胡昌猛 ，吳琳

（1）昆明醫(yī)科醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院/云南省腫瘤醫(yī)院病理科，云南 昆明 650118;2）紅河州第三人民醫(yī)院病理科，云南 個舊 661000）

宮頸癌是最常見的女性惡性腫瘤之一，居女性致死癌癥的第4 位[1]，其中宮頸鱗狀細胞癌占80%～85%，宮頸腺癌占10%～15%[2]。隨著宮頸癌篩查手段的進步，宮頸鱗癌的發(fā)病率明顯降低，而宮頸腺癌的發(fā)病率卻逐年增加，約占所有宮頸癌的20%[3]，且呈年輕化趨勢。WHO（2020）女性生殖系統(tǒng)腫瘤分類[4]在HPV 相關(guān)性子宮頸腺癌（HPV-associated endocervicalnadenocarcinoma，HPVA）[5]中推薦使用Silva 分型體系，此系統(tǒng)根據(jù)腫瘤細胞的侵襲模式結(jié)合轉(zhuǎn)移的高危因素進行分級，具有更好的預(yù)后判斷價值。本研究回顧性分析95 例宮頸浸潤性腺癌患者的臨床病理資料，探討 Silva 分型模式的應(yīng)用及臨床意義，從而為其更加合理的臨床處理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究收集2013 年2 月至2018 年12 月在昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院經(jīng)病理科診斷為浸潤性HPVA 病例資料，篩選出符合納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)的病例，共95 例，患者年齡29～73 歲，平均（47.32±9.01）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理組織學(xué)診斷為宮頸浸潤性腺癌，診斷依據(jù)為 2014 年版 WHO女性生殖器官腫瘤分類，并根據(jù)國際婦產(chǎn)科協(xié)會（federation international of gynecology and obstetrics，F(xiàn)IGO）分期標(biāo)準(zhǔn)[5?6]進行臨床分期，術(shù)后病理不改變臨床分期；（2）病例資料完整；（3）無其它系統(tǒng)嚴(yán)重合并癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病例資料不完整；（2）有其它系統(tǒng)嚴(yán)重合并癥；（3）非HPV 相關(guān)腺癌（NHPVA）患者。本研究涉及的倫理學(xué)問題由昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院倫理委員會審查通過。

1.2 研究方法

國際宮頸腺癌標(biāo)準(zhǔn)和分類（international endocervical adencinoma criteria and classification，IECC）：基于蘇木素和伊紅（HE）染色，根據(jù)鏡下形態(tài)學(xué)對所有類型的腺癌進行分類。HPV 相關(guān)腺癌：在高倍鏡下觀察到容易識別的核分裂和凋亡小體的腺癌即為 HPV 相關(guān)腺癌，根據(jù)胞漿的特征可以進一步分為亞型，亞型分類與目前存在的分類系統(tǒng)一致。亞型包括普通型、絨毛管型、黏液非特指型、黏液腸型、黏液印戒細胞型、浸潤性復(fù)層產(chǎn)生黏液的癌（invasive stratified mu-cinproducing carcinoma，iSMILE）[7]。Silva 分型標(biāo)準(zhǔn)和國際宮頸腺癌標(biāo)準(zhǔn)和分類（IECC）[7?8]：Silva 分型根據(jù)腫瘤侵襲特點，分為 A、B、C 3 種亞型，見表1。由昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院病理科2位有經(jīng)驗的主治以上職稱病理醫(yī)師參照Silva 分型標(biāo)準(zhǔn)[7?12]分型重新對95 例浸潤性宮頸腺癌進行分型，若有爭議可由第3 位有經(jīng)驗的病理醫(yī)師復(fù)片，再由3 位病理醫(yī)師討論，最終確定Silva 分型，比較SilvaA、SilvaB、SilvaC 3 種亞型的臨床病理特征，根據(jù)病例資料和隨訪情況，估計生存率并分析影響因素。SilvaA 型見圖1；SilvaB 型見圖2；SilvaC 型見圖3。

圖1 SilvaA型（HE 染色×40）Fig.1 Silva type A（HE staining ×40）

圖2 SilvaB型（HE 染色×40）Fig.2 Silva type A（HE staining ×40）

圖3 SilvaC型（HE 染色×40）Fig.3 Silva type B（HE staining× 40）

表1 Silva 分型亞型的病理特征[7-8]Tab.1 Pathological features of Silva subtypes

1.3 隨訪

術(shù)后隨診：2a 內(nèi)每3～4個月隨訪1次，3～5a 每半年隨訪1次。終點事件為因?qū)m頸腺癌進展導(dǎo)致死亡。隨訪期間研究對象由于其它原因死亡或無法聯(lián)系作為失訪處理。N 年生存率是指N 年后仍然存活的概率?？偵鏁r間（overall survival，OS）定義為手術(shù)時間至因?qū)m頸腺癌相關(guān)死亡時間或截止2022 年2 月28 日，以月為單位計算。無病生存時間DFS（disease-free survial，DFS）定義為手術(shù)時間至宮頸腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移時間或截止2022 年2 月28 日，以月為單位計算。隨診內(nèi)容：婦科常規(guī)檢查、B超、陰道細胞學(xué)涂片、HPV 檢查，必要時行CT 及MRI 檢查[10]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS25.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗或 Fisher 確切概率法。Kaplan-Meier 法繪制生存率曲線，采用Log-rank 檢驗進行單因素分析；采用COX 比例風(fēng)險模型進行多因素預(yù)后分析。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 95 例HPVA 患者不同Silva 分型的臨床病理特征

危險分級：高危是指出現(xiàn)以下一個或一個以上因素：盆腔淋巴結(jié)陽性、宮旁浸潤、手術(shù)切緣陽性；中危是指出現(xiàn)以下2 個或2 個以上因素：間質(zhì)浸潤深度 >1/2、淋巴血管浸潤陽性、腫瘤直徑 >4 cm ；無中高危險因素歸為低危。SilvaB、C亞型與SilvaA 亞型相比，腫瘤直徑大、肌層浸潤深度深、分化差、FIGO 分期晚、危險分級級別高，出現(xiàn)盆腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、神經(jīng)侵犯的比例較高，術(shù)后輔助治療亦較積極（P<0.05），而在年齡、淋巴脈管侵犯方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 95 例浸潤性HPVA 患者不同Silva 分型的臨床病理特征情況表[n（%）]Tab.2 Clinicopathological characteristics of different Silva types in 95 patients with invasive HPVA [n（%）]

2.2 隨訪情況

2.2.1 生存率情況95 例HPVA 患者隨訪時間4～106 個月，未達中位隨訪時間NR（not reached），失訪率5.26%（5/95），病死率16.84%（16/95），復(fù)發(fā)率17.89%（17/95）。其1 a 總體生存率94.74%（90/95），3 a 總體生存率85.26%（81/95），5 a 總體生存率83.16%（79/95），1 a 無病生存率89.47%（85/95），3 a 無病生存率82.11%（78/95），5 a 無病生存率82.11%（78/95）。SilvaA 型、SilvaB 型5 a 總體生存率、5 a 無病生存率均高于90%，而SilvaC 型顯著低于50%（P<0.05）；腫瘤直徑 >4 cm，肌層浸潤深度≥1/2，有盆腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管神經(jīng)侵犯，危險分級較高，腫瘤分化較差的浸潤性HPVA 患者5 a 總體生存率、5 a 無病生存率均較 低（P<0.05）；FIGO 分期為I 期的浸潤性HPVA 患者5 a 總體生存率、5 a 無病生存率均高于90%，Ⅱ期開始顯著下降（P<0.05），2 例Ⅲ期與1 例Ⅳ期患者均為SilvaC 型，術(shù)后1 a 內(nèi)死亡；術(shù)后接受放療的浸潤性HPVA 患者5 a 總體生存率、5 a 無病生存率僅為50%，顯著低于其它幾種治療方式（P<0.05），見表3。

2.2.2 95 例浸潤性HPVA 患者臨床病理特征單因素變量分析Log-rank 單因素分析結(jié)果顯示：Silva 分型、腫瘤直徑、分化程度、肌層浸潤深度、FIGO 分期、盆腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴脈管侵犯、神經(jīng)侵犯、危險分級、術(shù)后輔助治療方式均是是浸潤性HPVA 患者預(yù)后的影響因素（P<0.05），而年齡不是其預(yù)后影響因素（P>0.05），見表3。Kaplan-Meier 法繪制Silva 分型OS 生存率曲線和DFS 生存率曲線，由圖4、5 生存率曲線可以看出：SilvaA 型的OS、DFS 生存率曲線下降趨勢較SilvaB 型、SilvaC 型的平緩，而SilvaB 型OS、DFS 的生存率曲線下降趨勢較SilvaC 平緩，即OS、DFS 生存率SilvaA 型最高，SilvaB 型次之，SilvaC 型最低，Silva 分型總體生存率曲線（OS），見圖4；Silva 分型無病生存率曲線（DFS），見圖5。

圖4 Silva 分型總體生存率曲線（OS）Fig.4 Silva typing overall survival curve（OS）

圖5 Silva 分型無病生存率曲線（DFS）Fig.5 Silva classification disease-free survival curve（DFS）

表3 95 例浸潤性HPVA 患者臨床病理特征單因素變量分析[n（%）]Tab.3 Univariate analysis of clinicopathological characteristics of 95 patients with invasive HPVA [n（%）]

2.2.3 95 例浸潤性HPVA 患者臨床病理特征多因素變量分析將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的Silva分型、腫瘤直徑、分化程度、肌層浸潤深度、FIGO 分期、盆腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴脈管侵犯、神經(jīng)侵犯、危險分級、術(shù)后輔助治療方式因素均納入COX 比例風(fēng)險模型進行多因素預(yù)后分析，方法選擇Forward：LR。結(jié)果顯示：盆腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響浸潤性HPVA 患者OS 的獨立因素（P=0.001），有盆腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的浸潤性HPVA 患者死亡的風(fēng)險高于無盆腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，HR=12.602（95%CI：2.722～58.333）；FIGO 分期是影響浸潤性HPVA 患者DFS 的獨立因素（P<0.05），Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期與Ⅰ期相比，其HR值、95%CI分別為5.319（1.597～17.716）、53.365（5.458～521.734）、25.982（2.169～311.299），提示FIGO 分期為Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期的浸潤性HPVA 患者復(fù)發(fā)的風(fēng)險均高于FIGO 分期為Ⅰ期的患者，見表4。

表4 95 例浸潤性HPVA 患者臨床病理特征多因素變量COX 比例風(fēng)險模型分析Tab.4 Multivariate COX proportional hazards model analysis of clinicopathological characteristics of 95 patients with invasive HPVA

3 討論

WHO（2020）女性生殖系統(tǒng)腫瘤分類根據(jù)病因?qū)W將子宮頸腺癌分為HPV 相關(guān)型（HPV-associated）和不相關(guān)型（HPV-independent），其中HPVA 增加Silva 分型模式的描述，其最先由美國M.D.安德森癌癥中心Silva 教授在2013 年提出并于后續(xù)幾年進一步驗證[13?15]，其將352 例普通型腺癌標(biāo)本根據(jù)侵襲特點分為 SilvaA型 73 例（20.7%）、SilvaB型90 例（25.6%）、SilvaC型189 例（53.7%）；不同型別的患者采取不同的治療方案：A型患者在子宮頸錐切切緣陰性時可保留子宮體，無需淋巴結(jié)清掃及輔助治療；B型患者采取單純子宮切除輔以前哨淋巴結(jié)活檢，協(xié)助確定后續(xù)治療方案；C型患者行子宮頸癌根治術(shù)及廣泛淋巴結(jié)清掃，必要時輔助其他治療。本研究收集95 例浸潤性HPVA 病例，患者年齡29～73 歲，總體平均發(fā)病年齡（47.32±9.01）歲，其中SilvaA型17 例（17.89%），與之前文獻報道（10.3%～38.5%）大致相符[1,16]，而Silva C 型23 例（24.21%），在目前文獻報道（40.8%～77.6%）占比偏低[16]，Silva B 型55 例（57.89%）占比較高，這可能與研究收集樣本量較小有關(guān)。SilvaB、C 亞型與SilvaA 亞型相比，腫瘤直徑大、肌層浸潤深度深、分化差、FIGO 分期晚、危險分級級別高，出現(xiàn)盆腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、神經(jīng)侵犯的比例較高，術(shù)后輔助治療亦較積極（P<0.05）；而3 種亞型在年齡（≤40 歲、>40 歲）、是否有淋巴脈管侵犯方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），與文獻報道基本一致[1,9?10]，本研究年齡段的劃分，未如戈文舜[9]的研究將年齡進行28～72 歲、<30 歲、30～39 歲、40～49 歲、50～59 歲、60～69 歲、>70 歲階段劃分，因此未能有效的從分布圖上反饋出3 型Silva 分型患者發(fā)病年齡峰值的變化情況。

本研究95 例HPVA 患者隨訪時間4～106 個月，未達中位隨訪時間NR（not reached），因刪失數(shù)據(jù)較多，造成統(tǒng)計結(jié)果偏倚，統(tǒng)計軟件無法顯示中位隨訪時間，失訪率5.26%（5/95），病死率16.84%（16/95），復(fù)發(fā)率17.89%（17/95）。其1 a 總體生存率94.74%（90/95），3 a 總體生存率85.26%（81/95），5 a 總體生存率83.16%（79/95），與文獻報道[10]基本一致，5 a 總體生存率較孟召靜[19]的研究數(shù)據(jù)22.2%高，可能與本研究樣本代表的總體是浸潤性HPVA 病例，而孟召靜[19]研究的樣本所代表的總體是宮頸腺癌病例有關(guān)。17 例SilvaA 型，1 例腫瘤直徑 >4 cm，1 例肌層浸潤深度超過1/2 層，均為中高分化，F(xiàn)IGO 分期均為I-Ⅱ期，均無淋巴管、神經(jīng)侵犯，均無盆腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，均為低危險組，4 例術(shù)后無任何輔助治療，7 例接受紫衫醇+順鉑化療，1 例接受放療，4 例接受放化療，1 例接受放化療+免疫療法，從5 a 總體生存率及5 a 無病生存率均為100%，可看出SilvaA 型預(yù)后較好，這與其肌層浸潤較淺、無淋巴脈管侵犯、無盆腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等陽性臨床病理特征有關(guān)；55 例SilvaB 型，20 例腫瘤直徑 >4 cm，7 例低分化，31 例肌層浸潤深度超過1/2 層，F(xiàn)IGO 分期均為Ⅰ-Ⅱ期，10 例有盆腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，6 例有淋巴脈管侵犯，2 例有神經(jīng)侵犯，10 例高危險組，13 例中危險組，11 例術(shù)后無任何輔助治療，18 例接受紫衫醇+順鉑化療，4 例接受放療，15 例接受放化療，5 例接受放化療+免疫治療，2 例接受放化療+中醫(yī)中藥綜合治療，術(shù)后5 a 死亡4 例，5 a 生存率92.73%，5 a復(fù)發(fā)5 例（1 例出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，1 例出現(xiàn)多發(fā)淋巴結(jié)、腹腔、雙肺轉(zhuǎn)移，3 例大網(wǎng)膜、盆腹腔、腹壁轉(zhuǎn)移），5 a 無病生存率90.91%，預(yù)后較SilvaA 型差，這與其陽性臨床病理特征較SilvaA 型重有關(guān)；23例SilvaC 型，17 例腫瘤直徑 >4 cm，17 例低分化，6 例中分化，20 例肌層浸潤深度≥1/2 層，F(xiàn)IGO 分期：2 例為Ⅲ期，1 例為IV 期，8 例有盆腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，5 例有淋巴脈管侵犯，6 例有神經(jīng)侵犯，8 例為高危險組，8 例為中危險組，術(shù)后3 例接受化療，9 例接受放療，9 例接受放化療，1 例接受放化療+中醫(yī)中藥綜合治療，例接受放化療+免疫治療，術(shù)后5 a 死亡12 例，5 a 生存率47.83%，5 a 復(fù)發(fā)12 例（3 例出現(xiàn)多發(fā)淋巴結(jié)、腹腔轉(zhuǎn)移，9 例大網(wǎng)膜、盆腹腔、腹壁轉(zhuǎn)移），5 a無病生存率47.83%。SilvaA 型、SilvaC 的總體生存率與趙晶晶等[16]的研究大致一致。SilvaA 型、SilvaB 型5 a 總體生存率、5 a 無病生存率均高于90%，而SilvaC 型顯著低于50%（P<0.05），可看出SilvaC 病死率較高，生存率較低，預(yù)后極差。腫瘤直徑 >4 cm，肌層浸潤深度≥1/2，有盆腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管神經(jīng)侵犯，危險分級較高，腫瘤分化較差的浸潤性HPVA 患者5 a 總體生存率、5 a 無病生存率均較低（P<0.05）；FIGO 分期為Ⅰ期的浸潤性HPVA 患者5 a 總體生存率、5 a 無病生存率均高于90%，Ⅱ期開始顯著下降（P<0.05），2 例Ⅲ期與1 例Ⅳ期患者均為SilvaC 型，術(shù)后1 a內(nèi)死亡；術(shù)后接受放療的浸潤性HPVA 患者5 a總體生存率、5 a 無病生存率僅為50%，顯著低于其它幾種治療方式（P<0.05），而年齡不是其預(yù)后影響因素（P>0.05）。亦可從Kaplan-Meier 生存曲線看出SilvaA 型的OS、DFS 生存率曲線下降趨勢較SilvaB 型、SilvaC 型的平緩，而SilvaB 型OS、DFS 的生存率曲線下降趨勢較SilvaC 平緩，即OS、DFS 生存率SilvaA 型較高，SilvaB 型次之，SilvaC 型最低。Log-rank 單因素分析結(jié)果顯示：Silva 分型、腫瘤直徑、分化程度、肌層浸潤深度、FIGO 分期、盆腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴脈管侵犯、神經(jīng)侵犯、危險分級、術(shù)后輔助治療方式均是是浸潤性HPVA 患者預(yù)后的影響因素（P<0.05），而年齡不是其預(yù)后影響因素（P>0.05），與文獻報道基本一致[1，9?16]。遺憾的是，所有經(jīng)單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的因素納入到多因素變量COX 比例風(fēng)險回歸模型分析，并沒有顯示Silva 分型與OS、DFS 的相關(guān)性，與李悅敏[10]、Wang W 等[18]、宋光耀等[20]的研究相符，但與Byun J.M.等[17]、Spaans 等[21]研究結(jié)論不一致，他們的研究Silva分型與OS、DFS 均顯著相關(guān)，差異主要體現(xiàn)在A型與B、C 型之間，可能與樣本量較小有關(guān)?？梢姴煌琒ilva 分型之間與OS、DFS 的差異，仍需更多研究證實。本研究多因素變量COX 比例風(fēng)險回歸模型結(jié)果顯示：盆腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響浸潤性HPVA 患者OS 的獨立因素（P=0.001），有盆腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的浸潤性HPVA 患者死亡的風(fēng)險高于無盆腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，HR=12.602（95%CI：2.722～58.333）；FIGO 分期是影響浸潤性HPVA 患者DFS 的獨立因素（P<0.05），Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期與Ⅰ期相比，其HR值、95%CI分別為5.319（1.597～17.716）、53.365（5.458～521.734）、25.982（2.169～311.299），提示FIGO 分期為Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期的浸潤性HPVA 患者復(fù)發(fā)的風(fēng)險均顯著高于FIGO 分期為Ⅰ期的患者。這給予臨床針對有盆腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與FIGO 分期較晚的浸潤性HPVA 患者，在隨訪間隔時間的制定以及個體化治療方式等方面，提供一定依據(jù)。

綜上所述，Silva 分型模式與腫瘤直徑、分化程度、肌層浸潤深度、FIGO 分期、盆腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、神經(jīng)侵犯、危險分級、術(shù)后輔助治療方式方面密切相關(guān)，但與年齡、淋巴脈管侵犯不相關(guān)。盆腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及FIGO 分期在浸潤性HPVA患者術(shù)后預(yù)后判斷有重要價值。本文屬于隊列研究，所有數(shù)據(jù)均來自昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，可能受地域、民族、生活方式等因素的影響，結(jié)果可能具有偏倚性，今后筆者可能可以找到基于不同Silva 分型的浸潤性HPVA 患者預(yù)后相同或不同的分子生物學(xué)證據(jù)，以便為患者提供更為精準(zhǔn)的個體化治療方案。