李偉杰，陳麗琴，李亞玲，韓永慧，李小娟，顏粉冬

（昆明市兒童醫(yī)院感染管理科，云南 昆明 650228）

百日咳是由百日咳鮑特菌引起的急性呼吸道傳染病，主要通過患者咳嗽或打噴嚏時產(chǎn)生大量飛沫傳播。人類是百日咳鮑特菌的唯一宿主，患者在卡他期和痙咳早期傳染性最強。2019 年全球3 劑次百日咳疫苗平均接種率已達85%[1]，盡管如此，百日咳仍是全球范圍內(nèi)導致兒童疾病和死亡的重要原因，美國、加拿大高疫苗覆蓋率的國家部分地區(qū)也報到暴發(fā)疫情[2?3]。我國兒童百日咳防控同樣面臨諸多挑戰(zhàn)，雖然近年中國3 劑次百日咳疫苗報告接種率保持在99%以上[4]，但近幾年，廣東省、山東省、重慶市、陜西省等省均有報道百日咳有暴發(fā)或流行[5?8]，臨床醫(yī)生有必要對兒童百日咳的再現(xiàn)及百日咳的臨床特征和危險因素高度重視。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2020 年1 月至2021 年12 月昆明市兒童醫(yī)院收治的云南地區(qū)148 例百日咳患兒為研究對象。對研究對象的一般情況、疫苗接種情況、臨床資料等進行分析。

1.1.1 納入病例診斷標準依據(jù)百日咳診斷標準（WS274—2007）[9]和中國兒童百日咳診斷及治療建議[10]進行百日咳病例診斷。病例納入標準：（1）年齡 <18 歲；（2）居住地：云南?。ň幼r間≥6 個月）；（3）經(jīng)實驗室檢測百日咳桿菌（PCR-熒光探針法）為陽性并伴有陣發(fā)性、痙攣性咳嗽或持續(xù)咳嗽≥2 周者。病例排除標準：伴有陣發(fā)性、痙攣性咳嗽或持續(xù)咳嗽≥2 周者，經(jīng)實驗室檢測百日咳桿菌為陰性者。

1.2 檢測方法

實驗室采用深圳市億立方生物科技有限公司生產(chǎn)的百日咳桿菌核酸檢測試劑盒（PCR-熒光探針法）對患者鼻咽深部抽吸痰液進行檢測。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS22.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理?；純耗挲g為正態(tài)分布的計量資料，以（）表示；患兒年齡、未免疫、雞鳴聲、發(fā)熱、有既往史、白細胞計數(shù)、淋巴細胞百分比增高、咳嗽時發(fā)紺、肺炎、CRP 用卡方檢驗，住院時間以百分位數(shù)表示，采用等級資料的秩和檢驗；危險因素分析采用Logistic 回歸分析，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 流行病學特征

2020 年至2021 年共報告百日咳病148 例，其中男性96 例，占64.86%，女性52 例，占35.14%。從地區(qū)分布情況來看，云南有16 個地州中有9 個有分布，7 個地州無病例報告，具體分布如下，昆明市57 例（38.51%）、昭通市34 例（22.97%）、曲靖市25 例（16.89%）、玉溪市9 例（6.08%）、楚雄州8 例（5.41%）、大理州6 例（4.05%）、紅河州5 例（3.38%）、文山州3 例（2.03%）、普洱市1 例（0.68%），見表1。

表1 2020 年～2021 年昆明市兒童醫(yī)院百日咳病例流行病學特征Tab.1 Epidemiological characteristics of pertussis cases in Kunming children’s Hospital from 2020 to 2021

2.2 兒童百日咳的臨床特征

2.2.1 兒童百日咳的臨床特征148 例住院的百日咳患兒中，重癥患兒25 例，普通型123 例。從年齡段來看，以<6 月的患兒居多（89 例，60.14%），有94 例（63.51%）患兒發(fā)病時未免疫。（1）臨床表現(xiàn)和體征 有51 例（34.46%）患兒咳嗽時伴雞鳴聲，咳嗽時伴發(fā)紺的有26 例（17.57%），發(fā)熱的有32 例（17.57%），合并肺炎的有128 例（86.49%），有既往史的有93 例（62.84%）；（2）輔助檢查：97 例（65.54%）患兒入院時白細胞增高，其中12 例（8.11%）白細胞≥30×109/L，有123 例（83.11%）淋巴細胞百分比增高，CRP 增高的僅9例（6.08%），入組患兒住院時間中位數(shù)為9 d，見表2。

2.2.2 重癥百日咳患者的臨床特征及單因素分析25 例重癥百日咳病例至少合并呼吸衰竭、心力衰竭、呼吸暫停、重癥肺炎并發(fā)癥之一，其中6例患兒需要呼吸機輔助呼吸，沒有死亡病例。重癥患兒有既往史的有22 例（88.00%），既往史包括房間隔缺損、體液免疫缺陷、腦發(fā)育不全、X-連鎖無丙球蛋白血癥等，其中有一種既往史的有14例（56.00%）、2 種及以上既往史的有8（32.00%）例。

重癥組在 <3 月齡的年齡組中有18 例（72%），占比高于普通病例組（17.89%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=30.849，P<0.001），且<3 月年齡段的重癥占比遠高于其他年齡段。重癥組未免疫（χ2=7.783，P=0.005）、咳嗽時發(fā)紺、有既往史、使用呼吸機（χ2=21.850，χ2=8.156，χ2=24.907，P<0.001）比例均高于普通病例組患兒，差異有統(tǒng)計學意義；重癥組比普通組的住院時間明顯延長（Z=6.712，P<0.001），差異有統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 兒童百日咳的單因素分析[n（%）/M（P25，P75）]Tab.2 Single factor analysis of pertussis in children [n（%）/M（P25，P75）]

2.3 重癥百日咳危險因素分析

將單因素分析有統(tǒng)計學意義的變量（年齡、未免疫、咳嗽時發(fā)紺、有既往史、使用呼吸機），進行多因素Logistic 回歸分析，可見咳嗽時發(fā)紺（P<0.001）、有既往史（P=0.008）、使用呼吸機（P<0.001）是重癥百日咳的獨立危險因素，見表3。

表3 重癥百日咳危險因素多因素Logistic 分析Tab.3 Multivariate logistic analysis of risk factors for severe pertussis

3 討論

3.1 流行病學資料

據(jù)報道，目前接種4 劑百日咳疫苗誘生的免疫力僅可維持5～6 a[11]，青少年和成人在兒童時期接種疫苗抗體消失后感染百日咳，癥狀較輕、實驗室診斷比例低、醫(yī)生對百日咳診斷意識不足等因素，致使我國近年百日咳部分地區(qū)上報有所增加，但實際情況仍可能被嚴重低估[12]，本次報道的病例中，云南省16 個地州中有9 個地州有分布7 個地州未報道，且多集中在昆明市、昭通市和曲靖市，究其原因，可能與這些地區(qū)離昆明市兒童醫(yī)院較近，就診患者相對較多，其他較少和未發(fā)現(xiàn)的地州，離昆明市兒童醫(yī)院較遠有關(guān)。百日咳發(fā)病高峰出現(xiàn)在8～9 月[13]，但本文未對百日咳的發(fā)病時間趨勢進行分析，原因是2020 年新冠疫情暴發(fā)，百日咳上報數(shù)量驟減，而到了2021年后才又開始增加。

百日咳疫苗在3 月齡接種第1 劑，本研究中 <3 月齡的患兒占比雖僅為27.03%，但有63.51%的患兒在感染百日咳時因各種原因（生病、疫情）未接能按時種百日咳疫苗，在<3 月的患兒中，重癥患者占了72.00%，WHO 推薦高危地區(qū)的接種年齡可提前至6～8 周以及在入學前增加一劑次DTaP（無細胞百白破）以提高人群免疫水平[12?14]，我國的計劃免疫策略是否需要調(diào)整尚需進一步的研究證實。

3.2 臨床表現(xiàn)及輔助檢查

肺炎是兒童感染百日咳最常見的臨床癥狀之一，本次調(diào)查中有86.49%的患兒均合并肺炎，但僅有34.46%有雞鳴聲和21.62%有發(fā)熱情況，兒童感染百日咳后臨床癥狀不典型，易誤診為上感、支氣管炎、肺炎等應(yīng)引起兒科醫(yī)生的高度重視[15]，而經(jīng)典的血清檢查和細菌培養(yǎng)特異性不高，更推薦采用PCR 檢測或其他敏感性更高方法。

本研究中有65.54%的患兒白細胞升高，83.11%的患兒淋巴細胞升高，僅有6.08%的患兒CRP 升高，這與王采英等[16]報道的相一致，白細胞的升高對百日咳的感染的特征之一，但本研究中重癥組和普通組白細胞升高比例卻比較相近，可能與許多患兒就診前就使用了抗菌藥物有關(guān)。

3.3 重癥百日咳危險因素分析

咳嗽時發(fā)紺雖僅占17.57%，但重癥組比普通組發(fā)生比例較大，這與小嬰兒胸廓發(fā)育不成熟，咳嗽無力，氣道狹窄，痰不易咳出有關(guān)，故有咳嗽時發(fā)紺更易發(fā)展成重癥。在本次調(diào)查中，有62.84%的患兒都有一種以上既往史，若原發(fā)性疾病比較嚴重如房間隔缺損引起肺動脈高壓或因過敏性紫癜需要長期使用免疫抑制劑，再加上因為各種原因未接種疫苗，則患兒感染后更易發(fā)展成重癥。

綜上所述，若嬰兒無禁忌癥，建議按時完成疫苗接種，特別是有既往史的，同時 <3 月齡嬰兒確診百日咳后，特別是需要機械通氣的患者，應(yīng)加強呼吸道管理及癥狀、體征的觀察，避免發(fā)展成重癥。