā)生后，大量炎癥因子釋放，刺激血管內(nèi)皮，導(dǎo)致血管內(nèi)皮收縮，加重心肌缺血，誘發(fā)劇烈疼痛。在刺激血管內(nèi)皮收縮及舒張過程中，ET-1 和NO 起到相互拮抗作用。ET-1 是一種較強(qiáng)的內(nèi)源性血管收縮劑，可收縮冠狀動(dòng)脈，加重心肌缺血。NO 可舒張血管，抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖及血小板聚集，發(fā)揮抗動(dòng)脈粥樣硬化和抗血栓作用［6］。對(duì)于非ST 段抬高型心肌梗死的治療，目前臨床一線治療方法為經(jīng)皮冠脈介入治療，但是很多老年患者因合并臨床禁忌癥等原因不能完成該項(xiàng)手術(shù)。尼可地爾是首個(gè)用于臨床治療ATP 敏感的鉀離子通道開放劑，具有類硝酸酯作用。其作用機(jī)制為激活細(xì)胞的鳥苷酸環(huán)化酶，降低患者體內(nèi)胞質(zhì)內(nèi)的鈣離子濃度，進(jìn)而舒張血管平滑?。?］。研究表明，尼可地爾對(duì)急性心肌梗死后心絞痛具有較好的臨床療效［2］。瑞舒伐他汀具有調(diào)血脂、穩(wěn)定斑塊、抑制炎癥反應(yīng)、保護(hù)血管內(nèi)皮等多重效果，在急性心肌梗死的治療中起到至關(guān)重要的作用［8］。

本研究顯示，在心絞痛的臨床療效方面，試驗(yàn)組治療總有效率高于對(duì)照組，這與李燦等［9］的研究結(jié)果一致。其將170 例急性非ST 段抬高型冠脈綜合征患者分為硝酸甘油組和尼可地爾組，觀察兩組患者的臨床療效，發(fā)現(xiàn)尼可地爾組的總有效率高于硝酸甘油組，證實(shí)尼可地爾治療急性非ST 段抬高型冠脈綜合征患者心絞痛的療效優(yōu)于硝酸甘油。同時(shí)，李燦等［9］還研究了不良反應(yīng)相關(guān)情況，包括頭暈、頭痛、低血壓、室性心動(dòng)過速、惡心嘔吐、皮疹、肝腎功能異常等，結(jié)果提示尼可地爾組不良反應(yīng)總發(fā)生率（53.6%）低于硝酸甘油組（84.9%）。魏立業(yè)等［10］研究了尼可地爾對(duì)非ST 段抬高型心肌梗死患者冠脈介入術(shù)后心肌微循環(huán)的影響，發(fā)現(xiàn)尼可地爾可提高心肌的再灌注水平，推測(cè)該藥可能與擴(kuò)張微動(dòng)脈及微靜脈、改善微循環(huán)作用有關(guān)。張旭［11］研究了尼可地爾治療PCI 術(shù)后難治性心絞痛的臨床療效，發(fā)現(xiàn)尼可地爾組心絞痛治療總有效率（86%）高于對(duì)照組（56%），證實(shí)其在常規(guī)抗心絞痛治療的基礎(chǔ)上加用尼可地爾，可以更有效地緩解心絞痛。在對(duì)炎癥因子及血管內(nèi)皮功能的影響方面，本研究發(fā)現(xiàn)，治療3 個(gè)月后，試驗(yàn)組的hs-CRP、ET-1水平低于對(duì)照組，NO 水平高于對(duì)照組，提示瑞舒伐他汀聯(lián)合尼可地爾可調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，改善血管內(nèi)皮功能、舒張血管。有相關(guān)研究［12］也提示經(jīng)尼可地爾治療后，冠心病患者血管內(nèi)皮功能指數(shù)較治療前明顯好轉(zhuǎn)。楊夢(mèng)思等［13］觀察尼可地爾對(duì)非ST 段抬高型患者心肌微循環(huán)及心肌酶譜的影響，發(fā)現(xiàn)尼可地爾可降低心肌酶水平、抑制心肌炎癥反應(yīng)、改善心肌微循環(huán)相關(guān)指標(biāo)。

綜上所述，瑞舒伐他汀聯(lián)合尼可地爾治療老年急性非ST 段抬高型心肌梗死，可有效緩解心絞痛，并且可以調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，改善血管內(nèi)皮功能。