曾月，杜悅

腎病綜合征是以腎病范圍內(nèi)的蛋白尿、低白蛋白血癥、水腫和高膽固醇血癥為特點的一組綜合征，是兒童常見的慢性腎臟疾病，原發(fā)性腎病綜合征發(fā)病率為（1～3）/100 000，約85%的患者接受糖皮質激素治療后蛋白尿完全緩解，為激素敏感型腎病綜合征，部分最初激素敏感的患者可能會出現(xiàn)激素依賴，頻繁復發(fā)，更有甚者會發(fā)展為終末期腎臟病［1-2］。原發(fā)性腎病綜合征治療周期長，易出現(xiàn)遷延、反復，影響患兒的心理及生理健康，治療以糖皮質激素和免疫抑制劑為主，治療產(chǎn)生的不良反應亦可影響患兒的生理、心理，進而影響患兒的生活質量。健康相關生活質量（Health-related Quality of Life，HRQOL）從個體生理、情感、社會及角色功能4個維度主觀評價疾病和治療對患者自身的影響，同時還為療效評估提供重要依據(jù)。目前國外已有研究顯示腎病綜合征患兒的生活質量量表得分明顯低于健康兒童［3-5］，而國內(nèi)相關研究較少，本文將重點了解原發(fā)性腎病綜合征患兒HRQOL 的水平并進行分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019 年10 月至2020 年12 月就診于中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院小兒腎臟風濕免疫科的2～18 歲原發(fā)性腎病綜合征患兒為研究對象。本研究已經(jīng)中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批（2021PS669K）。

1.2 診斷標準和納入標準 患兒診斷均參照原發(fā)性腎病綜合征診斷標準，頻繁復發(fā)指半年內(nèi)復發(fā)次數(shù)≥2 次或1 年內(nèi)復發(fā)次數(shù)≥3 次［6］。納入標準：（1）年齡2～18 歲，男女不限；（2）知情同意并自愿參與填寫PedsQL 4.0 核心通用量表；（3）所有臨床資料保持完整性；（4）無其他系統(tǒng)嚴重功能不全及合并精神疾病。

1.3 研究方法 由經(jīng)過培訓的負責人發(fā)放和回收調查問卷，自行設計一般情況調查表，主要內(nèi)容包括年齡、性別、病程、是否為頻繁復發(fā)、復發(fā)次數(shù)、是否應用免疫抑制劑（包括環(huán)磷酰胺、他克莫司等）、居住地（城市、農(nóng)村、城鄉(xiāng)接合部）等，以原發(fā)性腎病綜合征患兒為研究對象，采用PedsQL 4.0 核心通用量表進行橫斷面研究，了解原發(fā)性腎病綜合征患兒HRQOL 水平，未填寫條目超過各問卷條目的50%為無效問卷。

1.4 HRQOL 評估 采用PedsQL 4.0 核心通用量表來評估原發(fā)性腎病綜合征患兒的HRQOL，包括兒童自評量表及家長報告量表，共4 個維度、23 個條目。生理功能8 個條目反映生理方面，情感功能5 個條目、社交功能5 個條目和角色（學校）功能5 個條目反映的是心理方面情況。根據(jù)患兒年齡段及認知的不同，可分為5～7歲、8～12 歲、13～18 歲3 個年齡段量表；家長報告量表分為2～4 歲、5～7 歲、8～12 歲、13～18 歲。PedsQL 4.0核心通用量表的每個條目均是調查近1 個月內(nèi)某一件事情的發(fā)生頻率，每個條目的回答選項有0～4 個等級：0（100 分）表示“從來沒有”，1（75 分）表示“幾乎沒有”，2（50 分）表示“有時有”，3（25 分）表示“經(jīng)常有”，4（0 分）表示“一直有”。各維度分數(shù)為所含條目分數(shù)的總和除以所含條目數(shù)，總表分數(shù)為各條目分數(shù)的總和除以全量表條目數(shù)，分數(shù)越高表示生存質量越好。對于＜8 歲兒童無法自行配合完成問卷，由家長報告量表代替。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。非正態(tài)分布的計量資料用〔M（P25，P75）〕表示，多組間比較采用Kruskal Wails H 檢驗，兩組間比較采用Mann-Whitney 檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示；兒童自我報告和家長代理報告之間的一致性通過雙向混合效應模型（絕對一致性、單一測量）確定的組內(nèi)相關系數(shù)（ICC），0 表示不可信，1 表示完全可信。ICC ≤0.40，一致性較差；ICC＞0.75，很好的一致性。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 共發(fā)放183 份問卷，回收有效問卷174份，有效回收率95.1%。174例患兒中男119例，女55例；中位年齡6（4，11）歲；復發(fā)患兒100例（57.5%），中位復發(fā)次數(shù)3（1，5）次；頻繁復發(fā)54例，非頻繁復發(fā)46例；應用免疫抑制劑治療31例；常住地為城市86例，農(nóng)村63例，城鄉(xiāng)接合部25例。腎病綜合征患兒的一般情況及疾病特點見表1。

表1 腎病綜合征患兒的一般情況〔n（%）〕Table 1 General condition of children with nephrotic syndrome

2.2 兒童自評量表與家長報告量表一致性分析 通過雙向混合效應模型（絕對一致性、單一測量）確定ICC值均大于0.75，見表2。

表2 PedsQLTM4 的兒童自我報告和家長代理報告之間的組內(nèi)相關系數(shù)Table 2 Intraclass correlation coefficient （ICC） between child selfrating and parent-reported for PedsQLTM4.0 generic core scales.

2.3 不同特征腎病綜合征患兒HRQOL 得分 本研究原發(fā)性腎病綜合征患兒生理得分、情感得分、社會得分、角色得分、總分分別為78.13（66.41，90.63）、80.00（61.25，90.00）、95.00（75.00，100.00）、70.00（60.00，80.00）、77.71（68.48，88.86）分。不同性別生理得分、情感得分、社會得分、角色得分、總分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。不同年齡生理得分、情感得分、社會得分、總分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；不同年齡角色得分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。不同病程生理得分、情感得分、社會得分、角色得分、總分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；頻繁復發(fā)與非頻繁復發(fā)患兒生理得分、情感得分、社會得分、角色得分、總分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；應用免疫抑制劑患兒和未應用免疫抑制劑患兒情感得分、社會得分、總分得分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；未應用免疫抑制劑生理得分、角色得分與應用抑制劑比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。不同居住地生理得分、情感得分、社會得分、角色得分、總分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 不同特征腎病綜合征患兒HRQOL 得分比較〔M（P25，P75），分〕Table 3 Comparison of HRQOL scores among children with NS of different characteristics

3 討論

研究顯示原發(fā)性腎病綜合征患兒的生活質量降低，在接受類固醇和類固醇保留劑治療的患兒中，HRQOL持續(xù)降低［3-5］。然而國內(nèi)目前鮮少見關于腎病綜合征患兒HRQOL 水平的相關研究。

健康兒童HRQOL 平均得分為83.84 分［7］，本研究中原發(fā)性腎病綜合征患兒得分為77.71（68.48，88.86）分，生理功能和角色功能得分較低，與既往研究結果一致［8-10］。原因可能為：一方面，患兒主要承受著疾病給身體帶來的打擊，病程小于1 個月或復發(fā)腎病綜合征均存在不同程度的水腫，部分可影響日常生活，因此生理功能得分較低；另一方面，因為疾病而上課時間減少，不能集中注意力、全部完成學校的活動，進而影響學習，導致患兒的角色功能得分顯著降低。

本研究結果顯示，性別不影響總分及各個維度得分，而國外有研究顯示，女性是家庭功能得分低的獨立危險因素［11］，可能與女性主要承擔照顧患兒的角色有關。不同年齡生理得分、情感得分、社會得分、總分比較，差異有統(tǒng)計學意義，尤其是在生理及情感方面，這可能與隨著年齡增長，患兒身體功能及自我心理調節(jié)能力不斷增強有關。

一項包含127例腎病綜合征患兒的HRQOL 研究發(fā)現(xiàn)病程和生活質量相關［7］。本研究在疾病持續(xù)時間上雖未見統(tǒng)計學差異，但病程小于1 個月腎病綜合征患兒的HRQOL 總分降低，病程小于12 個月的患兒HRQOL評分又有所回升，這個病程中患兒多數(shù)在鞏固維持階段，激素逐漸減量停藥過程中可更好的理解疾病，得到正面反饋，進而在生理和心理適應能力有所改善。而病程在12～36 個月及37～60 個月的生理、情感及角色維度和總體得分較低，可能與疾病反復發(fā)作、需要重新誘導或應用免疫抑制劑有關。對于病程在60 個月以上的患兒，與國外研究一致，ARONU 等［4］發(fā)現(xiàn)病程＞30 d 和＜30 d腎病綜合征患兒的平均HRQOL 得分分別為68.6（52.6，84.6）分和73.7（55.9，91.5）分，病程長的患兒得分降低。與病程長患兒多數(shù)為頻繁復發(fā)，由于長時間患病，隨著年齡的增加，患兒也逐漸加強了對本病的認識，不斷調整自己的生理功能及心理狀態(tài)有關。

對于激素耐藥型等難治性腎病綜合征常加用免疫抑制劑治療，本研究發(fā)現(xiàn)應用免疫抑制劑患兒的HRQOL 得分顯著降低為73.91（66.67，86.96）分，與ROUSSEL 等［12］報告的口服免疫抑制劑腎病綜合征患兒的平均HRQOL 得分（76.2 分）相似，同樣KHULIAR等［3］的縱向列隊研究顯示，長時間使用激素藥物會導致HRQOL 得分降低，以及使用激素代替制劑，如他克莫司、嗎替麥考酚酯等，均可降低HRQOL 得分；在隨訪中沒有服用任何藥物的兒童HRQOL 得分顯著升高，表明藥物與HRQOL 之間存在直接關系。

本研究中，對于頻繁復發(fā)和非頻繁復發(fā)患兒的HRQOL 得分未見顯著差異，同樣在AGRAWAL 等［13］的研究中也未發(fā)現(xiàn)頻繁復發(fā)和非頻繁復發(fā)患兒各個維度得分的差異。本研究顯示頻繁復發(fā)患兒社會功能和角色功能維度得分降低，有研究發(fā)現(xiàn)疾病控制不佳是角色功能差的主要原因，考慮與腎病綜合征本身復發(fā)和緩解的疾病性質有關，頻繁復發(fā)患兒需要持續(xù)的管理和治療，需重新誘導治療或應用免疫抑制劑［5］。由于長時間的激素治療會改變外貌（痤瘡、條紋、體質量增加），這會影響患兒自我形象、自尊、社會關系，進而影響情緒狀態(tài)和生活質量。

本研究未發(fā)現(xiàn)居住地對原發(fā)性腎病綜合征患兒HRQOL 得分的影響，與波蘭的一項研究［14］結果一致，這可能與城鄉(xiāng)均能享受到相同的醫(yī)療衛(wèi)生條件，達到相同的治療效果有關。

除常規(guī)治療外，實施混合訓練對提高患兒的HRQOL 得分十分重要。KHANJARI 等［15］采用不同的教學方法如講座、小組討論等對腎病綜合征患兒及其父母進行培訓，以提高其對疾病的認識，結果發(fā)現(xiàn)接受混合訓練項目的腎病綜合征患兒HRQOL 得分比沒有接受此類干預措施的腎病綜合征患兒明顯升高，特別是在生理維度。因此腎臟專業(yè)醫(yī)生除治療疾病外，還可考慮聯(lián)合心理醫(yī)生、營養(yǎng)學醫(yī)生、康復科醫(yī)生，多學科對疾病進行管理，以提高腎病綜合征患兒的生活質量。

本研究就目前本院腎病綜合征兒童HRQOL 的水平進行初步了解和分析，發(fā)現(xiàn)其在生理及心理等各個維度得分均有降低。研究仍存在不足，藥物分類、激素耐藥及激素敏感、家庭經(jīng)濟條件及父母文化程度等對HRQOL 是否有影響，有待進一步探究。臨床醫(yī)生在治療疾病同時，需關注患兒的生理、心理及社會適應能力，及時進行干預，以改善患兒的生活質量。

作者貢獻：曾月進行研究設計與實施，數(shù)據(jù)整理與分析，論文撰寫，論文修改；杜悅進行文章的構思、研究、設計，論文修改，審校，對論文整體負責。

本文無利益沖突。