婁 斌 孟 輝 王桂蒙 申 良 李本健

（濟(jì)南市長(zhǎng)清區(qū)中醫(yī)醫(yī)院外二科，山東 濟(jì)南，250399）

骨關(guān)節(jié)炎是中老年人群中最常見(jiàn)的關(guān)節(jié)疾病，60歲以上患者患病率約為50%，75歲以上患者患病率約為80%，疾病致殘率高達(dá)53%。該疾病近年來(lái)已經(jīng)逐漸成為威脅中老年群體健康的主要疾病之一，對(duì)患者的生活造成了不同程度的影響。膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）是常見(jiàn)且多發(fā)的疾病，是以膝關(guān)節(jié)軟骨退行性改變?yōu)楹诵?，累及骨質(zhì)、滑膜、關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)其他結(jié)構(gòu)的慢性、無(wú)菌性、進(jìn)行性侵犯關(guān)節(jié)的疾病，臨床癥狀主要表現(xiàn)為疼痛、腫脹、活動(dòng)障礙、畸形，中老年人群較多發(fā)，女性發(fā)病率高于男性。KOA病因尚未完全明確，但與年齡、軟骨細(xì)胞代謝活性改變、損傷、肥胖、遺傳、骨質(zhì)疏松等因素有關(guān)。疼痛介質(zhì)在關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)生以及骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展過(guò)程中有著重要的影響，骨關(guān)節(jié)炎患者身體當(dāng)中的疼痛介質(zhì)與白三烯會(huì)明顯增高，其可作為疼痛的主要評(píng)價(jià)指標(biāo)。骨關(guān)節(jié)炎是一種炎性病變，但并不典型，炎性反應(yīng)會(huì)影響疾病的發(fā)展，TNF-α是主要促炎因子，其能夠促使關(guān)節(jié)基質(zhì)快速溶解，從而導(dǎo)致病情逐漸加重，同時(shí)也會(huì)使神經(jīng)細(xì)胞慢慢去極化，這是導(dǎo)致引起疼痛的主要原因。患者關(guān)節(jié)功能障礙會(huì)嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，疾病治療方式較多，包含藥物、物理、手術(shù)、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射等，治療方式不同，效果存在不同差異，本研究對(duì)晚期膝骨關(guān)節(jié)炎患者行自體富血小板關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月～2020年6月濟(jì)南市長(zhǎng)清區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的90例晚期膝骨關(guān)節(jié)炎患者作為研究對(duì)象，采用抽簽法將患者分為對(duì)照組和觀(guān)察組，每組45例。對(duì)照組男20例，女25例；年齡33～76歲，平均年齡（54.26±3.51）歲；病程5個(gè)月～8年，平均病程（4.36±1.52）年。觀(guān)察組男21例，女24例；年齡34～75歲，平均年齡（54.76±3.18）歲；病程6個(gè)月～9年，平均病程（4.48±1.41）年。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可對(duì)比。本研究獲得濟(jì)南市長(zhǎng)清區(qū)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者符合《骨關(guān)節(jié)炎診斷指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)；②Kellgren-Lawrence（KL）分級(jí)達(dá)到人工關(guān)節(jié)治療指征；③年齡30～85歲；④血小板數(shù)量等指標(biāo)正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肺等臟器疾病，精神類(lèi)疾病及交流、認(rèn)知障礙者；②所有患者在治療前一周之內(nèi)使用過(guò)非甾體抗炎藥物，一年之內(nèi)有過(guò)關(guān)節(jié)腔注射病史；③患有血液、糖尿病、腫瘤等疾病者；④局部感染史者；⑤3個(gè)月之內(nèi)服用過(guò)免疫抑制藥物及抗凝血藥物者；⑥患者病癥處于緩解期；⑦患者膝骨關(guān)節(jié)炎為繼發(fā)性。

1.3 方法

觀(guān)察組實(shí)施關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射自體富血小板血漿治療。全面評(píng)估患者基本情況，并指導(dǎo)其完成相關(guān)檢查，首先進(jìn)行靜脈采血，抽取20 mL，然后放入離心管內(nèi)，離心10 min，抽取8 mL下層紅細(xì)胞，然后將剩余血液再次進(jìn)行離心，底部白模樣物質(zhì)為血小板和白細(xì)胞沉積層，抽取上部血漿，剩余血漿為富血小板血漿，指導(dǎo)患者取仰臥位，選擇髕骨外側(cè)、髕骨關(guān)節(jié)間隙為注射點(diǎn)，將約4 mL富血小板血漿注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，注射完成后，以無(wú)菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)并告知患者注意事項(xiàng)。

對(duì)照組實(shí)施關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉（生產(chǎn)企業(yè)：上海景峰制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000643，規(guī)格：25 mL∶25 mg）治療，注射方法同觀(guān)察組，將2 mL玻璃酸鈉注射液注入患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)。兩組每2周治療1次，共治療3次。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

①通過(guò)血液生化檢驗(yàn)監(jiān)測(cè)患者血液中前列腺素E（PGE）、P物質(zhì)（SP）、多巴胺（DA）、5-羥色胺（5-HT）等指標(biāo)變化情況，并進(jìn)行兩組比較。

②分別于治療前、治療1周后，治療1個(gè)月后采用WOMAC量表進(jìn)行評(píng)估，量表共24個(gè)項(xiàng)目，其中疼痛5項(xiàng)，僵硬2項(xiàng)，關(guān)節(jié)功能部分17項(xiàng)，采用0～10分評(píng)估每項(xiàng)功能，總評(píng)分為24項(xiàng)總和，分值越高，說(shuō)明患者炎性程度越嚴(yán)重。

③分別于治療前、治療1周后、療程結(jié)束時(shí)采用Lysholm膝關(guān)節(jié)量表進(jìn)行評(píng)估，滿(mǎn)分為100分，包含疼痛30分，不穩(wěn)定度30分，大腿萎縮5分，腫脹度10分，跛行5分，樓梯攀爬10分，蹲姿5分，使用支撐物5分，低于70分則說(shuō)明膝關(guān)節(jié)功能較差，需進(jìn)行治療。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疼痛介質(zhì)比較

兩組相比較，觀(guān)察組PGE、SP、DA、5-HT等指標(biāo)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者WOMAC評(píng)分比較

對(duì)兩組患者治療前、治療1周后、治療1個(gè)月后WOMAC評(píng)分進(jìn)行分析，分組和時(shí)間具有交互作用，且交互作用具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=5.321，P＜0.001）。對(duì)各指標(biāo)從分組和時(shí)間的獨(dú)立效應(yīng)進(jìn)行分析，從分組來(lái)看，治療前兩組患者WOMAC評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療1周后、治療1個(gè)月后觀(guān)察組隨訪(fǎng)WOMAC評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。從時(shí)間來(lái)比較，治療1周后、治療1個(gè)月后兩組WOMAC評(píng)分均低于治療前，治療1個(gè)月后WOMAC評(píng)分均低于治療1周后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較

對(duì)兩組患者治療前、治療1周后、療程結(jié)束時(shí)Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分進(jìn)行分析，分組和時(shí)間具有交互作用，交互作用具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=5.699，P＜0.001）。對(duì)各指標(biāo)從分組和時(shí)間的獨(dú)立效應(yīng)進(jìn)行分析，從分組來(lái)看，治療前兩組患者Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀(guān)察組患者Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。從時(shí)間來(lái)比較，治療1周后、療程結(jié)束時(shí)兩組Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分均高于治療前，療程結(jié)束時(shí)Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分均高于治療1周后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

易患KOA人群包含有長(zhǎng)期負(fù)重或久站的人群、肥胖者、更年期后的女性、骨質(zhì)疏松、缺鈣人群、有家族史的人群。疼痛癥狀為隱匿發(fā)作，持續(xù)性鈍痛，一般發(fā)生在關(guān)節(jié)活動(dòng)之后，位置多在髕骨之間或髁骨周?chē)?、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，疼痛程度與氣溫、環(huán)境等因素有關(guān)，秋冬季或天氣變換時(shí)癥狀加重；病變關(guān)節(jié)若長(zhǎng)時(shí)間保持不活動(dòng)，在開(kāi)始活動(dòng)時(shí)則會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬。骨關(guān)節(jié)炎是一種由多種病因引起的慢性發(fā)展性關(guān)節(jié)疾病，臨床上多以疼痛癥狀為主，患者多有持續(xù)性疼痛。該疾病治療是以減輕疼痛為主，改善患者生活質(zhì)量。研究表明，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉和口服藥物相比，前者效果更好，改善患者的臨床癥狀更加明顯。KOA病理特點(diǎn)為關(guān)節(jié)軟骨變性、破壞、軟骨下骨硬化、關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨反應(yīng)性增生，始發(fā)部位為關(guān)節(jié)軟骨，導(dǎo)致患者出現(xiàn)畸形、功能障礙等癥狀，對(duì)患者生活造成較嚴(yán)重的影響，需早期接受治療，玻璃酸鈉、富血小板血漿關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射是臨床常用的治療方式。

玻璃酸鈉廣泛分布于人和動(dòng)物各組織的細(xì)胞外基質(zhì)，是一種高分子多糖，可覆蓋、潤(rùn)滑滑膜和軟骨表面，緩沖軟骨應(yīng)力，可減少炎性細(xì)胞的數(shù)量，調(diào)整細(xì)胞因子的表達(dá)，抑制炎性反應(yīng)，對(duì)組織起到保護(hù)的作用。玻璃酸鈉可在體內(nèi)完全代謝，無(wú)毒、無(wú)菌、無(wú)趨化作用，安全性良好，主要在肝臟被代謝，代謝產(chǎn)物大部分以二氧化碳的形式由呼吸排出，一部分經(jīng)尿液和糞便排泄，常見(jiàn)的不良反應(yīng)主要為疼痛和腫脹，偶爾伴有頭痛、發(fā)熱，一般可耐受。玻璃酸鈉雖然可以快速緩解患者臨床癥狀，但維持時(shí)間較短。富血小板血漿是自體全血通過(guò)梯度離心分層后得到的富含血小板的血漿部分，含有多種豐富的活性因子，如血小板衍化生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)化因子等，可影響成骨細(xì)胞增殖，抑制破骨細(xì)胞功能，促進(jìn)軟組織愈合，同時(shí)有緩解炎性反應(yīng)的作用，用于治療晚期膝骨關(guān)節(jié)炎有來(lái)源方便，操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，且不會(huì)出現(xiàn)免疫排斥反應(yīng)。富血小板血漿中含有大量的纖維蛋白，有較好的粘附性，可粘附在創(chuàng)面上，減少損失，含有較多的白細(xì)胞和單核細(xì)胞，可起到預(yù)防感染的作用，富血小板血漿可快速?gòu)母旧暇徑馓弁吹陌Y狀并且改善關(guān)節(jié)功能，療效更加長(zhǎng)久。兩種方式治療晚期膝骨關(guān)節(jié)炎患者都有療效，安全性較高，但自體富血小板血漿治療效果持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)久，并且有操作簡(jiǎn)單、來(lái)源方便的優(yōu)點(diǎn)，不僅可以促進(jìn)軟組織愈合，同時(shí)還有預(yù)防感染的作用。本研究通過(guò)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，觀(guān)察組前列腺素E、P物質(zhì)、多巴胺、5-羥色胺等指標(biāo)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者治療前、治療1周后、治療1個(gè)月后的WOMAC評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療后觀(guān)察組WOMAC評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者治療前、治療1周后、療程結(jié)束時(shí)Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療后觀(guān)察組Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。

綜上所述，對(duì)晚期膝骨關(guān)節(jié)炎患者，行自體富血小板關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，可有效改善關(guān)節(jié)功能，降低各項(xiàng)疼痛介質(zhì)指標(biāo)水平，臨床值得應(yīng)用。