袁志青 付學(xué)良 耿亞軍 花 榮 陳 濤

1 臨床資料患者男，75歲。因“發(fā)現(xiàn)陰囊腫物10余年，局部破潰數(shù)月”于2021年3月15日至上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院就診，并收治入院?；颊呒覍?0余年前發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)陰囊內(nèi)腫物，當(dāng)時無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等不適，未行特殊處理。病程中患者陰囊腫物逐漸增大，無其他明顯不適，數(shù)月前出現(xiàn)陰囊遠端皮膚潰破?；颊呶椿?，有小兒麻痹癥病史，智力水平較低，否認(rèn)其他慢性疾病病史。體格檢查示：神志清楚，對答欠切題；全身皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；腹部輕度凹陷，腹軟，無壓痛及反跳痛，無肌緊張；左側(cè)腹股溝處觸及一大小約50 cm×30 cm×20 cm突入陰囊內(nèi)的巨大腫物，站立位時平膝蓋水平，腫物質(zhì)地軟，可觸及腸型，不可回納入腹腔；陰莖未見顯示，僅尿道口可見，雙側(cè)睪丸未觸及。腫物遠端陰囊皮膚見直徑約5 cm的類圓形潰瘍，深達陰囊肉膜，表面可見膿性分泌物(圖1)。上下腹部CT平掃示：左側(cè)巨大腹股溝疝，疝內(nèi)容物為較多小腸、結(jié)腸及系膜(圖2)。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、體征和影像學(xué)檢查結(jié)果，診斷為左側(cè)巨大腹股溝陰囊疝。

A 站立位 B 平臥位

A 冠狀位 B 矢狀位

完善術(shù)前檢查，2021年3月17日于全身麻醉下行右半結(jié)腸切除術(shù)+左側(cè)腹股溝疝修補術(shù)。術(shù)中見：左側(cè)腹股溝巨大疝囊，疝環(huán)口直徑約15 cm，疝囊位于腹壁下血管外側(cè)，疝內(nèi)容物為大網(wǎng)膜、屈氏韌帶以下大部分小腸、全部結(jié)腸及腸系膜血管。將切除的腸段送病理學(xué)檢查，顯微鏡下顯示：部分小腸的腸管粘連，腸黏膜局部變性壞死，腸壁血管充血；升結(jié)腸的腸黏膜慢性炎癥，黏膜下層脂肪瘤樣增生。術(shù)后常規(guī)予以禁食、抗感染、腸外營養(yǎng)支持等對癥處理，患者恢復(fù)可，于術(shù)后10 d出院。出院后隨訪8個月，患者無明顯不適，未見疝復(fù)發(fā)(圖3)。

圖3 術(shù)后8個月站立位外觀

2 討 論巨大腹股溝陰囊疝是指患者站立位時疝內(nèi)容物進入陰囊并延伸至大腿內(nèi)側(cè)中點以下的腹股溝疝[1]。巨大腹股溝陰囊疝目前已十分罕見，此類患者往往因忽視而延遲就醫(yī)，病程均≥10年。巨大的疝囊使患者行走、坐臥困難，外尿道埋沒在陰囊內(nèi)，尿液長期刺激陰囊皮膚導(dǎo)致潰瘍及繼發(fā)感染發(fā)生；部分患者會發(fā)生不全性腸梗阻或急性腸絞窄等并發(fā)癥[2]。常規(guī)腹股溝疝的治療目前已取得較大的進展[3-4]，但巨大腹股溝陰囊疝不同于一般腹股溝疝，其手術(shù)過程復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥多；部分患者病程長，且合并心肺等重要臟器疾病，手術(shù)風(fēng)險更大。預(yù)防巨大腹股溝陰囊疝的發(fā)生主要在于改變患者及其家屬諱疾忌醫(yī)的觀念，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強科普宣傳，引導(dǎo)患者盡早就醫(yī)。

巨大腹股溝陰囊疝只能通過外科手術(shù)治愈，但手術(shù)操作困難，術(shù)后并發(fā)癥多。國內(nèi)外關(guān)于巨大腹股溝陰囊疝的個案報道很多，但目前醫(yī)學(xué)界對其手術(shù)處理尚缺乏系統(tǒng)闡述和統(tǒng)一認(rèn)識[5]。如何處理巨大的疝內(nèi)容物是臨床爭論的焦點之一。按照傳統(tǒng)疝病處理的臨床倫理，外科醫(yī)師需要回納疝內(nèi)容物后行疝修補術(shù)，重建腹壁的完整性。然而，切除巨大的疝囊后完全回納巨大的疝內(nèi)容物會造成患者術(shù)后短時間內(nèi)腹內(nèi)壓驟然升高，嚴(yán)重時會發(fā)生急性腹腔間隔室綜合征(abdominal compartment syndrome，ACS)。ACS可引起多器官功能衰竭，死亡率高達60%。為了預(yù)防ACS，杜絕不良事件的發(fā)生，多種方法被用于巨大腹股溝陰囊疝的術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前漸進性人工氣腹(preoperative progressive pneumoperitoneum，PPP)是最常用的一種術(shù)前腹腔擴容的方法，該方法可增強腹壁順應(yīng)性，擴大腹腔容積。PPP是在超聲引導(dǎo)下于遠離疝囊的部位行腹腔穿刺置管，每天或隔天往腹腔內(nèi)注入空氣300～500 mL，持續(xù)2～3周[6]。經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展，PPP已成為一種安全有效的增加巨大腹股溝疝患者腹腔容積的方法；但也有學(xué)者認(rèn)為,PPP的操作繁瑣，費用昂貴，氣體進入疝囊會進一步擴大疝囊，引發(fā)腹腔感染等并發(fā)癥。心肺功能不全是PPP的禁忌證[7]。除了通過增加腹腔容積預(yù)防ACS發(fā)生外，主動切除一部分疝內(nèi)容物，即主動減容可有效地降低術(shù)后腹腔壓力，從而顯著降低術(shù)后ACS發(fā)生率。北京朝陽醫(yī)院的陳杰教授較早提出術(shù)中主動減容的概念，并將其應(yīng)用于巨大腹壁疝的處理。主動減容不僅能避免術(shù)后ACS的發(fā)生，還能避免因強行回納腸管或分離腸道粘連引起的腸道損傷；此外，減容手術(shù)可降低腹壁張力，可部分或完全切除原疝囊處的腹膜，有利于重建疝環(huán)缺損處的腹壁層次，達到腹壁重建的目的。主動減容在一定程度上為國內(nèi)外疝外科專家所接受。一些學(xué)者認(rèn)為，主動減容手術(shù)切除了原本正常的臟器，與傳統(tǒng)倫理相悖，且腸管切除、吻合的操作會造成腹腔污染，甚至限制補片的使用，術(shù)后疝復(fù)發(fā)率高。因此，主動減容手術(shù)的時機、方式仍有待進一步研究探討[8]。意大利學(xué)者Cavalli等[9]介紹了“hug technique”在巨大腹股溝陰囊疝手術(shù)中的應(yīng)用，通過“hug technique”成功回納3例巨大腹股溝陰囊疝；術(shù)中醫(yī)師用其雙臂輕輕抱起巨大疝囊于胸前，讓疝囊內(nèi)容物緩慢進入腹腔；通過這種方式可使腸內(nèi)容物緩慢、持續(xù)、進行性地排向遠處，從而減少疝內(nèi)容物的容積。本例患者有一定程度的智力障礙，不適合復(fù)雜的術(shù)前準(zhǔn)備，本團隊遂決定行主動減容術(shù)，術(shù)中切除大網(wǎng)膜、右半結(jié)腸和約80 cm末端回腸后，其余疝內(nèi)容物被成功回納，術(shù)后腹內(nèi)壓無升高。

巨大腹股溝陰囊疝手術(shù)的切口設(shè)計各有不同。Cavalli等[9]對5例巨大腹股溝陰囊疝患者采用腹直肌旁切口，從肚臍水平向下延續(xù)至陰囊遠端的一半；該切口能保證從陰囊內(nèi)完整剝離疝囊，有利于顯露腹股溝管和腹膜前空間，同時也為陰囊部分切除后整形提供方便。吳國剛等[10]采用腹部正中單一切口，沿切口逐層游離患側(cè)腹壁腱膜層及腹膜前層以顯露手術(shù)區(qū)域，操作簡單且省時，亦可獲得良好的操作空間和手術(shù)視野，但該方法未考慮疝內(nèi)容物回納后巨大陰囊的處理。本例患者采用開放腹股溝疝修補切口，試圖通過切除部分網(wǎng)膜實現(xiàn)疝內(nèi)容物回納，然而患者腹腔大部分腸管進入疝囊內(nèi)，僅切除大網(wǎng)膜無濟于事，遂加行腹部正中切口切除右半結(jié)腸及部分小腸。從減少創(chuàng)傷的角度，本團隊認(rèn)為采用雙切口處理巨大腹股溝陰囊疝的效果并不優(yōu)于單切口，即使采用雙切口，疝內(nèi)容物回納后的巨大陰囊仍未被處理。

綜上所述，巨大腹股溝陰囊疝是一種罕見疾病，其手術(shù)治療仍是疝外科醫(yī)師面臨的難題。預(yù)防巨大腹股溝陰囊疝發(fā)生的關(guān)鍵為患者及其家屬改變諱疾忌醫(yī)的觀念，基層醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)重視并加強科普宣傳，引導(dǎo)患者早期就醫(yī)。巨大疝內(nèi)容物的妥善處理是巨大腹股溝陰囊疝手術(shù)成功的關(guān)鍵，術(shù)前腹腔擴容和術(shù)中主動減容是兩種不同的處理方式，兩者的臨床應(yīng)用價值仍待更多的臨床實踐驗證。