張超，龍燕，付溪娜

妊娠合并甲狀腺功能異?？梢鹆鳟a(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤早剝等不良妊娠結(jié)局［1］，影響胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，導(dǎo)致子代智力、體格發(fā)育落后［2］。雙胎妊娠孕婦甲狀腺功能受胎盤分泌激素的影響，促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）水平低于單胎妊娠孕婦，而游離甲狀腺素（free thyroxine，F(xiàn)T4）水平卻高于單胎妊娠孕婦［3］。如采用單胎妊娠實(shí)驗(yàn)室檢查標(biāo)準(zhǔn)判斷雙胎妊娠孕婦的甲狀腺功能狀況，可能導(dǎo)致妊娠合并甲狀腺疾病的誤診和漏診。因此，有必要建立適用于雙胎妊娠孕婦甲狀腺功能判斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究對(duì)妊娠期雙胎健康孕婦的甲狀腺功能及甲狀腺過氧化物酶抗體（thyroid peroxidase antibody，TPOAb）進(jìn)行了檢測，分析妊娠期甲狀腺功能的變化特點(diǎn)，建立其特異性的甲狀腺功能指標(biāo)參考范圍，并對(duì)甲狀腺功能異常在雙胎妊娠中的患病情況進(jìn)行探討，旨在為雙胎妊娠孕婦妊娠期甲狀腺疾病的臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2009 年1 月至2019 年9月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院產(chǎn)科門診行產(chǎn)前檢查的雙胎妊娠健康孕婦作為雙胎組。

雙胎妊娠健康孕婦需符合美國國家臨床生化學(xué)會(huì)（National Academy of Clinical Biochemistry，NACB） 推薦的妊娠期“標(biāo)準(zhǔn)人群”的條件［3］，包括：（1）妊娠期進(jìn)行1 次及以上的甲狀腺功能篩查；（2）TPOAb 水平在檢測試劑生產(chǎn)廠家提供的參考范圍內(nèi)；（3）年齡20～40 歲；（4）妊娠6～9 周首次經(jīng)超聲確認(rèn)為雙胎妊娠，直至分娩為雙活胎。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有甲狀腺疾病史（甲狀腺腫大、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退、甲狀腺癌、甲狀腺手術(shù)或放射性碘治療史）及甲狀腺疾病家族史；妊娠期服用治療甲狀腺疾病的藥物；使用可能影響甲狀腺功能的藥物（如抗驚厥藥、抗精神病藥、糖皮質(zhì)激素、多巴胺等）；有心臟病史、慢性高血壓、糖尿病、哮喘、炎癥性腸病、腫瘤、腎臟疾病、肝臟疾病、自身免疫性疾病和結(jié)締組織疾病等慢性疾病史；有血液傳播疾病史；有妊娠相關(guān)并發(fā)癥（包括妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、早產(chǎn)或其他不良妊娠結(jié)局、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病或晚期妊娠出血等）；染色體異?；蜻z傳綜合征；輔助生殖術(shù)后；反復(fù)流產(chǎn)史；胎兒染色體或基因異常等。

回顧性選取同期在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院產(chǎn)科門診行產(chǎn)前檢查的單胎妊娠健康孕婦作為單胎組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡20～40 歲；（2）妊娠結(jié)局良好；（3）妊娠6～9 周首次經(jīng)超聲確認(rèn)為單胎妊娠；（4）妊娠期進(jìn)行1 次及以上的甲狀腺功能篩查。排除標(biāo)準(zhǔn)同雙胎組。

本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過（2001-1002-04）。

1.2 研究方法

1.2.1 資料采集 記錄孕婦年齡、身高、體質(zhì)量、妊娠前體質(zhì)指數(shù)（BMI）、是否為初產(chǎn)。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo) 采集孕婦清晨空腹肘靜脈血3 ml 送至本院臨床檢驗(yàn)科進(jìn)行檢測。當(dāng)日采用化學(xué)發(fā)光免疫法測定甲狀腺功能指標(biāo)（包括血清TSH、FT4、TPOAb 水平），TSH 和FT4測定使用美國貝克曼公司UnicelDxl 800 免疫分析系統(tǒng)和試劑盒，TPOAb 水平測定采用德國西門子全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（ADVID Centaur） 和試劑盒，各指標(biāo)的批間變異和批內(nèi)變異均＜6%。生產(chǎn)廠家提供的TPOAb 參考范圍為0～60、0～1 300 mU/L（2017 年以前試劑盒生產(chǎn)廠家提供的TPOAb 參考范圍為0～60 mU/L；2017 年更換試劑盒，生產(chǎn)廠家提供的參考范圍為0～1 300 mU/L）。

尿碘測定：收集兩組孕婦清晨尿液5 ml，采取過氧化氫四甲基聯(lián)苯胺氧化顯色法測定尿碘。留取尿樣的前1 d 囑孕婦避免食用海帶、紫菜等含碘較高的食物，連續(xù)測定3 d，記錄平均值。妊娠孕婦尿碘參考范圍為100～300 μg/L。

1.2.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 本研究以第2.5 百分位數(shù)（P2.5）和第97.5 百分位數(shù)（P97.5）為TSH 和FT4參考范圍的下限和上限，以確定妊娠期甲狀腺功能的參考區(qū)間。按照檢測時(shí)的妊娠周期進(jìn)行劃分，妊娠早期：妊娠＜12+6周，妊娠中期：妊娠13+0～27+6周，妊娠晚期：妊娠28+0周至分娩。如TSH＜P2.5（總TSH），F(xiàn)T4＞P97.5（總FT4）則診斷為臨床甲狀腺功能亢進(jìn)（簡稱甲亢）；TSH＞P97.5（總TSH），F(xiàn)T4＜P2.5（總FT4）則診斷為臨床甲狀腺功能減低（簡稱甲減）；TSH＞P97.5（總TSH），P2.5（總FT4）≤FT4≤P97.5（總FT4）則診斷為亞臨床甲減；P2.5（總TSH）≤TSH ≤P97.5（總TSH），F(xiàn)T4＜P2.5（總FT4）則診斷為低甲狀腺素（T4）血癥。TPOAb陽性定義為TPOAb＞60 mU/L（2017 年前）和TPOAb＞1 300 mU/L（2017 年及以后）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。參考范圍的測定采用 95%CI，正態(tài)性檢驗(yàn)采用Kolmogorov-Smirnov 方法，服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t 檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以 M（P2.5，P97.5）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本信息 雙胎組排除有甲狀腺疾病史者6例，妊娠期服用治療甲狀腺疾病的藥物者20例，TPOAb 水平高于參考范圍上限者39例，其他疾病史及無甲狀腺功能檢測數(shù)據(jù)者69例，最終納入352例孕婦。單胎組最終納入988例孕婦。單胎組與雙胎組年齡、尿碘、妊娠前BMI、初產(chǎn)婦所占比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 雙胎組和單胎組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between singleton and twin groups

2.2 單胎組和雙胎組不同妊娠周期時(shí)TSH 和FT4比較 雙胎組孕婦妊娠早期TSH 低于單胎組，妊娠晚期TSH 高于單胎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組孕婦妊娠中期時(shí)TSH比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；雙胎組孕婦妊娠早期、中期、晚期時(shí)FT4均高于單胎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 雙胎組和單胎組妊娠早期、中期、晚期TSH 和FT4 比較〔M（P2.5，P97.5）〕Table 2 Comparison of FT4 and TSH levels in the first，second and third trimesters of pregnancy between singleton and twin groups

2.3 雙胎妊娠孕婦不同妊娠期甲狀腺功能異常分布情況 分別以雙胎、單胎妊娠孕婦TSH 和FT4總體數(shù)據(jù)的P2.5和P97.5為下限和上限標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)雙胎妊娠孕婦妊娠早、中、晚期的甲狀腺功能異常的患病情況，雙胎妊娠孕婦不同妊娠期甲狀腺功能異?；疾÷始袄鄯e患病率詳見表3～6。

表3 雙胎孕婦妊娠早期時(shí)不同診斷標(biāo)準(zhǔn)測得甲狀腺功能異常的分布情況〔N=217a，n（%）〕Table 3 Distribution of thyroid dysfunction in the first trimester of pregnancy in twin pregnancy group by different diagnostic criteria

表4 雙胎孕婦妊娠中期時(shí)不同診斷標(biāo)準(zhǔn)測得甲狀腺功能異常的分布情況〔N=344b，n（%）〕Table 4 Distribution of thyroid dysfunction in the second trimester of pregnancy in twin pregnancy group by different diagnostic criteria

表5 雙胎孕婦妊娠晚期時(shí)不同診斷標(biāo)準(zhǔn)測得甲狀腺功能異常的分布情況〔N=177c，n（%）〕Table 5 Distribution of thyroid dysfunction in the third trimester of pregnancy in twin pregnancy group by different diagnostic criteria

表6 雙胎孕婦妊娠期不同診斷標(biāo)準(zhǔn)測得甲狀腺功能異常的分布情況〔N=352，n（%）〕Table 6 Distribution of thyroid dysfunction in the three trimesters of pregnancy in twin pregnancy group by different diagnostic criteria

3 討論

3.1 妊娠期甲狀腺功能生理性變化特點(diǎn) 妊娠期母體甲狀腺功能受胎盤、下丘腦和垂體分泌激素的影響發(fā)生復(fù)雜的變化，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：（1）胎盤分泌大量雌激素，刺激肝臟合成球蛋白，血清甲狀腺結(jié)合球蛋白明顯升高，使妊娠早期血清總甲狀腺素（TT4）升高，可達(dá)非妊娠婦女的1.5 倍；（2）胎盤分泌的人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotrophin，hCG）［4］可抑制垂體分泌TSH，且在妊娠8～10 周TSH下降至最低，妊娠12 周后逐漸恢復(fù)正常［3］；（3）FT4一般在參考范圍內(nèi)，妊娠早期輕度升高，到妊娠中晚期較前下降［2］。本研究對(duì)352例雙胎妊娠孕婦整個(gè)妊娠期甲狀腺功能進(jìn)行檢測，結(jié)果顯示TSH 和FT4變化符合上述特點(diǎn)。

3.2 妊娠期甲狀腺功能參考范圍的建立 多年來學(xué)術(shù)界對(duì)妊娠期甲狀腺功能參考范圍存在爭議，隨著相關(guān)臨床研究提供了更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，國際有關(guān)內(nèi)分泌學(xué)術(shù)團(tuán)體對(duì)妊娠期甲狀腺功能參考范圍的建立標(biāo)準(zhǔn)不斷進(jìn)行修訂。2007 年美國內(nèi)分泌學(xué)會(huì)（the Endocrine Society，TES）曾推薦TSH 參考范圍為妊娠早期≤2.5 mU/L，妊娠中期≤3.0 mU/L，妊娠晚期≤3.0 mU/L［5］。2011 年美國內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Association of Clinical Endocrinologists，AACE）指南及2017 年美國甲狀腺學(xué)會(huì)（American Thyroid Association，ATA）指南均推薦，妊娠期特異性TSH 參考范圍應(yīng)定義如下：如有可能，應(yīng)由開展研究的實(shí)驗(yàn)室確定妊娠期特異性TSH 參考范圍（高質(zhì)量的證據(jù)）［1］，依據(jù)健康的TPOAb 陰性孕婦最佳的碘攝入量和沒有甲狀腺疾病的妊娠女性的數(shù)據(jù)來確定參考范圍。當(dāng)這一目標(biāo)不可實(shí)現(xiàn)時(shí)，應(yīng)從相似的患者人群中獲得的妊娠期特異性TSH 參考范圍和使用相似的TSH 測定法。如果沒有內(nèi)部或可借用的妊娠期特異性TSH 參考范圍，可使用4.0 mU/L 作為妊娠早期和中期的參考范圍上限［6］。目前國內(nèi)關(guān)于雙胎妊娠甲狀腺功能參考范圍的高質(zhì)量、大規(guī)模研究較少，國內(nèi)的指南中亦未提及關(guān)于雙胎妊娠的參考范圍［6］，因此筆者對(duì)本院的雙胎妊娠孕婦進(jìn)行了相關(guān)研究，以期得到雙胎妊娠孕婦甲狀腺功能合理的參考范圍。

妊娠第6 天滋養(yǎng)細(xì)胞開始分泌hCG 后，血清hCG水平即呈指數(shù)式增長，于妊娠第8～10 周時(shí)達(dá)峰值，持續(xù)約10 d 后迅速下降，至妊娠中、晚期，血清hCG水平僅為其峰值的10%［7］。與單胎妊娠相比，雙胎妊娠第8～16 周時(shí)，完整和游離的β-hCG 的峰值均顯著增高，且持續(xù)時(shí)間延長；一般血清hCG 水平每增高10 000 U/L，血清TSH 水平降低0.1 mU/L，整個(gè)妊娠期二者均存在聯(lián)系［8］。由于hCG 急劇而持久的升高可能會(huì)導(dǎo)致TSH 水平下降，研究發(fā)現(xiàn)雙胎孕婦出現(xiàn)TSH 水平顯著下降的情況是單胎孕婦的3 倍［3］。這些發(fā)現(xiàn)解釋了為何雙胎妊娠孕婦的TSH 中位數(shù)低于單胎妊娠孕婦。在臨床實(shí)踐中，使用單胎妊娠的參考范圍來評(píng)估雙胎妊娠的甲狀腺功能可能會(huì)導(dǎo)致甲亢和亞臨床甲減的過度診斷。此外，如果使用不適當(dāng)?shù)目辜谞钕偎幬镏委?，可能?huì)導(dǎo)致孕婦白細(xì)胞減少和肝功能障礙及后代畸形。因此，建立評(píng)估雙胎妊娠孕婦甲狀腺功能的具體參考范圍是有必要的［6］。本研究結(jié)果顯示，雙胎妊娠早期孕婦TSH 的中位數(shù)明顯低于單胎妊娠早期孕婦，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致［3］。

3.3 妊娠期甲狀腺功能異常患病率評(píng)估 按照雙胎妊娠甲狀腺功能指標(biāo)的參考區(qū)間計(jì)算，本院雙胎孕婦妊娠期甲亢的患病率為0，有研究報(bào)道雙胎孕婦妊娠期甲亢患病率為0.02%～0.50%［2，6］，本研究結(jié)果低于相關(guān)研究報(bào)道；本研究中雙胎孕婦妊娠期甲減的患病率為0.28%，美國孕婦妊娠期甲減的患病率為0.3%～0.5%［2］，2019 年《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南（第2 版）》［6］報(bào)道中國妊娠期甲減的患病率為1.0%，本研究結(jié)果與上述結(jié)果相似；本研究中雙胎孕婦妊娠期亞臨床甲減的患病率為4.83%，有研究報(bào)道孕婦妊娠期亞臨床甲減的患病率為2%～3%［2］，本研究結(jié)果略高于上述研究結(jié)果。而按照單胎妊娠甲狀腺功能的參考區(qū)間計(jì)算，本院雙胎孕婦妊娠期甲亢的患病率為8.24%，明顯高于文獻(xiàn)報(bào)道，甲減的患病率為0，亞臨床甲減的累積患病率為15.91%，明顯高于文獻(xiàn)報(bào)道。如以4.0 mU/L 作為TSH參考區(qū)間上限進(jìn)行計(jì)算，則甲減及亞臨床甲減的總患病率為11.36%（40/352），明顯高于文獻(xiàn)報(bào)道［2］?？梢钥闯鰺o論是以單胎參考區(qū)間或以TSH 上限4.0 mU/L 為參考區(qū)間為標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于雙胎妊娠孕婦甲狀腺功能的診斷，均導(dǎo)致亞臨床甲減孕婦增多，從而導(dǎo)致一些孕婦被過度診斷，增加孕婦的思想負(fù)擔(dān)，使孕婦可能接受不必要的藥物治療。此外各個(gè)實(shí)驗(yàn)室檢查所采用的分析方法不同也會(huì)造成結(jié)果出現(xiàn)差異，實(shí)現(xiàn)分析方法國際標(biāo)準(zhǔn)化將有助于減少這種差異［9］。

3.4 潛在偏倚 由于本研究中雙胎妊娠孕婦的例數(shù)有限，且存在一定的缺失數(shù)據(jù)，可能造成一定的偏倚，需要進(jìn)一步、更大規(guī)模的研究。

綜上所述，雙胎妊娠孕婦妊娠早期、中期、晚期FT4均高于單胎妊娠孕婦，而TSH 不同，妊娠早期TSH低于單胎妊娠孕婦，隨著妊娠周期增長TSH 水平升高，至妊娠晚期，雙胎妊娠孕婦TSH 高于單胎妊娠孕婦。以雙胎妊娠特異性甲狀腺功能指標(biāo)的參考范圍為標(biāo)準(zhǔn)，雙胎孕婦妊娠期甲狀腺功能異常以亞臨床甲減最常見，若以單胎妊娠參考范圍為評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，則將造成雙胎妊娠孕婦甲狀腺功能異常尤其是甲亢和亞臨床甲減的過度診斷，因此建議有條件的實(shí)驗(yàn)室建立雙胎妊娠甲狀腺功能指標(biāo)在本實(shí)驗(yàn)室的特異性參考范圍。

作者貢獻(xiàn)：張超負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集、論文起草、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析、繪制圖表等，負(fù)責(zé)最終版本修訂，對(duì)論文整體負(fù)責(zé)；龍燕負(fù)責(zé)進(jìn)行研究的調(diào)查與設(shè)計(jì)；付溪娜協(xié)助數(shù)據(jù)收集。

本文無利益沖突。