陸 慧 焦建軍 馬 超 李慧敏

(河北省邯鄲市中心醫(yī)院口腔頜面外科，邯鄲市 056001，電子郵箱：17057972647@163.com)

口咽部腫瘤是一種發(fā)生于軟腭、舌根、腭扁桃體、咽壁及會厭周圍等部位的惡性腫瘤，目前常采用外科手術(shù)切除治療，但腫瘤切除常導(dǎo)致口咽部軟硬組織缺損，影響患者的面部美觀及吞咽、發(fā)音、咀嚼功能等[1-2]。在術(shù)后選擇合適的整復(fù)外科技術(shù)修復(fù)缺損部位，可以改善患者的口腔功能和面部容貌。臨床上常用的整復(fù)外科技術(shù)包括植皮術(shù)、一期縫合術(shù)、微血管游離皮瓣術(shù)、人工生物組織補片修補術(shù)及鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)等[3]。其中植皮術(shù)、一期縫合術(shù)、微血管游離皮瓣術(shù)及鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)等修復(fù)方式易出現(xiàn)供體部位美學效果不佳，而人工生物組織補片因需要穩(wěn)定地固定在受體部位，故不適用于口內(nèi)組織缺損部位的填充[4]。另外，移植物易因唾液的停滯而發(fā)生浸軟，嚴重者甚至發(fā)生感染進而導(dǎo)致皮瓣壞死，且在術(shù)后愈合期間，尤其是術(shù)后輔助放射治療期間，易發(fā)生組織縮回、產(chǎn)生瘢痕，不利于術(shù)后恢復(fù)。下頜下腺瓣是一種由面動脈供血的帶蒂鄰近缺損部位的皮瓣，與缺損部位具有相似的皮紋及顏色，同時具有較好的延展性和扭轉(zhuǎn)度，故可用于口咽側(cè)壁、舌腹、口底及磨牙后三角處的缺損重建[5]；此外，下頜下腺無毛發(fā)，移植至口內(nèi)更易黏膜化，患者接受度高[6]。近年來下頜下腺瓣已經(jīng)逐漸應(yīng)用于口腔組織缺損的修復(fù)[7]。本研究探討下頜下腺瓣對口咽部組織缺損患者面形修復(fù)效果及口腔功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年6月至2019年6月我院收治的63例口咽部腫瘤切除術(shù)所致的口咽部組織缺損患者作為研究對象，所有患者均應(yīng)用下頜下腺瓣進行修復(fù)。其中男性47例、女性16例，患者年齡45～68(59.89±5.34)歲；舌根癌7例，扁桃體癌38例，軟腭癌16例，舌咽腭弓癌2例；病理類型為低分化鱗狀細胞癌9例，中分化鱗狀細胞癌23例，高分化鱗狀細胞癌31例；缺損面積3.0 cm×3.0 cm～5.0 cm×4.0 cm。納入標準：(1)符合口咽部惡性腫瘤的診斷標準[8]；(2)術(shù)前常規(guī)行下頜下腺彩超、CT檢查排除下頜下腺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；(3)符合口咽部腫瘤切除術(shù)和下頜下腺瓣修復(fù)術(shù)的手術(shù)指征，且無切取下頜下腺瓣的禁忌證；(4)患者及家屬知曉研究內(nèi)容，并簽署知情同意書；(5)愿意配合術(shù)后隨訪。排除標準：合并有下頜下腺瓣淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。本研究已獲得本院醫(yī)學倫理委員會批準同意。

1.2 方法 (1)術(shù)前準備：在手術(shù)前1 d，由取得鼻腔護理師證的專業(yè)護師對患者進行口鼻腔清洗，并進行術(shù)前宣教及心理安撫，在患者面口周及頸部備皮，同時行鼻胃管插管，術(shù)后留置2周左右。(2)口咽部腫瘤切除術(shù)操作步驟：所有患者行經(jīng)鼻氣管插管全身麻醉，麻醉成功后，清掃患者病灶區(qū)的淋巴結(jié)，行常規(guī)口咽部腫瘤切除術(shù)(根據(jù)患者病情在腫瘤外0.5～1.0 cm處完整切除腫瘤)，采用大量生理鹽水及過氧化氫沖洗手術(shù)創(chuàng)面，其中4例患者腭部形成穿洞樣缺損，根據(jù)患者病灶情況設(shè)計皮瓣。(3)下頜下腺瓣的制備：在距離下頜骨下緣約2.0 cm處，平行下頜骨下緣至乳頭下2.0 cm設(shè)計手術(shù)切口，沿切口逐層切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，沿頸闊肌深面及頸深筋膜淺面進行分離，向上分離至下頜骨下緣，向下分離至肩胛舌骨肌，向前分離至中線，向后分離至斜方肌前緣。查找面動脈，穿過下頜下腺向前走行，找到面靜脈，然后鉗夾、切斷面靜脈并結(jié)扎，沿二腹肌后腹淺面向后上游離面動脈，充分暴露面動脈近心端，沿面動脈近心端向前游離解剖面動脈，向前下方將其游離至頸內(nèi)靜脈處，從下頜骨內(nèi)側(cè)游離出下頜下腺，最終制備成包含面前靜脈血管管蒂、面動脈血管管蒂的下頜下腺瓣。(4)缺損修復(fù)：將制作好的下頜下腺瓣置入切除口咽部腫瘤后的空腔中，以面動脈和面前靜脈為蒂，將皮瓣與缺損區(qū)域進行吻合，縫合創(chuàng)面切口。(5)術(shù)后處理：術(shù)后均給予常規(guī)抗炎治療，密切觀察皮瓣的色澤和彈性，及時清理口腔，降低感染的發(fā)生風險；由主治醫(yī)師或?qū)I(yè)護師向患者教授面部訓(xùn)練、舌的運動訓(xùn)練、咽喉部訓(xùn)練、顳頜關(guān)節(jié)運動及口頜部位拉伸動作，促進患者術(shù)后恢復(fù)。所有患者術(shù)后均隨訪1年。

1.3 觀察指標 (1)記錄所有患者的圍術(shù)期指標，包括手術(shù)時間、皮瓣制作和吻合時間(皮瓣制作完成至與缺損部位完成吻合的時間)及術(shù)后經(jīng)口進食時間。(2)術(shù)后1周觀察皮瓣成活情況，皮瓣呈淡粉紅色、無明顯滲出、創(chuàng)面覆蓋良好，表明皮瓣成活；術(shù)后2個月觀察皮瓣黏膜化情況，如皮瓣正常黏膜化、表面光滑、色澤紅潤，與正常黏膜基本一致，表明皮瓣黏膜化良好。(3)末次隨訪時，患者根據(jù)本院自制的外觀滿意度量表評價外觀滿意度，100分為完全滿意，90～99分為較為滿意，80～89分為滿意，低于80分為不滿意，滿意度=(完全滿意+較為滿意+滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。該量表重測信度為0.659，分半信度為0.841，Cronbach α系數(shù)為0.913。(4)記錄患者術(shù)后7 d內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括手術(shù)切口感染、血腫、縫線開脫及口角下垂。(5)分別于術(shù)前及末次隨訪時評價患者吞咽、發(fā)音、咀嚼功能。①采用洼田飲水試驗[9]評估患者的吞咽功能：患者取坐位，飲下30 mL溫水，觀察患者飲水過程?；颊咴? s內(nèi)可一口將溫水順利咽下為1級；患者可一次咽下溫水，但時間>5 s，或者分兩次將溫水咽下，咽水過程中不發(fā)生嗆咳為2級；患者可一次咽下溫水，咽水過程中偶然發(fā)生嗆咳為3級；患者分多次將溫水咽下，且咽水過程中發(fā)生嗆咳為4級；患者難以咽下溫水，且在咽水過程中多次發(fā)生嗆咳為5級。級別越高表明患者的吞咽功能越差。②采用嗓音聲學分析儀(北京恒奧德儀表有限公司，型號：HZ12-AWA6290S)測試患者的發(fā)音功能：患者對著麥克風持續(xù)(時間不低于3 s)發(fā)元音“i”，重復(fù)測試3次及以上，取平穩(wěn)段聲樣分析基頻(可反映聲帶振動的基本頻率)、基頻微擾(可反映聲帶連續(xù)震動周期中頻率的微小差異)與振幅微擾(可反映聲帶連續(xù)振動周期中振幅的變化)?；l水平越高、基頻微擾與振幅微擾水平越低，表明患者的發(fā)音功能越好?；颊呱宰鲂菹⒑?，深呼吸，然后持續(xù)發(fā)音“a”，直到無法發(fā)音，至少重復(fù)測試3次，記錄患者最長發(fā)音時間(maximum phonation time，MPT)。③采用咬合力與咀嚼效率評價患者的咀嚼功能：采用咬合力測定儀(東莞市智取精密儀器有限公司，型號：ZQ-009)測定患者的咬合力；采用稱量法測定患者的咀嚼效率，即讓患者咀嚼2.0 g花生，收集咀嚼物，將咀嚼物烘干后進行稱重，計算咀嚼效率，咀嚼效率=咀嚼后咀嚼物重量/咀嚼前咀嚼物重量×100%。(6)術(shù)前、術(shù)后2周及術(shù)后3個月，采用疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)評分[10]評價患者的疼痛程度，評分范圍為0～10分，得分越高表明疼痛越劇烈。(7)術(shù)前、術(shù)后2周及術(shù)后3個月，通過測量患者在最大張口時上下頜中切牙間的距離來評估患者的張口度，上下頜中切牙間距離越大表明患者張口受限程度越小。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 27.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以(x±s)表示，多組間比較采用方差分析，進一步兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)表示，等級資料比較采用秩和檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 典型病例 經(jīng)下頜下腺瓣修復(fù)后，患者創(chuàng)面黏膜顏色及質(zhì)地與周圍正常黏膜相似。見圖1。

圖1 典型病例

2.2 患者圍術(shù)期指標、術(shù)后皮瓣成活及黏膜化情況、外觀滿意度及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 63例患者的手術(shù)時間為5.63～10.41(6.54±1.23)h，皮瓣制作與吻合時間為0.89～1.45(1.07±0.21)h，術(shù)后經(jīng)口進食時間為16～26(19.65±4.51)d。術(shù)后1周內(nèi)63例患者的皮瓣均成活，未出現(xiàn)皮瓣邊緣壞死與皮瓣壞死情況，皮瓣在術(shù)后2個月內(nèi)逐漸黏膜化，黏膜表面質(zhì)地、外觀與正常黏膜組織相似。所有患者術(shù)后面形恢復(fù)良好，4例患者對自己的外觀完全滿意，33例患者對自己的外觀較為滿意，19例患者對自己的外觀滿意，外觀滿意度為88.89%(56/63)。63例患者中，有7例患者發(fā)生頸部血腫，10例發(fā)生切口感染，無患者出現(xiàn)縫線開脫及口角下垂，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為26.98%(17/63)。

2.3 患者術(shù)前與末次隨訪時吞咽、發(fā)音、咀嚼功能的比較 患者末次隨訪時的洼田飲水試驗評級優(yōu)于術(shù)前，基頻微擾、振幅微擾均低于術(shù)前，而基頻、MPT、咬合力、咀嚼效率均優(yōu)于術(shù)前(均P<0.05)。見表1。

表1 患者術(shù)前與末次隨訪時吞咽功能、發(fā)音功能、咀嚼功能的比較(n=63)

2.4 患者手術(shù)前后疼痛VAS評分、張口度的比較 患者術(shù)后2周、術(shù)后3個月的疼痛VAS評分均低于術(shù)前，且術(shù)后3個月的疼痛VAS評分低于術(shù)后2周(均P<0.05)；患者術(shù)后2周、術(shù)后3個月的張口度均大于術(shù)前，且術(shù)后3個月的張口度大于術(shù)后2周(均P<0.05)。見表2。

表2 患者手術(shù)前后疼痛VAS評分、張口度的比較(x±s，n=63)

3 討 論

隨著生活習慣的改變，口咽部腫瘤的發(fā)病率呈逐年增長趨勢，臨床表現(xiàn)為異物感、潰瘍、疼痛、斑塊、發(fā)音困難、呼吸困難、張口困難及出血等癥狀[1]。臨床上常采用外科手術(shù)切除治療口咽部腫瘤，但腫瘤切除易導(dǎo)致局部組織缺損，影響患者口腔功能及面部美觀度。因此，對缺損組織進行重建成為口咽部腫瘤切除術(shù)后不可或缺的治療環(huán)節(jié)。目前有多種皮瓣被用于口咽部組織缺損的修復(fù)，包括胸鎖乳突肌皮瓣、股前外側(cè)皮瓣、胸大肌皮瓣、游離前臂皮瓣、頦下島狀瓣、頰肌黏膜瓣、頸闊肌瓣及面動脈肌皮瓣等[11]。使用上述皮瓣能較好地修復(fù)口咽部組織缺損部位，但均有一定的局限性：胸鎖乳突肌皮瓣及頦下島狀瓣不適用于頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，此外，部分男性患者皮瓣存在毛發(fā)，植入后在口腔內(nèi)的黏膜化時間較長，患者不易接受；胸大肌皮瓣的體積過大，傷口難以愈合，易導(dǎo)致感染；頸闊肌瓣易導(dǎo)致頸部瘢痕攣縮[12-14]。故尋找一種既能滿足患者對口腔功能及面部美觀的需求，又具有創(chuàng)傷小、供區(qū)缺損小等優(yōu)點的皮瓣，成為臨床醫(yī)師的研究重點。

下頜下腺作為頜面部三對較大的唾液腺之一，位于頸部分區(qū)的Ⅰb區(qū)，被豐富的淋巴結(jié)組織包圍，在傳統(tǒng)頸部淋巴結(jié)掃清術(shù)中常被切除。Robin等[15]的研究表明，口腔癌及口咽癌累及下頜下腺的情況十分罕見，尤其是在早期口腔癌與口咽癌患者中。Varra等[16]發(fā)現(xiàn)，早期口腔癌與口咽癌患者行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)時保留下頜下腺是安全的，但淋巴結(jié)掃除時是否要保留下頜下腺取決于該患者下頜下腺中是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、在Ⅰ區(qū)淋巴結(jié)掃除時是否保留了下頜下腺血管，以及該患者的原發(fā)癌是否累及下頜下腺。Cakir等[17]通過回顧性分析155例口腔鱗狀細胞癌患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，在早期口腔癌中保留下頜下腺是可行的，除非患者的腫瘤位于或累及下頜下腺。上述研究表明，口咽癌及口腔癌極少累及下頜下腺，故下頜下腺可用于口咽部組織缺損的修復(fù)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1周63例患者均未出現(xiàn)皮瓣邊緣壞死與皮瓣壞死的情況，所有患者下頜下腺瓣在術(shù)后1個月或2個月內(nèi)逐漸黏膜化，黏膜表面質(zhì)地、外觀與正常黏膜組織相似；所有患者術(shù)后面形恢復(fù)良好，外觀滿意度為88.89%(56/63)；63例患者中，有7例患者發(fā)生頸部血腫，10例發(fā)生切口感染，但未出現(xiàn)縫線開脫及口角下垂的情況，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為26.98%(17/63)。上述結(jié)果與唐小榮等[18]的研究結(jié)果相似，提示采用下頜下腺瓣能較好地修復(fù)口咽部組織缺損，可獲得較好的外觀滿意度，且安全性較高。

本研究結(jié)果還顯示，63例患者術(shù)后洼田飲水試驗評級優(yōu)于術(shù)前，基頻微擾、振幅微擾均低于術(shù)前，且基頻、MPT、咬合力、咀嚼效率均優(yōu)于術(shù)前(均P<0.05)；患者術(shù)后疼痛程度低于術(shù)前，張口度大于術(shù)前(均P<0.05)。這提示應(yīng)用下頜下腺瓣修復(fù)口咽部腫瘤切除術(shù)導(dǎo)致的口咽部組織缺損，有利于改善患者的吞咽、發(fā)音、咀嚼功能，減輕疼痛程度和張口受限程度。其原因可能在于下頜下腺具有豐富的血液供應(yīng)及可靠的血管蒂，使得下頜下腺移植后不易發(fā)生壞死；同時該組織質(zhì)地柔軟、延展性好，易塑性良好，且易黏膜化，可滿足組織修復(fù)的需求。

綜上所述，下頜下腺瓣應(yīng)用于口咽部腫瘤切除術(shù)導(dǎo)致的口咽部組織缺損修復(fù)，皮瓣成活率及外觀滿意度較高，術(shù)后并發(fā)癥少，可改善患者的口腔功能，減輕患者術(shù)后疼痛和張口受限情況。