張 敏 李 福 王素平

山東省單縣東大醫(yī)院 274300

相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，全球每年因胃癌死亡的病例人數(shù)在70萬左右，其病死率在所有惡性腫瘤中位居第二，而在國(guó)內(nèi)胃癌死亡率在所有惡行腫瘤中位居第一，患者普遍預(yù)后較差[1]。按照世界衛(wèi)生組織分型標(biāo)準(zhǔn)，胃癌可分作分化型(DCA)以及未分化型(UCA)兩類，前者的總體預(yù)后相較于后者更理想，無論是何種類型胃癌，根治性切除術(shù)是迄今為止國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的首選治療手段[2-3]。然而，在臨床實(shí)際工作中，仍有超過1/2的胃癌患者在接受根治性切除術(shù)治療后出現(xiàn)胃癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移情況，從而對(duì)其預(yù)后轉(zhuǎn)歸造成極其不利的影響[4]。故此，如何有效預(yù)測(cè)DCA胃癌根治術(shù)后生存狀況顯得尤為重要，亦是目前廣大醫(yī)務(wù)工作者以及患者共同關(guān)注的熱點(diǎn)。鑒于此，本文通過研究預(yù)測(cè)DCA胃癌根治術(shù)后5年生存情況的預(yù)后指數(shù)(PI)模型應(yīng)用價(jià)值，旨在為臨床預(yù)后研判提供方案支持，現(xiàn)做以下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年5月—2016年5月于醫(yī)院行胃癌根治術(shù)的62例DCA胃癌患者病歷資料。其中男38例，女24例；年齡38～78歲，平均年齡(61.23±10.35)歲；T分期：T1～2期26例，T3～4期36例；N分期：N0～1期42例，N2～3期20例；Borrmann分型Ⅰ～Ⅱ型41例，Ⅲ～Ⅳ型21例；腫瘤部位：上17例，中13例，下32例；腫瘤最大直徑2.1～7.9cm，平均腫瘤最大直徑(4.33±1.22)cm；脈管侵犯29例，網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移12例；手術(shù)類型：D0～1根治術(shù)35例，D2～3根治術(shù)27例；輔助性化療45例。入選標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)所有入選對(duì)象均經(jīng)病理檢查證實(shí)為DCA胃癌；(2)年齡>20歲；(3)均為首發(fā)DCA胃癌；(4)入院前尚未接受任何抗腫瘤治療；(5)均為低分化癌。剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心、肺、腎等重要臟器發(fā)生嚴(yán)重病變者；(2)伴有其他惡性腫瘤者；(3)研究期間因各種原因失訪者。所有入選對(duì)象已同意，且醫(yī)院倫理委員會(huì)予以批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 所有受試者均接受胃癌根治術(shù)治療，具體操作由醫(yī)院外科醫(yī)師完成，且嚴(yán)格根據(jù)腫瘤根治原則開展手術(shù)，其中具體吻合方式涵蓋畢Ⅰ式、畢Ⅱ式以及Rouxen-X式。此外，按照術(shù)中淋巴結(jié)清掃范圍的差異分作標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式的D2胃癌根治術(shù)，D1胃癌根治術(shù)，D3胃癌根治術(shù)，D0胃癌根治術(shù)。術(shù)后對(duì)所有受試者均進(jìn)行為期5年的隨訪，以患者死亡為隨訪重點(diǎn)。通過醫(yī)院自制的病歷資料調(diào)查表完成對(duì)受試者病歷資料的統(tǒng)計(jì)、記錄，主要內(nèi)容涵蓋以下幾點(diǎn)：(1)性別；(2)年齡；(3)腫瘤部位；(4)腫瘤大??；(5)手術(shù)方式；(6)術(shù)后化療；(7)術(shù)后病理分期；(8)Borrmann分型；(9)脈管侵犯；(10)網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移。

1.3 觀察指標(biāo) 分析DCA胃癌根治術(shù)后5年生存情況的單因素及多因素的COX回歸分析結(jié)果，以及PI模型建立和多因素校正情況。

2 結(jié)果

2.1 DCA胃癌根治術(shù)后5年生存情況的單因素分析 經(jīng)單因素分析可得：T分期、N分期、腫瘤最大徑、網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移以及輔助性化療均和DCA胃癌根治術(shù)后5年生存密切相關(guān)(均P<0.05)；而性別、年齡、Borrmann分型、腫瘤部位、脈管侵犯以及手術(shù)類型均和DCA胃癌根治術(shù)后5年生存無關(guān)(均P>0.05)，見表1。

表1 DCA胃癌根治術(shù)后5年生存情況單因素分析[n(%)]

2.2 DCA胃癌根治術(shù)后5年生存情況影響因素的多因素COX回歸分析 以DCA胃癌根治術(shù)后5年死亡情況為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量帶入多因素COX風(fēng)險(xiǎn)回歸模型實(shí)施分析。在校正以及控制混雜變量之后，共獲得5個(gè)患者術(shù)后5年死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，即T分期、N分期、腫瘤最大徑、網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移、無輔助性化療(均OR>1，P<0.05)，見表2。

表2 DCA胃癌根治術(shù)后5年生存情況影響因素的多因素COX回歸分析

2.3 PI模型建立及多因素校正 按照獨(dú)立預(yù)測(cè)因子和相關(guān)量化權(quán)重實(shí)現(xiàn)PI模型的建立：0.54×X1+0.64×X2+0.42×X3+0.81×X4。其中X1即T分期，X2即N分期，X3即腫瘤最大徑，X4即網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移，PI值范圍0.88～5.14。PI預(yù)測(cè)DCA胃癌根治術(shù)后5年生存情況的ROC曲線如圖1所示，其中AUC為0.839(0.720～0.940)，最佳診斷截點(diǎn)1.79。將PI值>最佳診斷截點(diǎn)作為患者5年死亡標(biāo)志，記作高危組，以PI值≤最佳診斷截點(diǎn)作為患者5年存活的標(biāo)志，記作低危組。對(duì)PI模型進(jìn)行COX風(fēng)險(xiǎn)回歸分析實(shí)施單因素分析以及多因素校正，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：PI模型作為獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，該值每增加1個(gè)單位，患者的5年死亡風(fēng)險(xiǎn)增加1.91倍，見表3。

圖1 PI模型預(yù)測(cè)術(shù)后5年生存的ROC曲線圖

表3 PI值單因素分析以及多因素校正

2.4 Kaplan-Meier生存分析及Log-rank檢驗(yàn) 低危組化療患者術(shù)后5年累積生存率為26.47%，中位生存時(shí)間為38.0個(gè)月，而非化療患者的5年累積生存率為22.22%，中位生存時(shí)間為36.8個(gè)月，兩者5年累積生存率對(duì)比差異不明顯(P>0.05)。高危組化療患者術(shù)后5年累積生存率為18.18%，中位生存時(shí)間為22.6個(gè)月，均高于非化療患者的0.00%及10.2個(gè)月(P<0.05)。

2.5 PI模型預(yù)測(cè)價(jià)值的驗(yàn)證 以PI≥7.63為進(jìn)展期胃癌術(shù)后5年死亡標(biāo)志，其中42例患者中有39例5年內(nèi)死亡，其靈敏度為79.59%(39/45)，陽性預(yù)測(cè)值為92.86%(39/42)，而在PI<7.63的20例患者中5年存活10例，特異度為76.92%(10/13)，陰性預(yù)測(cè)值為50.00%(10/20)，總體準(zhǔn)確度為79.03%(49/62)。見表4。

表4 PI模型預(yù)測(cè)結(jié)果

3 討論

迄今為止，有關(guān)胃癌的具體發(fā)病機(jī)制尚未徹底闡明，目前普遍認(rèn)為可能和遺傳、生活習(xí)慣、幽門螺桿菌感染及精神壓力等密切相關(guān)[6-8]。根治性切除術(shù)是國(guó)際上公認(rèn)的唯一可根治胃癌的手段，然而胃癌患者術(shù)后存在復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，從而對(duì)其預(yù)后造成負(fù)性影響[9-10]。眾所周知，胃癌患者的預(yù)后較差，臨床上已有大量有關(guān)影響胃癌預(yù)后因素的研究報(bào)道，普遍認(rèn)為預(yù)后可能和下述幾點(diǎn)因素有關(guān)[11-13]：(1)腫瘤部位；(2)腫瘤大??；(3)病理分型；(4)臨床分期；(5)輔助化療；(6)脈管侵犯；(7)基因?qū)W特性等。然而，上述因素對(duì)胃癌患者預(yù)后的意義仍存在一定的爭(zhēng)議，相關(guān)研究結(jié)果可能受試驗(yàn)設(shè)計(jì)以及樣本量的影響而出現(xiàn)偏移。故此，尋求一個(gè)客觀、可靠的胃癌預(yù)后評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)具有極其重要的臨床意義，亦是目前國(guó)內(nèi)外研究學(xué)者共同關(guān)注的熱點(diǎn)。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)DCA胃癌根治術(shù)后5年死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有以下幾點(diǎn)：(1)T分期T3～4期；(2)N分期N2～3期；(3)腫瘤最大徑≥5cm；(4)網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移；(5)無輔助性化療?？紤]原因?yàn)椋弘S著T分期、N分期的不斷提高，反映了患者的病情相對(duì)較重，從而增加了臨床治療的難度，勢(shì)必對(duì)患者預(yù)后造成不利影響。而隨著腫瘤直徑的增加以及網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移的發(fā)生，患者普遍病情較為復(fù)雜，根治性手術(shù)難以將病灶徹底切除干凈，從而增加了復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步導(dǎo)致預(yù)后不良。此外，術(shù)后輔助性化療的主要目標(biāo)是徹底消滅術(shù)后殘癌灶以及癌前病變組織，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)余胃新生腫瘤進(jìn)行預(yù)防，降低術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的概率，最終達(dá)到延長(zhǎng)患者生存周期的目的。目前，臨床上已有不少隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)[14-16]，術(shù)后輔助性化療應(yīng)用于胃癌根治性手術(shù)患者中的效果較佳，可促使患者生存獲益。因此，未接受輔助性化療的患者預(yù)后相對(duì)欠佳。另有相關(guān)研究報(bào)道發(fā)現(xiàn)，年齡亦是直接影響胃癌患者術(shù)后預(yù)后的重要因素，主要是和老年人各大臟器功能較差以及術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高有關(guān)[17]。然而，本研究結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)胃癌患者年齡和術(shù)后生存狀況無關(guān)。兩者之間存在明顯的差異，而導(dǎo)致上述差異發(fā)生的原因可能和研究樣本量以及胃癌患者病理類型不同有關(guān)，有待進(jìn)一步研究證實(shí)。另外，PI模型預(yù)測(cè)DCA胃癌根治術(shù)后5年生存情況的價(jià)值較高，且PI模型每增加1個(gè)單位，患者的5年死亡風(fēng)險(xiǎn)增加1.91倍。究其原因，可能為PI模型的建立主要基礎(chǔ)是多因素分析獲取的獨(dú)立預(yù)后因素以及相應(yīng)的權(quán)重，從而可在全方面反映患者臨床病理學(xué)特征，應(yīng)用于胃癌患者術(shù)后生存預(yù)后預(yù)測(cè)中具有極強(qiáng)的指導(dǎo)意義，具有前瞻性[18-20]。

綜上所述，PI模型可作為預(yù)測(cè)DCA胃癌根治術(shù)后5年生存情況的客觀統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。