杜凱微，姜霞，2，王園園，耿燕杰，高天，蘭天昊，王桂琦*

結(jié)直腸癌是最常見的惡性腫瘤之一，危害著人類的健康，其發(fā)生與多種因素有關(guān)，如遺傳因素、菌群失調(diào)、慢性炎癥、氧化應(yīng)激等［1-3］。目前手術(shù)切除是治療結(jié)直腸癌的主要方式，然而術(shù)后可能產(chǎn)生各種并發(fā)癥，導(dǎo)致醫(yī)療費用增加、住院時間延長、恢復(fù)過程漫長和長期生存率下降［4-5］。因此，早期發(fā)現(xiàn)和治療結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)癥對于改善術(shù)后結(jié)局至關(guān)重要。目前關(guān)于評價各種治療手段對結(jié)直腸癌手術(shù)預(yù)后的研究較多，卻少有根據(jù)術(shù)前狀態(tài)預(yù)測術(shù)后結(jié)局的研究。COPELAND 等［6］研發(fā)的POSSUM 評分系統(tǒng)，根據(jù)術(shù)前、術(shù)中狀態(tài)和特定的方程式，預(yù)測患者術(shù)后短期死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率，現(xiàn)已逐漸應(yīng)用于骨科、血管外科、上消化道手術(shù)。年齡校正查爾森合并癥指數(shù)（aCCI 指數(shù)）［7-8］是CHARLSON 設(shè)計并改良的根據(jù)年齡、基礎(chǔ)疾病來評價合并癥對患者遠(yuǎn)期預(yù)后（10 年生存率）影響的評分系統(tǒng)，起初用于內(nèi)科系統(tǒng)疾病患者，現(xiàn)已逐漸應(yīng)用到骨科系統(tǒng)疾病患者。目前罕有這兩個評分系統(tǒng)對結(jié)直腸癌手術(shù)患者預(yù)后的報道。本研究探討POSSUM 評分和aCCI 指數(shù)對結(jié)直腸癌根治術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測價值，為臨床早期預(yù)防結(jié)直腸癌根治術(shù)術(shù)后并發(fā)癥提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組 本研究回顧性分析2016 年6 月至2020 年9 月河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院收治的118例結(jié)直腸癌患者的臨床資料，患者均在全身麻醉后行結(jié)直腸癌根治術(shù)（結(jié)腸癌43例，直腸癌75例）。本研究通過河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（20220667）。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)病理檢查確診為結(jié)、直腸癌；（2）術(shù)前未對腫瘤進(jìn)行醫(yī)學(xué)干預(yù)；（3）取得知情同意、醫(yī)囑依從性良好的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急診手術(shù)（例如急性腸梗阻、腫瘤穿孔、彌漫性腹膜炎等）者；（2）術(shù)后病理提示切緣陽性者；（3）病例資料不全者；（4）存在影響并發(fā)癥的病史者，諸如患者合并腎功能不全、心功能不全、血液病等疾病或合并感染性疾病。

1.3 評分量表內(nèi)容 POSSUM 包括術(shù)前12 項生理因素相加得分〔PS，包括年齡、心臟體征、呼吸系統(tǒng)、收縮壓、脈搏、昏迷指數(shù)、血紅蛋白（Hb）、白細(xì)胞計數(shù)、血鈉、血鉀、尿素氮、心電圖〕和6 項手術(shù)嚴(yán)重因素相加得分（OS，包括手術(shù)大小、分級、失血量、感染程度、惡性程度、手術(shù)時機(jī)），根據(jù)嚴(yán)重程度每項可占1、2、4、8 分。相加分別算得PS 和OS 分值，再由PS 和OS 分值計算術(shù)后30 d 內(nèi)的預(yù)計死亡率（R1）、預(yù)計并發(fā)癥發(fā)生率（R2），方程式：lnR1/（1-R1）=-7.04+0.13×PS+0.16×OS，lnR2/（1-R2）=-5.91+0.16×PS+0.19×OS。aCCI 指數(shù)評估術(shù)前合并癥對患者10 年生存率的影響（此生存期非腫瘤10 年生存期）。其根據(jù)年齡及基礎(chǔ)疾病類型［7-8］賦予不同分值，將基礎(chǔ)疾病量化，每種基礎(chǔ)疾病占1～6分，相加而得aCCI 指數(shù)。根據(jù)aCCI 指數(shù)計算預(yù)計10年生存率（Z）：令Y=e0.9×aCCI，則Z=0.983Y。

1.4 資料收集 收集患者性別、年齡、R1、R2、aCCI指數(shù)、Z、TNM 分期、基礎(chǔ)疾病〔高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、其他〕、術(shù)前Hb、術(shù)前白蛋白、術(shù)中失血量、腫瘤最大長徑等臨床資料。收集患者實際術(shù)后30 d并發(fā)癥，包括：（1）出血（切口、腹腔、吻合口等）；（2）感染（切口、腹腔、肺部甚至敗血癥）；（3）切口裂開、脂肪液化；（4）腸梗阻；（5）吻合口瘺；（6）應(yīng)激性潰瘍；（7）血栓、栓塞；（8）急性腎功能不全、急性尿潴留、性功能障礙；（9）造口并發(fā)癥；（10）低血壓、心功能不全；（11）死亡。

1.5 分組 根據(jù)術(shù)后是否出現(xiàn)并發(fā)癥分為并發(fā)癥組（n=42），平均年齡為（66.3±10.4）歲；無并發(fā)癥組（n=76），平均年齡為（62.8±12.6）歲。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Spearman 秩相關(guān)分析探討結(jié)直腸癌根治術(shù)術(shù)后并發(fā)癥與臨床指標(biāo)的關(guān)系。采用受試者工作特征（ROC曲線）評價兩種評分系統(tǒng)對直結(jié)腸癌根治術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測價值。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 并發(fā)癥組R1、R2，aCCI 指數(shù)、術(shù)中失血量高于無并發(fā)癥組，Z、術(shù)前Hb 水平低于無并發(fā)癥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組TNM 分期比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組性別、年齡、基礎(chǔ)疾病（高血壓、糖尿病、COPD 及其他）發(fā)病率、術(shù)前白蛋白水平、腫瘤最大長徑比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較Table 1 Comparasion of basic data of cases of patients between the two groups

2.2 預(yù)測、實際結(jié)果 預(yù)測的結(jié)果：30 d 內(nèi)R1 為0.065（0.039，0.131），30 d 內(nèi)R2 為0.349（0.220，0.585），Z 為0.775（0.214，0.901）。實際結(jié)果：術(shù)后30 d 內(nèi)36.1%（42/118）發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，其中8.5%（10/118）為切口感染，8.5%（10/118）為吻合口瘺〔包括2.5%（3/118）為直腸陰道瘺〕，4.2%（5/118）為腸梗阻，4.2%（5/118）為尿潴留；其余并發(fā)癥有3.4%（4/118）為心功能不全（其中1例合并切口感染），1.7%（2/118）為切口裂開，肛周膿腫、應(yīng)激性潰瘍、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、低血壓、出血、性功能障礙各1例（0.8%）；1.7%（2/118）為死亡，死于吻合口瘺。

2.3 相關(guān)性分析 結(jié)直腸癌根治術(shù)術(shù)后有無并發(fā)癥與年齡、基礎(chǔ)疾病、腫瘤最大長徑無相關(guān)關(guān)系（P＞0.05），與TNM 分期、術(shù)中失血量呈正相關(guān)（P＜0.05），與術(shù)前Hb 呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），見表2。

表2 結(jié)直腸癌根治術(shù)術(shù)后并發(fā)癥與各臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析Table 2 The correlation analysis between postoperative complications after radical resection of colorectal cancer and some clinical indicators

2.4 R1、R2、aCCI 指數(shù)預(yù)測結(jié)直腸癌根治術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的價值 圖1、表3 顯示了R1，R2，aCCI 指數(shù)對結(jié)直腸癌根治術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測價值。R1 預(yù)測結(jié)直腸癌根治術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的ROC 曲線下面積（AUC）為0.727〔95%CI（0.631，0.823），P＜0.001〕，最佳截斷值為0.114，靈敏度為57.1%，特異度為81.6%；R2 預(yù)測結(jié)直腸癌根治術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的AUC為0.728〔95%CI（0.632，0.824），P＜0.001〕，最佳截斷值為0.516，靈敏度為57.1%，特異度為80.3%；aCCI 指數(shù)預(yù)測結(jié)直腸癌根治術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的AUC 為0.638〔95%CI（0.534，0.742），P=0.013〕，最佳截斷值為3.500，靈敏度為52.4%，特異度為65.8%。

表3 R1，R2，aCCI 指數(shù)對結(jié)直腸癌根治術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測價值Table 3 Predictive value of postoperative complication after radical resection of colorectal cancer of R1，R2，aCCI

圖1 R1，R2，aCCI 指數(shù)對結(jié)直腸癌根治術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測價值Figure 1 Predictive value of postoperative complications after radical resection of colorectal cancer of R1，R2，aCCI

3 討論

結(jié)直腸癌較常見，嚴(yán)重影響著國民健康水平［9-13］。大多數(shù)患者通過手術(shù)治療可達(dá)到良好的臨床治愈目的，然而術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生難以控制，需要在臨床工作中早發(fā)現(xiàn)、早治療。本研究探討應(yīng)用POSSUM 系統(tǒng)和aCCI指數(shù)對結(jié)直腸癌根治術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測價值，為臨床早期預(yù)防結(jié)直腸癌根治術(shù)術(shù)后并發(fā)癥提供理論依據(jù)。

本研究中并發(fā)癥組術(shù)前Hb 低于無并發(fā)癥組，術(shù)中失血量高于無并發(fā)癥組，且術(shù)前Hb、術(shù)中失血量與術(shù)后并發(fā)癥弱相關(guān)。術(shù)前貧血可引起卒中、感染等并發(fā)癥，導(dǎo)致死亡率增加、住院時間延長、醫(yī)療費用增加［14-15］，因此結(jié)直腸癌相關(guān)性貧血術(shù)前應(yīng)注意靜脈補(bǔ)鐵［16］，以預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、降低再入院率。實際上，大腸術(shù)后約40%的再入院是可以預(yù)防的［17］。但需要精細(xì)化手術(shù)管理，例如術(shù)前評估、優(yōu)化、指導(dǎo)患者，手術(shù)盡量選微創(chuàng)，注意減少副損傷，遵循快速康復(fù)外科理念［18-22］，管控圍術(shù)期液量，把握營養(yǎng)時機(jī)，早期下床降低血栓風(fēng)險等，將術(shù)后并發(fā)癥誘因最小化，以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，針對個人制訂個性化的圍術(shù)期方案以加速外科康復(fù)。本研究中相關(guān)性分析顯示有無基礎(chǔ)病與并發(fā)癥的發(fā)生無關(guān)，但臨床工作中合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病常意味著身體功能的衰退和組織器官老化，常提示著遠(yuǎn)期預(yù)后可能不良，這需要多中心、大樣本研究進(jìn)行驗證。本研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤最大長徑與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生無關(guān)，說明不能以腫瘤的大小判斷預(yù)后的好壞［23-24］。腫瘤增大，可逐漸引起相應(yīng)的癥狀，手術(shù)可一并解決腫瘤增大引起的相關(guān)癥狀。

aCCI 指數(shù)起初應(yīng)用于內(nèi)科系統(tǒng)疾病，評估存在并發(fā)癥對患者10 年生存率的影響?，F(xiàn)已有研究將aCCI 指數(shù)用于預(yù)測骨科手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥，且發(fā)現(xiàn)可喜結(jié)果［25］，故本研究創(chuàng)新性地將aCCI 指數(shù)用于預(yù)測結(jié)直腸癌根治術(shù)術(shù)后并發(fā)癥，且發(fā)現(xiàn)aCCI 指數(shù)對結(jié)直腸癌根治術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有預(yù)測價值，因此可根據(jù)aCCI 指數(shù)對每一位患者進(jìn)行術(shù)前評估，尤其是預(yù)計并發(fā)癥率高的患者可針對性加以預(yù)防，這將有利于合理分配醫(yī)療資源，尤其在患者過多、醫(yī)療資源相對不足的情況下，為臨床醫(yī)師提供參考依據(jù)。另一項研究使用POSSUM 對結(jié)直腸癌指腸切除術(shù)后并發(fā)癥加以預(yù)測，發(fā)現(xiàn)其具有預(yù)測價值（AUC=0.576）［26］，本研究中R2 預(yù)測發(fā)生并發(fā)癥的概率為0.728，稍高于該研究，考慮可能與入組樣本的差異有關(guān)；該研究包括了急診手術(shù)、姑息手術(shù)患者，而本研究考慮急診手術(shù)患者病情急驟、術(shù)前準(zhǔn)備時間短且無腸道準(zhǔn)備，故僅納入了擇期進(jìn)行結(jié)直腸癌根治手術(shù)患者。本研究發(fā)現(xiàn)R2 對并發(fā)癥的預(yù)測價值優(yōu)于aCCI 指數(shù)，考慮aCCI 指數(shù)評估患者內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，而R2 是由患者術(shù)前、術(shù)中狀況，輔助檢查計算所得，說明POSSUM評分預(yù)測結(jié)直腸癌根治術(shù)術(shù)后并發(fā)癥比aCCI 指數(shù)更為全面。

綜上所述，POSSUM 評分和aCCI 指數(shù)均對結(jié)直腸癌根治術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有一定預(yù)測價值，可用于指導(dǎo)臨床決策。盡管人們對術(shù)后并發(fā)癥治療的研究已經(jīng)很多，然而很少有人注意到預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥，希望可以以此引起臨床醫(yī)師的關(guān)注，在臨床工作中可有意的將醫(yī)療資源向高風(fēng)險患者傾斜，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，或者即便發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，也能達(dá)到快速康復(fù)的目的。

作者貢獻(xiàn)：杜凱微進(jìn)行論文的構(gòu)思與設(shè)計、可行化分析、對結(jié)果解釋分析，進(jìn)行論文撰寫、修訂；姜霞選取調(diào)查對象、繪圖，進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理；王園園提供、處理數(shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計分析；耿燕杰、高天、蘭天昊搜集數(shù)據(jù)；王桂琦核心督導(dǎo)，對論文負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。