張松強(qiáng)，周廣良，鄧偉，張向南，居發(fā)新，李雷鞠文，周正虎，李關(guān)興，巨積輝，侯瑞興*

1.蘇州大學(xué)附屬瑞華醫(yī)院骨科，江蘇 蘇州 215104；2.寶應(yīng)縣人民醫(yī)院骨科，江蘇 揚(yáng)州 225800

青壯年股骨頸骨折多為高能量暴力損傷所致，常使供應(yīng)股骨頭血液的支持帶血管出現(xiàn)破裂、撕脫及卡壓，對股骨頭的血供造成極大破壞[1]。因此青壯年股骨頸骨折術(shù)后出現(xiàn)骨不連和股骨頭壞死的幾率較高，再手術(shù)率達(dá)到18%[2～6]。有學(xué)者對股骨頭的血供進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)股骨頭的多來源血管在股骨頭內(nèi)相互連通呈現(xiàn)一體化結(jié)構(gòu)[7]，并據(jù)此對1 例所有支持帶動脈中斷的股骨頸骨折患者通過內(nèi)固定加吻合斷裂的上后支持帶動脈進(jìn)行治療，術(shù)后3 個月隨訪發(fā)現(xiàn)上后支持帶動脈至股骨頭的血供恢復(fù)良好且骨折愈合[8]?；仔秃徒?jīng)頸型股骨頸骨折斷裂的支持帶動脈大多能直接在股骨頭外的股骨頸表面進(jìn)行吻合。但對于頭下型骨折，給予股骨頭血供的支持帶動脈往往從股骨頭頸交界平面斷裂，導(dǎo)致股骨頭側(cè)沒有可供吻合的支持帶動脈。為此，筆者設(shè)計本實驗探索在動物模型股骨頭內(nèi)吻合斷裂的支持帶動脈的可行性。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 標(biāo)本 40 例健康的新鮮成年家豬髖關(guān)節(jié)標(biāo)本，其中左髖20 例，右髖20 例，豬齡8～12 個月，平均9.5個月。本研究經(jīng)蘇州大學(xué)附屬瑞華醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.1.2 材料與儀器 亞納米級硫酸鋇（上海市贏盟新材料有限公司）、明膠（北京索萊寶科技有限公司）、光學(xué)顯微鏡（AC 220 V/50 Hz，鎮(zhèn)江市卓創(chuàng)醫(yī)療科技公司）、其它常規(guī)顯微器材等。

1.2 方法

1.2.1 灌注材料配置 在80 ℃水浴下將明膠融化制成5%明膠溶液，待水溫降至室溫（25 ℃），加入硫酸鋇制成30%硫酸鋇混懸液備用[9]。

1.2.2 股骨頭灌注觀察各支持帶動脈入頭走形 選取20 例家豬髖關(guān)節(jié)標(biāo)本，其中左髖10 例，右髖10 例，解剖出髖關(guān)節(jié)囊外動脈環(huán)，將頭皮留置針插入囊外動脈環(huán)固定，通過該留置針向股骨頭持續(xù)灌注硫酸鋇懸液3 min。灌注完成后剔除股骨頭周圍所有軟組織（注意保留血管）并撬除支持帶動脈入頭處的骨質(zhì)。觀察各支持帶動脈在入股骨頭處的分布和入頭后的走行特點(diǎn)。

1.2.3 頭下型股骨頸骨折模型頭內(nèi)吻合支持帶動脈并驗證 其余20 例標(biāo)本（左髖10 例，右髖10 例），在股骨頭頸交界平面鋸斷股骨頸，使頭頸完全分離，制成各支持帶動脈在頭頸交界平面完全斷裂的頭下型骨折模型。然后對頭下型骨折模型進(jìn)行解剖復(fù)位內(nèi)固定。根據(jù)灌注的20 例標(biāo)本支持帶動脈的分布規(guī)律，找到本組骨折模型中最粗的斷裂支持帶動脈的遠(yuǎn)近端，并在其股骨頭表面鑿開一個底邊（位于骨折線）約為0.6 cm，兩等邊約為0.8 cm 的等腰三角形骨槽。在骨槽內(nèi)游離出長約0.8 cm 的頭內(nèi)支持帶動脈，測量血管直徑后與近端血管斷端進(jìn)行端端吻合。頭內(nèi)血管吻合完成后，用4 號金屬注射針頭插入吻合口的近端，對吻合后的支持帶動脈持續(xù)灌注硫酸鋇懸液3 min，觀察硫酸鋇懸液通過吻合口的通暢情況及股骨頭其他部位的動脈是否有硫酸鋇懸液充盈。

2 結(jié)果

2.1 豬支持帶動脈的分布及入股骨頭后的走行特點(diǎn)20 例灌注的標(biāo)本可觀察到有前、上后和下后3 組支持帶動脈向股骨頭供血（圖1）。每組血管有若干分支經(jīng)股骨頭頸交界平面的滋養(yǎng)孔入股骨頭。撬除各支持帶動脈入股骨頭處的骨質(zhì)，可觀察到支持帶動脈入頭后的起始部分均沿骨皮質(zhì)下走行（圖2）。

圖1 豬離體股骨頭支持帶動脈 A：前組支持帶動脈B：上后組支持帶動脈C：下后組支持帶動脈Fig.1 The retinacular artery of isolated pig femoral headA: anterior retinacular artery; B: posterosuperior retinacular artery; C: posteroinferior retinacular artery

圖2 光學(xué)顯微鏡下觀察灌注的下后支持帶動脈A：下后支持帶內(nèi)的動脈B：下后支持帶動脈入股骨頭的位置C：下后支持帶動脈在股骨頭內(nèi)的起始走行Fig.2 The posteroinferior retinacular artery after perfusion was observed under optical microscopeA: artery in the posteroinferior retinacular; B: the position of posteroinferior retinacular artery into femoral; C: the initial course of posteroinferior retinacular artery in femoral head

2.2 股骨頭內(nèi)能順利吻合斷裂支持帶動脈

20 例骨折模型的標(biāo)本中，股骨頭內(nèi)最粗的支持帶動脈多為上后支持帶動脈和下后支持帶動脈，其平均直徑約為0.6 mm（表1），在等腰三角形骨槽內(nèi)均能順利完成吻合。通過向頭內(nèi)吻合的血管持續(xù)灌注硫酸鋇懸液，可觀察到硫酸鋇懸液均能順利通過吻合口且無滲漏（圖3）。持續(xù)灌注3 min 后股骨頭內(nèi)其他部位的動脈均可觀察到硫酸鋇懸液的充盈。

表1 股骨頭內(nèi)最粗支持帶動脈觀測結(jié)果（）Tab.1 Observation results of retinacular artery with the largest diameter in head（Mean±SD)

表1 股骨頭內(nèi)最粗支持帶動脈觀測結(jié)果（）Tab.1 Observation results of retinacular artery with the largest diameter in head（Mean±SD)

圖3 光學(xué)顯微鏡下股骨頭內(nèi)下后支持帶動脈吻合與通暢性檢測A：測量股骨頭內(nèi)下后支持帶動脈直徑B：股骨頭內(nèi)下后支持帶動脈吻合C：硫酸鋇懸液順利通過吻合口且無滲漏Fig.3 The anastomoses and patency test of posteroinferior retinacular artery in the femoral head under optical microscopeA: the diameter of posteroinferior retinacular artery in the femoral head was measured; B: the anastomoses of posteroinferior retinacular artery in the femoral head; C: the injected barium sulfate suspension passed through the anastomotic port smoothly without leakage

3 討論

3.1 吻合股骨頭內(nèi)血管重建血供的探索

本實驗通過對20 例豬的股骨頭灌注硫酸鋇懸液，顯微鏡下清晰地觀察到分布在股骨頸表面的各支持帶動脈，發(fā)現(xiàn)供給豬股骨頭血液的各支持帶動脈的分布規(guī)律與既往文獻(xiàn)中人的支持帶動脈較為類似，也分為前方、上后方以及下后方3 組[10]。鑿開各支持帶動脈入股骨頭處的骨質(zhì)，發(fā)現(xiàn)各支持帶動脈進(jìn)入股骨頭后并不是直接朝向股骨頭中心走行，其起始部分均沿皮質(zhì)下走行。在股骨頭內(nèi)吻合斷裂支持帶動脈時只需剔除血管周圍的骨質(zhì)，游離出一定長度的血管后即可與股骨頸側(cè)的血管斷端進(jìn)行吻合。通過對20 例頭下型股骨頸骨折模型的股骨頭內(nèi)支持帶動脈直徑進(jìn)行測量，最粗的支持帶動脈多為上后支持帶動脈和下后支持帶動脈，其平均約為0.6 mm，可以在顯微鏡下順利完成吻合。在完成20 例斷裂支持帶動脈的頭內(nèi)吻合后，用硫酸鋇懸液從吻合口的近端進(jìn)行灌注，所有的吻合口通暢而且沒有滲漏，說明在股骨頭內(nèi)吻合血管是可行的。由于各支持帶動脈進(jìn)入股骨頭后與其他來源的動脈分支在骺板上方形成相對致密的動脈血管網(wǎng)，該動脈網(wǎng)同樣也發(fā)出血管分支，各分支分布均勻且相互之間存在豐富的吻合[10,11]。通過向吻合的支持帶動脈持續(xù)供血，血液可通過頭內(nèi)豐富的血管網(wǎng)到達(dá)股骨頭的各個部分。本次實驗通過對吻合的支持帶動脈持續(xù)灌注硫酸鋇懸液，股骨頭其他部分的小動脈均有硫酸鋇懸液的充盈，使得頭內(nèi)吻合斷裂支持帶動脈重建股骨頭血供的想法得到驗證。

3.2 吻合股骨頭內(nèi)血管的注意事項

隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，血管吻合技術(shù)已十分成熟，在創(chuàng)傷與整形領(lǐng)域運(yùn)用廣泛。精細(xì)熟練的顯微縫合技術(shù)是血管吻合成功的關(guān)鍵。在股骨頭內(nèi)吻合支持帶動脈時需要注意以下幾點(diǎn)：（1）對股骨頭進(jìn)行開槽時，盡量選擇底邊在骨折線的三角形骨槽以減少對股骨頭骨質(zhì)的破壞。（2）開槽過程中骨刀的力度不能過大，謹(jǐn)防對走行在松質(zhì)骨內(nèi)的血管造成損傷。（3）在骨槽內(nèi)游離支持帶動脈時，需用顯微刮匙仔細(xì)剔除支持帶動脈周圍的松質(zhì)骨以調(diào)整血管的長度和張力，保證與股骨頸側(cè)的血管斷端無張力吻合。（4）開槽后要徹底清除血管周圍的骨碎屑，以創(chuàng)造血管縫合和通血的最佳血管床。

3.3 臨床應(yīng)用展望

離體動物實驗可完成股骨頭所有支持帶動脈直徑的測量，選擇直徑較粗的血管進(jìn)行吻合以保證股骨頭最好的灌注。在臨床手術(shù)中不便測量每組支持帶動脈的直徑來確定吻合的最佳血管。但有學(xué)者通過核磁共振定量研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)保證上后支持帶動脈及下后支持帶動脈完整無損傷時，可維持股骨頭96%的血供。當(dāng)上后支持帶動脈損傷，只有下后支持帶動脈為股骨頭供血時，僅能維持股骨頭32%的血供[12]。因此股骨頭內(nèi)吻合支持帶動脈時，可優(yōu)先選擇上后支持帶動脈以保證股骨頭的血供得到最大程度的恢復(fù)。對于基底型和經(jīng)頸型股骨頸骨折患者，?？稍诠晒穷^外吻合斷裂支持帶動脈來重建股骨頭血供。然而對于頭下型股骨頸骨折，股骨頭側(cè)往往無足夠長度的游離支持帶動脈供吻合，而該型骨折發(fā)生后股骨頭的血供破壞較基底型和經(jīng)頸型骨折更為嚴(yán)重，術(shù)后股骨頭壞死的發(fā)生率更高，因此股骨頭血供的重建更為迫切[13]。此時通過股骨頭內(nèi)吻合斷裂支持帶動脈的方法將為該型骨折的血供重建提供新的思路。在治療頭下型股骨頸骨折時，可以在有效內(nèi)固定的基礎(chǔ)上通過鑿開骨質(zhì)在股骨頭內(nèi)對支持帶動脈進(jìn)行吻合，將解除該型骨折無血管吻合的窘迫。股骨頸骨折后股骨頭血供若能得到改善和恢復(fù)，股骨頭壞死的發(fā)生率將會大大降低，術(shù)后再手術(shù)率也會明顯減少[14]。但股骨頭位于組織深隙，此處部位較深，操作相對困難，不僅需要合適的體位以及較長的手術(shù)切口來暴露手術(shù)部位，還需要嫻熟的顯微縫合技術(shù)以及特殊的器械來完成手術(shù)操作。因此可能需要在完整的尸體標(biāo)本進(jìn)行多次操作，充分驗證其可行性后過渡到臨床應(yīng)用。