李玉標，任安利，丁寧，趙喆，董小涵，李志敏，董鵬*

1.濰坊醫(yī)學院附屬醫(yī)院影像中心，醫(yī)學影像學院，山東 濰坊 261031；2.濱州醫(yī)學院醫(yī)學影像學院，山東 煙臺 264003

腹膜后間隙被腎筋膜分成3 個亞間隙，即腎旁前間隙、腎周間隙和腎旁后間隙（posterior pararenal space，PPrS）；腎后筋膜和椎側筋膜構成PPrS 的前界，腹橫筋膜為PPrS 的后界[1,2]。PPrS 可發(fā)生多種原發(fā)性和繼發(fā)性病變，明確其正常CT 解剖學表現(xiàn)有助于PPS 病變的診斷[2～4]。PPrS 鄰近臟器的微創(chuàng)手術時，PPrS 常為需經(jīng)過的通路，熟悉其CT 解剖學特點，對經(jīng)PPrS 的后腹腔鏡手術具有臨床意義[5,6]。關于正常PPrS 影像解剖學的研究報道少見[5,7,8]。臨床工作中，CT 圖像顯示部分病例的肝下緣可至右腎水平，對右側腎旁后間隙形態(tài)的觀察和厚度測量帶來一定的影響，本研究著重對正常成人左側腎旁后間隙（left posterior pararenal space，LPPrS）進行研究。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取1 具腹腔結構完整、脂肪較豐富、無腹部病變以及腹部瘢痕的成年男性尸體標本（防腐處理1～2年），行腎旁前間隙灌注劑灌注后制作軸位斷層標本。

搜集2015 年11 月～2017 年10 月于濰坊醫(yī)學院附屬醫(yī)院行腹部CT 增強檢查且符合納入和排除標準的50 例臨床資料和影像學資料作為研究對象。納入標準：（1）無累及LPPrS 的腹部病史；（2）CT 增強檢查未發(fā)現(xiàn)LPPrS 及鄰近結構的病變；（3）常規(guī)實驗室檢查和肝功能、腎功能檢查均無異常。排除標準：（1）有腹部手術史者；（2）CT 增強檢查顯示有LPPrS 病變及累及LPPrS 的病變者。50 例中，男性26 例，女性24例；年齡24～71 歲，平均（46.3±12.2）歲；其中包括肝小囊腫5 例，肝小血管瘤7 例，右腎小囊腫2 例。

1.2 研究方法

1.2.1 灌注斷層標本制作 打開標本腹腔暴露后壁腹膜，將乳膠、顏料、水按照一定比例混合配置灌注劑；采用導管將灌注劑注入左側腎旁前間隙，當灌注阻力大時停止灌注[9]。灌注標本放置24 h 后，保留軀干部置于專用冷凍冰柜冷凍7 d。用專用切斷器制備軸位斷面標本，斷層厚度1.1～1.3 cm。

1.2.2 CT 掃描 50 例均采用64 排螺旋CT 機（Philips公司），掃描范圍從膈肌至髂嵴水平。掃描參數(shù)為120 kV，300～350 mAs，層厚5 mm；重建圖像層厚1.5 mm；矩陣512×512。對比劑注射采用自動高壓注射器經(jīng)前臂靜脈注射Schering Germany（300 mgI/mL）80～100 mL，注射速率為2.5～3.0 mL/s。掃描序列均包含靜脈期（注入對比劑后60 s 掃描）。

1.2.3 圖像處理及觀察指標 由1 名具有腹部閱片經(jīng)驗的高年資影像科醫(yī)師和1 名高年資解剖學專家共同觀察斷層標本的PPrS 解剖特點以及LPPrS 灌注劑的彌散情況，意見分歧時通過討論達到共識。

CT 圖像上傳至GE AW 工作站。選擇靜脈期增強CT 圖像，觀察LPPrS 的形態(tài)及其脂肪厚度、LPPrS血管顯示情況及其與左側腎后筋膜的關系；在左側腎靜脈水平的LPPrS 脂肪厚度最大處進行厚度測量，連續(xù)測量3 次，取其平均值。在第2 腰椎體中份水平，采用工作站的軟件勾畫出腹壁皮下脂肪，并自動計算面積（圖1）。由2 名具有腹部閱片經(jīng)驗的高年資影像科醫(yī)師共同分析CT 圖像，分別進行相關數(shù)值的測量，測量結果取平均值。分析LPPrS 脂肪厚度的最大值與第2 腰椎體中份水平腹壁皮下脂肪面積的相關性。

圖1 左側腎旁后間隙相關測量示意圖A：左腎靜脈水平軸位CT 圖像 示左側腎旁后間隙厚度最大值的測量（短白線）B：L2 椎體水平軸位CT 圖像 示皮下脂肪面積的測量（兩圈黃線之間的區(qū)域）Fig.1 Schematic diagram of related measurement of the LPPrSA: Horizontal axial CT image of the left renal vein showed the measurement of the maximum thickness of the LPPrS (short white line); B: Axial CT image of L2 vertebral body showed the measurement of subcutaneous fat area (the area between two circles of yellow line)

1.3 統(tǒng)計學分析

采用統(tǒng)計學軟件對獲得的數(shù)據(jù)資料進行相關性分析，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 灌注斷層標本

軸位斷層標本的PPrS 的形態(tài)呈彎月形，灌注劑進入左側腎后筋膜間平面，沿LPPrS 的纖維分隔蔓延，其邊界清晰。PPrS 見多條血管以及纖細的纖維分隔（圖2）。

圖2 灌注軸位斷層標本觀察A：經(jīng)左側腎旁前間隙注入藍色灌注劑，灌注劑進入左側腎后筋膜間平面后進入腎旁后間隙的纖維分隔內(nèi)，邊緣清晰（白箭）B：腎旁后間隙有多條血管影（黑箭），以及纖細的纖維分隔（白箭）Fig.2 Observation of axial perfusion tomography specimensA: After injecting blue perfusion agent into the left anterior pararenal space,the perfusion agent entered into the left retrorenal fascia plane and then into the fibrous septum of the retrorenal space with clear edge (white arrow); B: Showed multiple vascular shadows(black arrow) and fine fibrous septa (white arrow) in the retrorenal pararenal space

2.2 CT 圖像

LPPrS 可見多條血管影，主要位于左腎外側、后方；血管可穿過腎后筋膜；血管直徑多小于2 mm（49例），僅1 例顯示有直徑大于2 mm 的血管。LPPrS 血管走行自然，呈點狀和條狀（圖3）；部分血管邊緣模糊。CT 可見LPPrS 有纖細的分隔，但顯示欠清。

圖3 左側腎旁后間隙CT 圖像（女性，24 歲）A：軸位CT 圖像 左側腎旁后間隙呈彎月形，內(nèi)見邊緣清晰的血管影（白箭），纖維分隔顯示欠清 B：冠狀位CT 圖像，示左側腎旁后間隙血管穿越左側腎后筋膜Fig.3 CT images of the LPPrS (female with 24-year old)A: Axial CT image showed that the left lateral posterior space was in the shape of a curved moon with clear vascular shadow (white arrow) inside,the fiber separation was not clear; B: Coronal CT images showed that the vessels in the left posterior renal space passed through the left posterior renal fascia

軸位CT 圖像上，LPPrS 的形態(tài)呈彎月狀；左側腎靜脈水平LPPrS 脂肪最厚處位于左腎外側、后方，厚度為（0.77±0.37）cm。第2 腰椎椎體中份水平腹壁皮下脂肪面積為（112.37±54.83）cm2。LPPrS 脂肪厚度最大值與第2 腰椎體中份水平腹壁皮下脂肪面積具有相關性（r=0.283，P＜0.05）。

3 討論

LPPrS 的前方為腎，其內(nèi)側為腰大肌或/和腰方肌表面筋膜，外側與側腹壁腹膜下脂肪通連，下方與盆腔腹膜外間隙通連。腎微創(chuàng)手術時，常選擇PPrS 的脂肪厚度最大區(qū)域進行操作[5,6]。

本研究結果顯示，LPPrS 的形態(tài)呈彎月形，脂肪最厚處位于左腎外側、后方。左側腎靜脈水平的CT圖像顯示，LPPrS 的脂肪最厚處亦位于左腎外側、后方，這與文獻報道相似[5]。因此，熟悉LPPrS 的形態(tài)特點及脂肪分布情況，有助于該區(qū)域病變的診斷、預后的判斷和行經(jīng)LPPrS 的后腹腔鏡手術的順利進行。

成人皮下脂肪豐富，并可轉移到腹部臟器而形成內(nèi)臟脂肪。第2 腰椎體水平的皮下脂肪含量可以較好地反映人體的脂肪含量[10]，CT 檢查可有效評價皮下及腹內(nèi)脂肪分布情況[11]。在上述研究基礎上，本研究著重探討腹部皮下脂肪含量是否對LPPrS 的最大脂肪厚度存在影響。本組資料中，左側腎靜脈水平的CT 圖像上，LPPrS 的脂肪厚度最大值為（0.77±0.37）cm；第2 腰椎體水平的腹壁皮下脂肪面積為（112.37±54.83）cm2；二者具有正相關性。這一結果提示，腹部皮下脂肪使LPPrS 具有潛在的可擴張性和較低的張力，這可能會影響LPPrS 病變的擴散和疾病的影像學診斷。

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）可導致患者出現(xiàn)低蛋白血癥而使血管膠體滲透壓降低、液體滲出；病變所產(chǎn)生的相關因子亦可進入血液循環(huán)導致血管滲透性增加、血管損傷[12]。AP 導致的胰周炎性液體可跨筋膜擴散，亦可沿腎前筋膜間平面蔓延至腰方肌外側區(qū)域，并突破腎后筋膜進入PPrS[13]。上述研究結果提示，AP 可侵犯PPrS，且PPrS 后份受累相對多見。筆者前期研究發(fā)現(xiàn)，PPrS 受累時，以PPrS 的外側、后方多見[14]。本研究顯示LPPrS 的血管主要位于左腎外側后方，且血管可穿過腎后筋膜，或可揭示AP 累及PPrS 時以腎旁后間隙的外側、后方多見的原因。

本組資料中，增強CT 圖像可顯示LPPrS 呈高密度的點狀和條狀血管影。部分血管邊緣模糊可能是血管直徑較細導致血管邊緣與鄰近脂肪的對比較小有關。因此，經(jīng)LPPrS 行后腹腔鏡手術時，應對患者行增強影像學檢查以明確LPPrS 血管分布情況，從而為手術方案的制定提供影像學參考。

Raptopoulos 等[15]研究顯示，PPrS 的脂肪間存在纖維分隔，但正常人的纖維分隔菲薄，CT 對其難以顯示。AP 時，PPrS 的纖維分隔可作為連接腎后筋膜與PPrS 的解剖通道，使腎周間隙、腎旁前間隙或腎筋膜間平面內(nèi)的炎性病變進入PPrS，并導致其內(nèi)的纖維分隔增粗[13,14]。本研究的標本解剖學研究結果顯示，PPrS 存在纖維分隔，且與腎后筋膜間平面相通連。這從解剖學上揭示了LPPrS 內(nèi)的纖維分隔與腎后筋膜的關系，提示左側腎周間隙的病變累及腎后筋膜或/和橋隔時，可通過LPPrS 的纖維分隔累及LPPrS，這有助于對AP 累及LPPrS 的CT 診斷和病變擴散的判斷。本組資料中，CT 圖像上的正常成人LPPrS 的纖維分隔顯示欠清。這一結果提示，當LPPrS 的纖維分隔明顯顯示或增粗時，要注意觀察LPPrS 及其鄰近結構或器官有無病變。

綜上所述，LPPrS 具有自身的解剖學特點和CT表現(xiàn)。深入了解LPPrS 的CT 解剖學特點對LPPrS 及其鄰近結構或器官病變的臨床診療具有重要意義。