鄭加法，李榮俊，宋秀鋒

大連市第二人民醫(yī)院足踝一體化診治中心，遼寧 大連 116011

足踝部創(chuàng)傷及骨病導致的終末期關節(jié)炎，嚴重影響生活質(zhì)量。脛距跟關節(jié)融合術(shù)是踝關節(jié)和距下關節(jié)同時存在癥狀時的有效治療方法，常用的固定方式有鋼板、螺釘、髓內(nèi)針、外固定架等，其骨愈合率約48%～100%[1～6]。本研究比較腓骨瓣支撐結(jié)合空心螺釘固定行脛距跟關節(jié)融合術(shù)與傳統(tǒng)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)的療效，匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016 年6 月～2019 年6 月我院行脛距跟關節(jié)融合術(shù)的患者，納入標準：（1）踝關節(jié)腫脹、疼痛或伴有內(nèi)外翻畸形，經(jīng)保守治療腫痛緩解不明顯；（2）術(shù)前X-線、CT 及MRI 可見踝關節(jié)內(nèi)外翻、關節(jié)間隙變窄、軟骨缺損、軟骨下骨囊性變、骨贅增生等；（3）病歷資料完整，隨訪12 個月以上。排除標準：（1）除脛距跟融合手術(shù)，附加肌腱轉(zhuǎn)位及中足截骨等手術(shù)的；（2）類風濕關節(jié)炎；（3）合并糖尿病；（4）合并周圍神經(jīng)病變；（5）術(shù)后出現(xiàn)下肢靜脈血栓的患者。納入研究87 例，均為骨性關節(jié)炎患者。其中腓骨瓣支撐聯(lián)合空心螺釘固定脛距跟關節(jié)融合術(shù)（腓骨瓣組）41例，男性28 例，女性13 例，年齡34～78 歲，平均（53.6±4.9）歲；經(jīng)腓骨截骨入路倒置肱骨近端鎖定板聯(lián)合空心螺釘固定脛距跟關節(jié)融合術(shù)（鎖定鋼板組）46 例，男性35 例，女性11 例，年齡36～76 歲，平均（52.8±6.1）歲。兩組患者在性別、年齡、左右側(cè)等方面的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 患者一般資料Tab.1 Comparison of general data between the two groups

1.2 研究方法

1.2.1 手術(shù) 所有手術(shù)由同一組醫(yī)生完成。

腓骨瓣組：腰硬聯(lián)合麻醉滿意后，患者取仰臥位，患側(cè)墊高，大腿捆綁止血帶。采用腓骨外側(cè)入路，自腓骨下段至腓骨尖縱形切口，遠端略向前延長為弧形，依次切開皮膚、皮下組織，分離顯露下脛腓前韌帶、距腓前韌帶、脛腓骨間韌帶及腓骨外側(cè)組織，保留腓骨外側(cè)壁骨膜及后側(cè)軟組織，用擺鋸于矢狀面在腓骨外側(cè)2/3 處縱行劈開腓骨，于脛距關節(jié)近端約3.5 cm 處從外上至內(nèi)下斜形截斷腓骨，取出腓骨內(nèi)側(cè)骨瓣，制成骨粒備用。將腓骨外側(cè)骨瓣向外側(cè)翻轉(zhuǎn)，顯露脛骨遠端、距骨、跟骨外側(cè)壁，撐開器協(xié)助顯露脛距關節(jié)和距下關節(jié)，軟骨鏟去除關節(jié)面軟骨，包括距骨內(nèi)側(cè)面及內(nèi)踝的關節(jié)面軟骨，一次性醫(yī)用脈沖沖洗關節(jié)腔，清理所有軟骨碎片，2.0 mm 克氏針在各關節(jié)面鉆孔。將備好的骨粒置于脛距關節(jié)，復位脛距關節(jié)、距下關節(jié)，調(diào)整至跟骨外翻5 °，踝關節(jié)中立位，克氏針及空心釘導針臨時固定，C 型臂透視調(diào)整空心釘導針位置，2 枚7.0 mm 空心加壓螺釘固定脛距關節(jié)及距下關節(jié)。適當修整跟骨外側(cè)壁、距骨外側(cè)壁及脛骨遠端外側(cè)，使剩余的外側(cè)2/3 腓骨瓣盡量與外側(cè)面無縫隙貼附，2～3 枚4.0 mm 空心釘固定于脛骨和距骨，C型臂透視確認螺釘位置，逐層關閉切口，留置引流管。石膏外固定。

鎖定鋼板組：麻醉、體位同上，患側(cè)墊高，大腿捆綁止血帶。采用腓骨外側(cè)入路，自腓骨下段至腓骨尖以遠2 cm 直形切口，切開皮膚、皮下組織，保護神經(jīng)血管肌腱、分離顯露腓骨遠端及下脛腓關節(jié)，于脛距關節(jié)近端約3.5 cm 處截斷腓骨，取出腓骨遠端，制成骨粒備用。顯露脛骨遠端、距骨、跟骨外側(cè)壁，完成骨融合及克氏針和空心釘導針臨時固定，肱骨近端以鎖定鋼板反向倒置于脛骨、距骨以及跟骨外側(cè)面，C 型臂透視調(diào)整鋼板及空心釘導針位置，依次擰入螺釘及空心釘固定，C 型臂透視確認螺釘位置，逐層關閉切口，留置引流管。石膏外固定。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用抗生素24 h，術(shù)后第1 d 更換負壓引流瓶，石膏固定2～3 周至切口拆線。術(shù)后6 周穿充氣靴行走。

1.2.3 評價指標 記錄兩組手術(shù)時間、切口引流量、融合率、美國足踝外科協(xié)會（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝-后足評分、疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）等指標，評價臨床效果。

1.3 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對T檢驗；計數(shù)資料兩組比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），腓骨瓣組患者引流量多于鎖定鋼板組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料()Tab.2 Comparison of perioperative data between the two groups (Mean±SD)

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料()Tab.2 Comparison of perioperative data between the two groups (Mean±SD)

鎖定鋼板組1 例患者出現(xiàn)腓淺神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為足背外側(cè)感覺麻木，術(shù)后3 個月麻木感消失；3 例患者訴腓骨截骨端有異動，局部不適，隨訪期間不適感無明顯緩解。腓骨瓣組無腓淺神經(jīng)損傷及腓骨端異動情況。

2.2 隨訪結(jié)果

兩組患者隨訪時間均超過12 個月。兩組間AOFAS 評分、VAS 評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），各組內(nèi)術(shù)前術(shù)后相比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 術(shù)前及術(shù)后隨訪AOFAS、VAS 評分()Tab.3 AOFAS score,VAS score pre-operation and post-operation follow-up（Mean±SD）

表3 術(shù)前及術(shù)后隨訪AOFAS、VAS 評分()Tab.3 AOFAS score,VAS score pre-operation and post-operation follow-up（Mean±SD）

2.3 影像學評估

術(shù)后10 周、6 個月常規(guī)行三維CT 檢查，其余復診時間行X 光檢查。術(shù)后10 周時，腓骨瓣組融合率95.1%（39/41），明顯高于鎖定鋼板組73.9%（34/46），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術(shù)后6個月，兩組患者均達到骨性融合，見表4。

表4 兩組患者骨性融合情況Tab.4 Comparison of bony union between the two groups

典型病例見圖1～2。

圖1 典型病例1 男性患者，63 歲，左踝關節(jié)重度骨關節(jié)炎，行腓骨瓣支撐聯(lián)合空心螺釘固定+脛距跟關節(jié)融合術(shù)A，B：術(shù)前正側(cè)位X 線片示關節(jié)間隙狹窄骨質(zhì)增生明顯C，D：術(shù)后正側(cè)位X 線片可見腓骨截骨端鎖扣裝置，脛距關系良好E：術(shù)后10 周CT F：術(shù)后6 個月CT G，H：術(shù)后踝關節(jié)外形Fig.1 Typical case 1,male with 63 years old.Severe osteoarthritis of the left ankle was performed with fibular strut combined with hollow screw for tibial talus and talocalcaneal arthrodesisA,B: Anteroposterior and lateral X-ray films before operation showed obvious joint space narrow bone hyperostosis; C,D:Anteroposterior and lateral X-ray films after operation showed fibula end locking device and good tibial distance relationship; E: CT 10 weeks after operation; F: CT 6 months after operation; G,H:The apperance of the ankle joint after operation

圖2 典型病例2 男性患者，67 歲，左踝關節(jié)重度骨關節(jié)炎，行腓骨截骨聯(lián)合鎖定鋼板固定+脛距跟關節(jié)融合術(shù)A，B：術(shù)前正側(cè)位X 線片示關節(jié)間隙狹窄，踝關節(jié)內(nèi)翻，距骨向前脫位C，D：術(shù)后正側(cè)位X 線片可見腓骨截骨端游離E：術(shù)后10 周CT F：術(shù)后6 個月CT G，H：術(shù)后踝關節(jié)外形Fig.2 Typical case 2,male with 67 years old.Severe osteoarthritis of the left ankle was performed with the trans-fibular approach locking plating for tibial talus and talocalcaneal arthrodesisA,B: Anteroposterior and lateral X-ray films before operation showed narrow joint space,varus ankle,forward talus dislocation; C,D:Anteroposterior and lateral X-ray films after operation showed dissociated fibular osteotomy; E: CT 10 weeks after operation; F: CT 6 months after operation; G,H: The apperance of the ankle joint after operation

3 討論

脛距跟關節(jié)病變?yōu)樽沲淄饪瞥Ｒ姴?，主要引起局部疼痛腫脹、行走困難，影響正常生活。脛距跟關節(jié)融合術(shù)為經(jīng)典的治療手段，有微創(chuàng)手術(shù)和開放手術(shù)。微創(chuàng)手術(shù)包括關節(jié)鏡輔助下關節(jié)融合術(shù)[7]、髓內(nèi)釘關節(jié)融合術(shù)[8]，適用于關節(jié)畸形較輕的患者，具有創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復快，傷口并發(fā)癥少等優(yōu)點；但微創(chuàng)手術(shù)對醫(yī)生的技術(shù)水平要求高，學習曲線長，開展范圍受限。對于皮膚軟組織條件差，骨質(zhì)疏松，感染不能除外、基礎疾病較多的患者，可以考慮應用外固定架[9]進行關節(jié)融合，但存在患者行走不方便，需要每天釘?shù)雷o理等不足，可能不被患者和醫(yī)生接受。更多的醫(yī)生傾向開放手術(shù)。開放入路適用于關節(jié)畸形重、內(nèi)外翻明顯，需要輔助肌腱軟組織的患者。開放手術(shù)包括踝關節(jié)前側(cè)入路和經(jīng)腓骨入路鋼板螺釘聯(lián)合空心釘行脛距跟關節(jié)融合術(shù)，也可經(jīng)踝關節(jié)后側(cè)跟腱入路。目前經(jīng)腓骨入路鎖定鋼板聯(lián)合空心釘進行脛距跟關節(jié)融合術(shù)最為常用[10,11]，該術(shù)式的優(yōu)勢包括：空心釘提供軸心加壓固定，鎖定鋼板可以提供角度穩(wěn)定性，肱骨近端Philos 鋼板倒置可以在距骨體上固定3～4 枚螺釘，多維固定。但開放手術(shù)對軟組織損傷大，血運破壞明顯，影響術(shù)后切口愈合及骨融合率。相關文獻報道，影響骨性融合的因素包括局部血運及維持良好力線的堅強固定，應用腓骨瓣支撐，保留了腓骨的外側(cè)及后側(cè)部分，腓骨下段有腓動脈的弓狀動脈、腓動脈穿支的降支、外踝前動脈及外踝后動脈等分布，主要集中于后側(cè)，所以腓骨瓣有豐富的血運[12]。采取空心釘進行加壓固定，大直徑螺釘可提供剛性結(jié)構(gòu)，賦予壓縮力和剪切力，輔助鎖定鋼板固定，增強了穩(wěn)定性，有利于骨性愈合[13]。本研究組應用腓骨瓣支撐聯(lián)合空心釘固定進行脛距跟關節(jié)融合取得滿意的臨床效果，進一步證實局部血運和堅強固定是影響骨性融合的關鍵因素。

本研究中應用腓骨瓣支撐結(jié)合空心螺釘進行脛距跟關節(jié)融合，術(shù)后10 周骨性融合率95.1%（39/41），明顯高于鎖定鋼板組73.9%（34/46），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。鎖定鋼板組術(shù)后6 個月融合率明顯高于術(shù)后10 周，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。分析原因如下：（1）腓骨瓣和鎖定鋼板相比，有豐富的血運，空心釘?shù)募訅汗潭ǎ苓_到腓骨和脛骨、腓骨和距骨、脛骨和距骨之間多維度的骨性融合。（2）利用撐開器及內(nèi)翻踝關節(jié)可充分顯露距骨內(nèi)側(cè)面及內(nèi)踝關節(jié)面，直視下處理關節(jié)軟骨及軟骨下骨[14]，將腓骨碎粒置于內(nèi)踝間隙，固定腓骨瓣的遠端空心釘可貫穿腓骨瓣、距骨、內(nèi)踝，從內(nèi)踝穿出，加壓固定（圖1C）。（3）腓骨瓣的生物相容性、柔韌性更好，能更好地與脛骨、距骨外側(cè)壁貼附，增加骨性融合的面積。另一方面，手術(shù)中注意完整保留腓骨的外側(cè)骨膜及后側(cè)軟組織，修整跟骨外側(cè)壁、距骨外側(cè)壁及脛骨遠端外側(cè)，將腓骨瓣原位貼附于脛骨距骨跟骨的外側(cè)壁，避免過度牽拉腓骨，保證腓骨后側(cè)軟組織無明顯張力，才能保證腓骨瓣血運豐富。

本研究中經(jīng)腓骨入路倒置肱骨近端鎖定鋼板脛距跟關節(jié)融合組有3 例患者訴腓骨截骨處有異動不適感，考慮與腓骨截骨處無固定處于游離狀態(tài)引起的異?；顒佑嘘P（圖2C）。腓骨瓣組采用類似Akra 等[15]的術(shù)式，即經(jīng)踝關節(jié)外側(cè)入路，保留腓骨下段后側(cè)骨膜等軟組織，在腓骨內(nèi)1/3 與外2/3 處矢狀面縱向劈開腓骨，于脛距關節(jié)近端約3.5 cm 處從外上至內(nèi)下斜形截斷腓骨，整個斜面的長度約1 cm，取出內(nèi)側(cè)1/3 腓骨，復位外側(cè)2/3 腓骨瓣時，腓骨瓣的斜形截骨面壓住截骨近端的游離端，形成一種類鎖扣裝置，將截骨端固定于腓骨瓣與脛骨之間，減少術(shù)后截骨端的活動度，避免了術(shù)后因腓骨截骨端異?；顒右鸬募と前Y狀。

應用腓骨瓣支撐聯(lián)合空心螺釘脛距跟關節(jié)融合術(shù)與經(jīng)腓骨入路倒置肱骨近端鎖定接骨板聯(lián)合空心螺釘脛距跟關節(jié)融合術(shù)相比具有以下優(yōu)點：（1）縮短了骨性融合時間，患者可以早日負重，恢復正常生活；（2）融合手術(shù)貌似一種“粗獷的”“破壞性”手術(shù)，但應用腓骨瓣支撐保留腓骨外側(cè)壁，更符合原位的解剖融合，術(shù)后踝關節(jié)的外形更美觀（圖1G、H），患者的主觀感受更好；（3）節(jié)省費用；（4）無腓骨截骨端激惹癥狀。

綜上所述，應用腓骨瓣支撐聯(lián)合空心螺釘固定或經(jīng)腓骨截骨鎖定鋼板固定均可實現(xiàn)脛距跟關節(jié)融合，相比而言，腓骨瓣支撐聯(lián)合空心螺釘固定能夠更快實現(xiàn)骨性融合，縮短非負重時間，使患者早日回歸正常生活；另一方面，腓骨瓣原位固定，保留了外踝的正常外觀。此手術(shù)方法進一步改善了脛距跟關節(jié)融合的療效，值得臨床推廣應用。本研究是單中心回顧性研究，隨訪時間短，觀察長期并發(fā)癥尚不足夠。此外，樣本量少，可能存在選擇偏倚，影響關節(jié)融合率的比較，后期積累足夠樣本量可進行分層研究。