王天放，蔡麗，施海峰，殷渠東，吳永偉

無錫市第九人民醫(yī)院骨科，江蘇 無錫 214062

尺骨鷹嘴骨折占上肢骨折的10%，影響肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)完整性和穩(wěn)定性，骨折后容易移位，大多需要內(nèi)固定手術(shù)治療[1～3]。內(nèi)固定的目的是實現(xiàn)肘關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位和周圍結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定，以便患者進行早期康復(fù)鍛煉?？耸厢樹摻z張力帶和鋼板螺釘是治療尺骨鷹嘴骨折傳統(tǒng)內(nèi)固定方法。鋼板內(nèi)固定可靠，但較厚較寬，容易造成肱三頭肌腱尺骨鷹嘴附麗處持續(xù)壓迫，導(dǎo)致肱三頭肌張力增大，術(shù)后易產(chǎn)生疼痛和影響肘關(guān)節(jié)屈曲范圍[1]，因此更適合粉碎性尺骨鷹嘴骨折。克氏針鋼絲張力帶操作簡單，費用低，不必廣泛分離軟組織，損傷較小，允許患者術(shù)后早期康復(fù)活動，被認(rèn)為是簡單橫形尺骨鷹嘴骨折的經(jīng)典內(nèi)固定方法，但缺點是克氏針容易滑動移位和鋼絲容易斷裂，刺激軟組織，導(dǎo)致疼痛，皮膚破裂，甚至感染，所以內(nèi)固定取出率較高[4～7]，文獻(xiàn)報道克氏針鋼絲張力帶的上述并發(fā)癥致內(nèi)固定需要取除率30%～75%[1～7]。近來，采用螺釘固定簡單橫形尺骨鷹嘴骨折的報道逐漸增多，認(rèn)為螺釘固定簡便、同樣有效，但單純螺釘固定也有少數(shù)患者發(fā)生螺釘退出現(xiàn)象。2017 年1 月～2020 年2 月筆者采用縫線Nice 結(jié)張力帶結(jié)合拉力螺釘固定簡單橫形尺骨鷹嘴骨折，取得滿意療效。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①簡單橫形尺骨鷹嘴骨折，采用縫線Nice 結(jié)張力帶結(jié)合拉力螺釘固定治療者；②隨訪時間＞1 年、隨訪資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①Mayo I、IIB 和IIIB 型鷹嘴骨折；②病理性骨折。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（批件號），患者均知情同意。

本組共納入23 例。男性14 例，女性9 例；年齡18～76 歲，平均為42.1 歲。摔傷11 例，車禍傷6 例，高處墜落傷3 例，撞傷3 例。閉合性骨折19 例子，開放性骨折4 例。合并其他部位骨折4 例。Mayo IIA 型尺骨鷹嘴骨折14 例，Mayo IIIA 型尺骨鷹嘴骨折3 例，肱骨髁間粉碎骨折行電鋸尺骨鷹嘴截骨入路手術(shù)6 例。術(shù)前肘關(guān)節(jié)屈伸范圍為20～90 °，平均（39.8±13.2）°，旋前30～80 °，平均（53.4±12.5）°，旋后35～80 °，平均（49.9±12.6）°。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù) 臂叢麻醉后，病人斜仰臥或側(cè)臥于手術(shù)臺，患肢驅(qū)血后上臂扎止血帶，肘關(guān)節(jié)置屈曲位，行肘關(guān)節(jié)后方切口，逐層切開顯露尺骨鷹嘴骨折端。清理積血，沖洗干凈，骨折復(fù)位后先以兩根克氏針朝向前方皮質(zhì)臨時固定。經(jīng)C 型臂X 線機透視證實骨折復(fù)位良好后，方法1：在尺骨鷹嘴的中央向尺骨中心軸方向用直徑4.5 mm 鉆頭鉆孔，然后用直徑4.5～6.5 mm 絲攻在套筒保護下攻絲，選擇1 枚合適直徑拉力螺釘植入尺骨近段髓腔內(nèi)固定，拉力螺釘在骨折遠(yuǎn)端的有效固定區(qū)域至少2 cm，使斷端適當(dāng)加壓。本組有10 例患者采用1 枚拉力螺釘髓內(nèi)固定，螺釘直徑6.0～7.3 mm，長度65～90 mm。方法2：在尺骨鷹嘴中央偏兩側(cè)位置用直徑2.5 mm 鉆頭鉆孔向尺骨近端皮質(zhì)骨內(nèi)鉆孔，然后用直徑3.5～4.0 mm 絲攻在套筒保護下攻絲，選擇2 枚拉力螺釘植入尺骨近段皮質(zhì)骨固定，使斷端適當(dāng)加壓。本組有13 例患者采用2 枚加壓螺釘固定，螺釘直徑3.5 或4.0 mm，長度45～65 mm。然后，使用2 mm 克氏針在距離骨折以遠(yuǎn)3 cm 處的尺骨后側(cè)皮質(zhì)骨上橫向鉆孔，取愛惜邦2 號縫線雙股穿過骨折以遠(yuǎn)的鉆孔，在尺骨近段的后方8 字交叉并經(jīng)過骨折塊后方，再繞過加壓螺釘?shù)那胺剑诠钦鄣倪h(yuǎn)端利用Nice 結(jié)盡量收緊縫線。拔出克氏針，被動屈伸肘關(guān)節(jié)觀察固定是否牢靠，最后C 形臂X 線機透視確定螺釘位置良好，骨折復(fù)位滿意。若合并肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷致肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)，需同時修復(fù)。本組有3 例Mayo IIIA 型患者輔行肘關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷修復(fù)。肱骨髁間粉碎骨折行尺骨鷹嘴截骨入路者，先予髁間粉碎骨折復(fù)位內(nèi)固定，最后采用本方法行尺骨鷹嘴骨折內(nèi)固定。放置負(fù)壓或皮片引流管，逐層縫合關(guān)閉切口。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后患肢局部彈力繃帶包扎，吊帶2 周。術(shù)后第2 d 開始主動和被動進行肘關(guān)節(jié)屈伸功能康復(fù)活動，逐漸加大活動范圍。術(shù)后每月復(fù)查X 線片，骨折愈合后每3 個月復(fù)查1 次直到術(shù)后1 年。6 周后逐漸非負(fù)重，X 線骨折愈合后完全負(fù)重。

1.2.3 療效評價指標(biāo) 記錄骨折愈合、上肢功能恢復(fù)和并發(fā)癥等情況。術(shù)后1 年，按Mayo 肘關(guān)節(jié)評分（MEPS）進行客觀功能評定[8]，并測量術(shù)前術(shù)后肘關(guān)節(jié)活動范圍。骨折愈合定義為X 線片或CT 檢測顯示至少3個面有連續(xù)性骨痂通過骨折線形成骨皮質(zhì)連接。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 16 統(tǒng)計學(xué)軟件的配對資料t檢驗，比較術(shù)前、術(shù)后隨訪患肢關(guān)節(jié)活動范圍。

2 結(jié)果

切口均Ⅰ期愈合，無感染和神經(jīng)損傷。所有患者隨訪，隨訪時間12～28 個月，平均（17.5±2.7）個月。所有骨折愈合，愈合時間為2～4 個月，平均（2.3±0.5）個月，無螺釘斷裂和螺釘退出刺激產(chǎn)生疼痛等不適癥狀。術(shù)后3 個月和1 年，肘關(guān)節(jié)屈伸范圍恢復(fù)至（103.5±22.0）°和（127.1±34.0）°，旋前恢 復(fù)至（72.2±7.0）°和（80.8±7.5）°，旋后恢復(fù)至（70.9±6.7）°和（78.2±8.0）°，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（分別為t=8.256，11.688；t=8.015，9.358；t=6.366，7.699，均P＜0.01）；末次隨訪，MEPS 評分50～100 分，平均（90.7±8.3）分，優(yōu)15 例、良6 例、可2 例（優(yōu)良率為91.3%）。功能恢復(fù)為可者2 例為肱骨髁間粉碎骨折行尺骨鷹嘴截骨手術(shù)者，伴有肘關(guān)節(jié)粘連、活動受限。末次隨訪，共6 例患者行內(nèi)固定取出（內(nèi)固定取出率為26.09%），但只有1 例由于患者較瘦，在肘關(guān)節(jié)屈曲位置時尺骨鷹嘴螺釘頭部皮下可觸及，肘后稍有不適而無明顯疼痛，為內(nèi)固定需要取除者（內(nèi)固定需要取出率為4.35%），另2 例是肱骨髁間粉碎骨折術(shù)后發(fā)生肘關(guān)節(jié)粘連，需要行肘關(guān)節(jié)松解，同時行肱骨髁間骨折內(nèi)固定和尺骨鷹嘴螺釘取出，其余3 例患者并無明顯內(nèi)植物不適、但患者因心理因素要求內(nèi)固定取出。典型病例見圖1。

圖1 典型病例 患者，男，48 歲，右Mayo IIA 型尺骨鷹嘴骨折，行縫線Nice 結(jié)張力帶結(jié)合拉力螺釘治療a：術(shù)前X 線片示Mayo IIA 型尺骨鷹嘴骨折伴分離b：術(shù)中外觀c：術(shù)后2 個月X 線片示骨折臨床愈合d：術(shù)后12 個月功能外觀Fig.1 Typical case,a 48-year old male with right Mayo IIA olecranon fracture treated with suture Nice knot tension band combined with lag screwa: preoperative X-ray film showed Mayo type IIA olecranon fracture and separation; b: intraoperative appearance; c: postoperative X-ray film showed clinical healing at 2 months postoperatively; d: functional appearance at postoperative 12 months

3 討論

Romero 等[1]對55 例尺骨鷹嘴骨折患者采用克氏針鋼絲張力帶技術(shù)行切開復(fù)位內(nèi)固定治療，隨訪至骨折愈合，并發(fā)癥發(fā)生率為71.7%，其中與內(nèi)固定相關(guān)、需要取出發(fā)生率為61.3%。Duckworth 等[5]進行前瞻性隨機對照研究，比較克氏針鋼絲張力帶與鋼板的效果，兩組在術(shù)后1 年的DASH 評分、肘關(guān)節(jié)活動范圍和MEPS 評分均無差異（P＞0.05），但克氏針鋼絲張力帶的并發(fā)癥高于鋼板組（63%vs38%，P=0.042），主要原因就是金屬植入物導(dǎo)致不適，需要取出內(nèi)固定，兩組的有癥狀的內(nèi)固定取出率分別為50.0%和22%，差異顯著（P=0.021）。另外，克氏針鋼絲張力帶組有4例發(fā)生感染，其中3 例需要翻修手術(shù)，鋼板組無感染，兩組差異顯著（P=0.114）。Koziarz 等[2]文獻(xiàn)綜述顯示，克氏針鋼絲張力帶和螺釘固定均是治療簡單橫形尺骨鷹嘴骨折的有效方法，但克氏針鋼絲張力帶的并發(fā)癥發(fā)生率較高，而螺釘固定的并發(fā)癥發(fā)生率和內(nèi)固定需要取出率較低。因此，對于簡單橫形尺骨鷹嘴骨折，盡管鋼板、螺釘和克氏針鋼絲張力帶也是有效固定方法，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)相似，但螺釘固定較簡便、并發(fā)癥更少，所以對于簡單橫形尺骨鷹嘴骨折，拉力螺釘固定正成為替代經(jīng)典克氏針鋼絲張力帶和鋼板的新趨勢[2,3,9,10]。

筆者經(jīng)驗，單純螺釘固定簡單橫形尺骨鷹嘴骨折，部分患者術(shù)后早期康復(fù)活動過多，由于肱三頭肌腱牽拉，仍有可能發(fā)生螺釘退出，導(dǎo)致骨折端分離影響骨折愈合，甚至發(fā)生骨不連，以及產(chǎn)生肘后皮下刺激和疼痛等不適。若螺釘結(jié)合縫線固定，則基本可以避免單獨螺釘固定有螺釘退出和骨不連的風(fēng)險?？p線Nice 結(jié)已被用于多個骨折分離的固定，證實是一種有效內(nèi)固定方法[11,12]。有學(xué)者[13]報道尺骨鷹嘴骨折固定采用帶錨釘?shù)目p線或僅用縫線作張力帶縫合治療尺骨鷹嘴骨折，也可獲得良好臨床效果。編織縫線在體外和體內(nèi)生物力學(xué)測試已經(jīng)證明與鋼絲的抗拉強度和疲勞性能相當(dāng)[14]，又避免了發(fā)生鋼絲斷裂產(chǎn)生刺激和不適癥狀，減少了因有癥狀需要手術(shù)取出內(nèi)固定的可能性[15]。但單純縫線張力帶固定不能完全避免發(fā)生內(nèi)固定材料斷裂、骨折端分離和骨不連發(fā)生，若與螺釘固定結(jié)合，就能夠獲得更加可靠穩(wěn)定性，而且可以極大降低內(nèi)固定需要去除率。本組縫線Nice結(jié)張力帶結(jié)合拉力螺釘治療簡單橫型尺骨鷹嘴骨折，并發(fā)癥發(fā)生率為0，內(nèi)固定取出率為4.35%，而且該例患者癥狀很輕，并發(fā)癥和有癥狀的內(nèi)固定取出率顯著少于傳統(tǒng)方法，而骨折愈合較快、愈合率高，患肢功能恢復(fù)較快、優(yōu)良率很高。

手術(shù)技巧：雖然使用墊圈可以更好產(chǎn)生加壓固定效果，但使用墊圈后，螺釘尾部露出在軟組織表面，肘關(guān)節(jié)長期的活動，容易松動退出產(chǎn)生肘后不適癥狀。因此，不建議螺釘尾部使用墊圈加壓固定。使用1 枚直徑6.5～7.3 mm 的拉力螺釘屬于髓腔內(nèi)固定，必須有足夠長度，到達(dá)髓腔的峽部更佳。筆者認(rèn)為，1 枚拉力螺釘?shù)穆菁y在髓腔內(nèi)有3 cm 的有效接觸距離即可產(chǎn)生較好固定效果，但抗旋效果不如2 枚螺釘，且螺釘較粗，容易打碎鷹嘴骨折塊，所以僅適合較大骨折塊者。由于尺骨近端較寬大，也可以使用兩枚直徑3.5～4.0 mm 螺釘固定于尺骨的皮質(zhì)骨內(nèi)，抗旋力更佳。可根據(jù)具體情況選擇。

綜上述，縫線Nice 結(jié)張力帶結(jié)合拉力螺釘固定治療簡單橫形尺骨鷹嘴骨折，具有方法簡便、肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較快、優(yōu)良率高、并發(fā)癥少、內(nèi)固定取出率低等優(yōu)點。