徐 莉 ，趙錦涵 ，金于雄 ，付會(huì)佐 ，元 靜 ，王 新 ，楊建中

（1）昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院精神科，云南 昆明 650101；2）昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院病理科，云南 昆明 650118）

非自殺性自傷（non-suicidal self-injury，NSSI）是指沒(méi)有自殺目的，而故意、自我造成身體組織破壞，包括切割、灼燒、咬傷和抓撓皮膚等，且不被社會(huì)和文化所認(rèn)可的行為[1]。隨著社會(huì)的發(fā)展變遷，自傷和自殺已成為兒童青少年的主要公共健康問(wèn)題[2-3]，雖然流行病學(xué)在國(guó)際上存在差異，但基于社區(qū)的研究結(jié)果表明[3]，約10%的青少年報(bào)告有自傷行為。在臨床樣本中[4]，比例甚至更高，因精神疾病住院的青少年中，切割行為的流行率為61.2%。

正常情況下，人們?cè)谄つw受傷的過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生疼痛感，疼痛是身體中的一種防御機(jī)制，作為自我保護(hù)的措施而被回避。既往有研究表明[5-6]，自傷的人有較高的疼痛閾值和疼痛耐受性。與非抑郁癥組對(duì)比[7]，抑郁癥受試者的疼痛感知閾值更高，但均只是屬于定性研究，而非定量研究。因此，本研究首先應(yīng)用定量感覺(jué)測(cè)試[8]的方法來(lái)檢測(cè)研究對(duì)象的皮膚壓痛閾值，從而驗(yàn)證假設(shè)：伴有NSSI 行為的青少年抑郁癥患者皮膚壓痛閾值較高，不伴有NSSI 行為的青少年抑郁癥患者皮膚壓痛閾值次之。其次，從皮膚壓痛閾值及心理韌性、抑郁焦慮、生活事件幾方面來(lái)進(jìn)一步探索導(dǎo)致青少年抑郁癥患者出現(xiàn)NSSI 行為的危險(xiǎn)因素及預(yù)測(cè)指標(biāo)，從而更有效地預(yù)防和早期干預(yù)該人群的自傷自殺行為，促進(jìn)青少年人群的身心健康。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

經(jīng)昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)（編號(hào)：審-PJ-2021-14）后，患者采用順序入組方式，選取2021 年3 月至2021 年9 月于昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院門診就診的首次發(fā)病的青少年抑郁癥患者。并將130 例完整的提交心理評(píng)估資料及完成痛覺(jué)閾值測(cè)試的青少年抑郁癥患者按照是否伴有NSSI 行為分為伴NSSI 行為組（80 例）和不伴NSSI 行為組（50 例）。

入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化訪談診斷為自然發(fā)生（即非器質(zhì)性疾病誘發(fā)）的抑郁癥，且符合精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第 5 版（DSM-5）中抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及關(guān)于NSSI 的建議的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；（2）均為首次發(fā)病，未接受過(guò)任何形式的抗抑郁治療；（3）所有受試者在進(jìn)行皮膚壓痛閾值測(cè)試前72 h內(nèi)均未服用藥物（特別是鎮(zhèn)痛藥）；（4）年齡在12～17 歲；（5）右利手；（6）患者及家屬對(duì)研究?jī)?nèi)容知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重軀體疾病、腦器質(zhì)性疾病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

1.2 研究方法

研究對(duì)象經(jīng)精神科主治醫(yī)師及以上醫(yī)生確診，隨即由經(jīng)過(guò)專門培訓(xùn)的2 名精神科住院醫(yī)師，向其充分解釋所要參與研究的目的和意義，并按照標(biāo)準(zhǔn)化程序進(jìn)行皮膚壓痛閾值測(cè)試和量表測(cè)評(píng)。

本研究采用自制的調(diào)查問(wèn)卷收集與受訪者人口特征和社會(huì)特征相關(guān)的問(wèn)題，采用4 個(gè)設(shè)計(jì)成熟且被廣泛接受的量表分別測(cè)量抑郁及焦慮癥狀、心理韌性、青少年生活事件。采用IITC 電子Von Frey 測(cè)痛儀器進(jìn)行皮膚壓痛閾值的測(cè)試。

采用中文版兒童抑郁量表[10]（children’ s depression inventory，CDI）對(duì)研究對(duì)象的抑郁癥狀進(jìn)行測(cè)量，它適用于7～17 歲的兒童和青少年。本研究將此量表應(yīng)用于臨床樣本[11-13]，主要是用于評(píng)估精神科醫(yī)師根據(jù)DSM-5 抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)確診的青少年抑郁癥患者的抑郁癥狀，及選用此量表第九個(gè)條目（我沒(méi)有自殺想法，我想過(guò)自殺但我不會(huì)去做，我可能會(huì)自殺）可以便捷的評(píng)估研究對(duì)象的自殺意念及企圖。兒童焦慮和相關(guān)障礙篩查量表[14]用于篩查兒童焦慮障礙，適用于8～18 歲兒童青少年自評(píng)焦慮障礙。選擇中國(guó)青少年心理韌性量表[15]來(lái)測(cè)量抑郁癥患者的心理韌性。用青少年生活事件量表[16]，來(lái)評(píng)定最近12個(gè)月的負(fù)性生活事件。

前臂疼痛誘導(dǎo)及壓痛閾值的測(cè)試[8]：實(shí)驗(yàn)對(duì)象的右手持電子測(cè)痛儀的剛性測(cè)試頭（Rigid Tips），將測(cè)試頭對(duì)準(zhǔn)左手前臂內(nèi)側(cè)中段皮膚區(qū)域（避開(kāi)血管），在相應(yīng)的測(cè)試部位垂直向下施加壓力，以均勻增加（約100 g/s 的速度）的力量作用于上述區(qū)域，參與者被要求在首次痛苦地感受到壓痛時(shí)報(bào)告“疼痛”并停止刺激，儀器自動(dòng)顯示并儲(chǔ)存研究對(duì)象報(bào)告“疼痛”當(dāng)時(shí)的結(jié)果。間隔1min 后重復(fù)上述的測(cè)試過(guò)程（每次測(cè)試均避開(kāi)上一次測(cè)試的部位，以免造成組織損傷），總共測(cè)試3 次，然后取3 次測(cè)試的平均值為該實(shí)驗(yàn)對(duì)象的皮膚壓痛閾值（pressure pain threshold，PPT）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，2 組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，2 組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。將組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入多因素二元Logistic回歸方程，計(jì)算各因素的比值比（OR）及95%可信區(qū)間（95%CI）。根據(jù)受試者工作曲線（ROC）分析確定最佳截?cái)嘀?，并得出相?yīng)的曲線下面積（AUC）、敏感度、特異度。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組青少年抑郁癥患者的一般人口學(xué)資料比較

不伴NSSI 行為組50 例，男18 例，女32 例，平均年齡（15.30±1.568）歲；伴NSSI 行為組80 例，男20 例，女60 例，平均年齡（15.14±1.636）歲。兩組資料比較中，性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均以女性為主。不伴NSSI 行為組年齡大于伴NSSI 行為組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不伴NSSI 行為組休學(xué)、有留守經(jīng)歷及受過(guò)校園欺凌的患者比例高于伴NSSI 行為組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。NSSI 行為組焦慮患者比例、每周使用手機(jī)時(shí)長(zhǎng)均高于不伴NSSI 行為組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。父母婚姻狀況、是否有二胎政策開(kāi)放以來(lái)出生的弟妹在2 組間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 2 組抑郁癥患者的一般資料比較 [n（%）/M（P25，P75）]/（）Tab.1 Comparison of general data between two groups of patients with depression [n（%）/M（P25，P75）]/（）

表1 2 組抑郁癥患者的一般資料比較 [n（%）/M（P25，P75）]/（）Tab.1 Comparison of general data between two groups of patients with depression [n（%）/M（P25，P75）]/（）

注：▲ 表示使用Fisher精確檢驗(yàn)。

2.2 2 組青少年抑郁癥患者各量表評(píng)分及皮膚壓痛閾值比較

2 組患者比較顯示，不伴NSSI 行為組青少年心理韌性量表總分及子量表中目標(biāo)專注項(xiàng)得分和情緒控制項(xiàng)得分均高于伴NSSI 行為組（P均＜0.05）。伴NSSI 行為組兒童抑郁量表評(píng)分（CDI）、皮膚壓痛閾值均高于不伴NSSI 行為組（P均＜0.05）。CDI 第9 項(xiàng)在2 組間的分布結(jié)果有顯著差異（表2）。

表2 2 組患者各量表評(píng)分及皮膚壓痛閾值比較 [n（%）/（）/M（P25，P75）]Tab.2 Comparison of each scale score and skin pressure pain threshold between the two groups [n（%）/（）/M（P25，P75）]

表2 2 組患者各量表評(píng)分及皮膚壓痛閾值比較 [n（%）/（）/M（P25，P75）]Tab.2 Comparison of each scale score and skin pressure pain threshold between the two groups [n（%）/（）/M（P25，P75）]

*P＜0.05。

2.3 Logistic 回歸分析青少年抑郁癥患者NSSI行為的影響因素

以患者出現(xiàn)NSSI 行為作為因變量（是=1、否=0），將單因素分析有差異的變量（皮膚壓痛閾值、目標(biāo)專注、情緒控制、CDI 總分）納入多因素logistic 回歸模型，結(jié)果顯示皮膚壓痛閾值（OR=1.003，95%CI：1.002～1.004，P＜0.001）、CDI 總 分（OR=1.079，95%CI：1.018～1.142，P=0.01）是青少年抑郁癥患者出現(xiàn)NSSI 行為的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表3）。

表3 Logistic 回歸分析抑郁癥患者NSSI 行為的影響因素Tab.3 Logistic regression analysis of influencing factors of NSSI behavior in patients with depression

2.4 抑郁伴NSSI 行為的ROC 曲線分析

用ROC 曲線法對(duì)上述模型進(jìn)行診斷價(jià)值分析，結(jié)果顯示，皮膚壓痛閾值判別青少年抑郁癥患者出現(xiàn)NSSI 行為的AUC 為0.724，臨界值為842.7 g，敏感度和特異度分別為100% 和48%；CDI 總分判別青少年抑郁癥患者出現(xiàn)NSSI 行為的AUC 為0.618，臨界值為24，敏感度為81.25%，特異度為40%；2 者聯(lián)合檢測(cè)的AUC 為0.767，敏感度和特異性分別為95%和54%（表4 和圖1）。

圖1 抑郁伴NSSI 行為的ROC 曲線Fig.1 ROC curve of depression with NSSI behavior

表4 抑郁伴NSSI 行為的ROC 曲線分析Tab.4 ROC curve analysis of depression with NSSI behavior

3 討論

導(dǎo)致NSSI 行為的原因是復(fù)雜和多因素的，既往的研究[3，17-24]表明，性別差異、童年留守經(jīng)歷、遭遇校園霸凌事件、遭遇負(fù)性的生活事件、父母婚姻狀況不佳、家庭功能不良、合并有焦慮癥、沉迷網(wǎng)絡(luò)等因素均與青少年自傷頻度較高呈正相關(guān)。本研究中，兩組研究對(duì)象的性別、年齡、受教育情況、童年留守經(jīng)歷、是否受過(guò)校園欺凌、負(fù)性生活事件、父母婚姻狀況、同胞弟妹情況、是否合并焦慮、網(wǎng)絡(luò)使用時(shí)長(zhǎng)均無(wú)顯著性差異，因此，本研究可以著重探討心理韌性、抑郁、皮膚壓痛閾值對(duì)NSSI 行為的影響。

本研究發(fā)現(xiàn)，同為抑郁癥患者，心理韌性越好，越不容易出現(xiàn)NSSI 行為，抑郁程度越重、皮膚壓痛閾值越高，越容易出現(xiàn)NSSI 行為。這與既往的在中國(guó)文化背景下的研究報(bào)道[20，25]是相似的，心理韌性與NSSI 呈負(fù)相關(guān)，抑郁與NSSI 呈正相關(guān)，心理韌性在抑郁與NSSI 關(guān)聯(lián)中是顯著的中介和調(diào)節(jié)因子。因此，在公共衛(wèi)生和臨床工作中，加強(qiáng)抑郁癥患者的心理韌性可能是預(yù)防抑郁癥相關(guān)NSSI 的理想選擇，尤其是需要在目標(biāo)專注和情緒控制2 個(gè)維度上進(jìn)一步進(jìn)行相關(guān)干預(yù)。有研究強(qiáng)有力的表明[5，26]自傷增加了皮膚壓痛閾值和疼痛耐受力，本研究也同樣表明在抑郁癥樣本中伴有NSSI 行為的研究對(duì)象皮膚壓痛閾值高于不伴NSSI 行為組，遺憾的是，本研究沒(méi)有測(cè)量研究對(duì)象NSSI 行為發(fā)生的時(shí)長(zhǎng)，在一些研究中發(fā)現(xiàn)[27]自傷時(shí)間越長(zhǎng)，其皮膚壓痛閾值越高。Lud?scher 等[28]對(duì)自傷行為發(fā)生的時(shí)間位點(diǎn)進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)目前自傷的人皮膚壓痛閾值最高，其次是曾經(jīng)自傷的人和健康對(duì)照組。

本研究所使用的CDI 量表的第9 個(gè)條目（是否有自殺意念或自殺企圖）在兩組間的分布結(jié)果有顯著差異（P＜0.001），伴有NSSI 行為的抑郁癥患者，存在更高比例的自殺意念或自殺企圖。既往的研究表明[29]，在抑郁癥患者中，自傷與自殺企圖有很強(qiáng)的關(guān)系，自傷促進(jìn)了對(duì)自我施加暴力和適應(yīng)疼痛的習(xí)慣，這反過(guò)來(lái)增加了企圖自殺的能力，自傷的存在與增加自殺的欲望和能力是密切相關(guān)。

Logistic 回歸分析抑郁癥患者NSSI 行為的獨(dú)立危險(xiǎn)因素發(fā)現(xiàn)，CDI 總分、皮膚壓痛閾值是青少年抑郁癥患者出現(xiàn)NSSI 行為的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這與既往的研究結(jié)論[20，29]是一致的，抑郁程度越重，出現(xiàn)NSSI 行為的風(fēng)險(xiǎn)越大，自傷與自殺企圖有很強(qiáng)的關(guān)系。本研究表明，皮膚壓痛閾值越高，出現(xiàn)NSSI 行為的風(fēng)險(xiǎn)越大，既往的研究提示，自傷的人皮膚壓痛閾值會(huì)升高[26-27]，且自傷行為具有一定的調(diào)節(jié)情緒[30]、獲得短暫的心理緩解[31]、具有人際功能[6]的作用，從神經(jīng)生物學(xué)研究[32]的角度來(lái)看，青少年早期自傷的情緒和疼痛加工發(fā)生了改變，自傷促進(jìn)了對(duì)自我施加暴力和耐受疼痛的習(xí)慣[29]，自傷時(shí)間越長(zhǎng)，皮膚壓痛閾值越高[27]，這樣看來(lái)，其實(shí)自傷與皮膚壓痛閾值之間是一個(gè)相互循環(huán)影響的過(guò)程[5]，未來(lái)的前瞻性研究應(yīng)該確定皮膚壓痛閾值的改變是NSSI 行為的原因還是結(jié)果。

將皮膚壓痛閾值及CDI 總分聯(lián)合檢測(cè)后發(fā)現(xiàn)，與單純的以皮膚壓痛閾值作為為檢驗(yàn)變量時(shí)相比，AUC 并沒(méi)有顯著增加，僅增加了0.43，因此，在臨床工作中，可以側(cè)重于關(guān)注皮膚壓痛閾值的結(jié)果來(lái)判別出現(xiàn)NSSI 行為的可能性。

綜上所述，青少年抑郁癥患者出現(xiàn)NSSI 行為與心理韌性、抑郁程度、自殺意念及企圖、痛覺(jué)閾值相關(guān)，這些因素可以為針對(duì)青少年NSSI 行為的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防干預(yù)提供信息，以減少青少年抑郁癥患者自傷、自殺行為的發(fā)生。