蘭 燕

福建省福能集團總醫(yī)院，福建省福州市 350000

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，臨床已經(jīng)掌握了多種早期診斷、治療癌癥的方式方法，但是在一些惡性腫瘤患者中，由于病情進展快速，癌細胞難以及時控制，而臨床能做的就是最大程度延長患者的生存期，改善患者的生活質(zhì)量[1]。除了疾病的治療，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)還注重對患者的心理、精神進行輔助干預(yù)，對于晚期癌癥患者，最重要的兩點就是緩解疼痛癥狀及人文關(guān)懷，從而改善患者在生存期內(nèi)的生活質(zhì)量。安寧療護是為不可治愈疾病患者在其臨終前給予減輕身心痛苦的綜合醫(yī)療護理服務(wù)，是對患者及家屬進行的生理—心理—社會流程化的綜合性干預(yù)，經(jīng)過過去幾年的發(fā)展，現(xiàn)在已經(jīng)進入到理論和實踐的全面發(fā)展階段，也取得了一些階段性成果，在晚期癌癥患者中具有顯著的應(yīng)用價值[2-3]。在現(xiàn)代癌癥高發(fā)的背景下，對晚期癌癥患者實施安寧療護，優(yōu)化生命末期質(zhì)量，滿足患者及家屬的需要，已經(jīng)成為癌癥護理工作中最重要的內(nèi)容。本文為了探討安寧療護在晚期癌癥患者中的應(yīng)用效果，在本院既往兩年收治的晚期癌癥患者中選取60例開展對照分析，具體內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年2月—2020年4月收治的晚期癌癥患者60例作為觀察對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床病理組織學(xué)、影像學(xué)等檢查確診為癌癥晚期；預(yù)計存活時間1年以上；對本研究內(nèi)容知情并同意參與，并經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神狀態(tài)異常，無法正常配合研究；中途退出研究。將入選患者按照隨機原則分為兩組，研究組(30例)中男18例，女12例，年齡59～78歲，平均年齡(63.54±2.16)歲，病程6～24個月，平均病程(15.42±1.16)個月，癌癥類型：肺癌12例、肝癌9例、宮頸癌4例、乳腺癌5例；對照組(30例)中男20例，女10例，年齡60～75歲，平均年齡(63.37±2.20)歲，病程6～27月，平均病程(15.30±1.20)個月，癌癥類型：肺癌10例、肝癌12例、宮頸癌5例、乳腺癌3例。兩組一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 對照組：常規(guī)護理。(1)疼痛護理。評估患者疼痛程度及鎮(zhèn)痛需要，將其反饋給上級醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛，包括藥物鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)痛泵等方法。(2)心理護理。結(jié)合患者意愿選取院內(nèi)或院外適當(dāng)場所，如咖啡館、清吧、公園等環(huán)境清靜的場所，引導(dǎo)患者傾訴心中所念，了解患者痛苦、悲觀等心理反應(yīng)的程度，根據(jù)患者實際情況給予安慰、分析，為其難以放下的事情給予自己的建議；與患者家屬進行溝通，促進患者與家屬之間的溝通、和解、陪伴，共同幫助患者渡過這段時期；了解患者心愿，并盡可能幫其實現(xiàn)。死亡教育：對患者及家屬普及正確的死亡觀念，幫助其克服對瀕死感的恐懼，適應(yīng)和接受疾病的變化和結(jié)局，減輕悲痛。研究組：安寧療護。(1)組建安寧療護小組。在我科護理人員中招募5～10位，要求：護理經(jīng)驗豐富、共情能力強、溝通能力良好、較高的社會責(zé)任感；對小組成員進行系統(tǒng)培訓(xùn)，包括安寧療護的適用對象、宗旨、醫(yī)護重點、主要途徑等內(nèi)容；對晚期腫瘤患者的專業(yè)護理內(nèi)容進行培訓(xùn)，包括癥狀控制、舒適照顧、死亡教育等；擬定預(yù)護理計劃，收集患者信息，床旁訪問了解患者心理狀態(tài)及需求。(2)具體干預(yù)措施。①癥狀護理。疼痛：采用疼痛數(shù)字分級法(NRS)評估疼痛程度，觀察疼痛部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間，結(jié)合患者止痛需要給予相應(yīng)的鎮(zhèn)痛措施；采用“三階梯”式止痛方案，根據(jù)疼痛“輕、中、重”程度給予不同劑量的止痛藥物，第一階梯：非麻醉性鎮(zhèn)痛藥物(阿司匹林等)、第二階梯：弱麻醉性鎮(zhèn)痛藥物(嗎啡、哌替啶等)、第三階梯：鎮(zhèn)痛泵(經(jīng)皮下或硬脊膜外腔)，止痛干預(yù)同時持續(xù)觀察患者不良反應(yīng)，選擇副作用最輕微的鎮(zhèn)痛藥物。胃腸道癥狀：包括有惡心、嘔吐、吞咽困難、食欲不振等，可尋求上級醫(yī)師建議，給予緩解胃腸道痙攣的藥物，給予飲食指導(dǎo)，避免食用對食道有刺激性的食物；借助互聯(lián)網(wǎng)飲食類短視頻，播放給患者看，促進食欲。感染癥狀：遵醫(yī)囑支持性治療的同時，給予感染部位護理，定時清潔、消毒，更換敷料；定時更換床單被套等用品。②舒適照顧。身體清潔：在照顧基本病情的基礎(chǔ)上為患者提供洗漱機會或者幫助其洗漱，對于沒有條件正常洗漱的患者，可幫助其擦洗身體；借助網(wǎng)絡(luò)途徑預(yù)約上門服務(wù)，包括美甲、化妝、修腳、按摩等項目，具體遵照患者意愿選擇。③死亡教育。借助宗教信仰幫助患者理解生命和死亡的概念，包括基督教、佛教、道教、伊斯蘭教等，建立正向的生命觀、死亡觀，借助電影、音樂等藝術(shù)作品幫助其了解生命的終極意義，通過微訪談引導(dǎo)其回顧生命，總結(jié)遺憾，在病情允許的情況下，也可借助自然風(fēng)光幫助患者認(rèn)識到世界之大、生命之小，拓寬人生觀，幫助其認(rèn)識并回歸生命的原始狀態(tài)，放下塵世，達到靈魂升華。

1.3 觀察指標(biāo) (1)疼痛改善情況。干預(yù)前后采用疼痛數(shù)字分級法(NRS)評估患者疼痛改善程度，用一條直線，均等分為10段，按照0～10分依次標(biāo)記，囑患者回想過去24h內(nèi)最嚴(yán)重的疼痛程度并將其在對應(yīng)的數(shù)字上進行標(biāo)記，0代表無痛，10代表劇痛，最終得分1～3分為輕度疼痛(不影響睡眠)、4～6分為中度疼痛、7～9重度疼痛(無法入睡或痛醒)，得分越高，疼痛程度越嚴(yán)重[4]。(2)心理狀態(tài)。采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)對護理前后患者的抑郁、焦慮評分。HAMD包括24項條目，每項分級在0～4分，分?jǐn)?shù)越高則抑郁情況越嚴(yán)重，總分<8分為正常；8～20分可能有抑郁癥；21～35分可確診抑郁癥；>35分嚴(yán)重抑郁。HAMA包括14項條目，分級在1～4分，分?jǐn)?shù)越高焦慮情況越嚴(yán)重，總分<7分為正常；7～14分可能有焦慮；15～21分確診焦慮癥；>21分嚴(yán)重焦慮[5]。(3)生活質(zhì)量。采用晚期癌癥患者生活質(zhì)量測定量表EORTC QLQ-C30(QLQ-C30)對干預(yù)前后患者的生活質(zhì)量進行評價，共30個條目，包括情緒、軀體、社交、便秘、睡眠等10個維度，采用1～4分評級法，總分30～120分，得分越高，生活質(zhì)量越差[6]。

2 結(jié)果

2.1 疼痛改善情況 干預(yù)前，兩組NRS得分對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后兩組NRS得分均顯著降低(P<0.05)，但組間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組干預(yù)前后NRS得分對比分)

2.2 心理狀態(tài) 干預(yù)前兩組HAMD、HAMA量表得分對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，研究組兩量表得分均低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組干預(yù)前后HAMD、HAMA量表評分對比分)

2.3 生活質(zhì)量 干預(yù)前，兩組QLQ-C30量表得分對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，研究組此量表得分低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組干預(yù)前后QLQ-C30量表得分對比分)

3 討論

據(jù)研究資料顯示，目前在世界范圍內(nèi)每年因晚期癌癥死亡的人數(shù)超過500萬，而在我國患癌癥的每年約200萬，晚期癌癥已經(jīng)成為人口傷殘和死亡的重要原因[7]。晚期癌癥患者最顯著的臨床特征就是癌性疼痛，是疼痛部位需要修復(fù)或調(diào)節(jié)的信息傳到神經(jīng)中樞后引起的感覺，給患者帶來了非常大的痛苦。研究認(rèn)為，產(chǎn)生這種劇烈疼痛的原因主要有腫瘤直接或間接作用、治療等因素，由于腫瘤細胞生長繁殖過程中會對周圍正常組織和細胞進行侵犯，如胸膜、神經(jīng)等，并且與其爭奪營養(yǎng)物質(zhì)，對局部組織的破壞性強，因而引發(fā)疼痛[8]。在一些伴有轉(zhuǎn)移的腫瘤患者中，轉(zhuǎn)移病灶較多，受累組織范圍較大，比如腫瘤腦部轉(zhuǎn)移可引起頭痛、神經(jīng)痛，鼻咽癌發(fā)生頸部轉(zhuǎn)移會引起頸椎、肩部的疼痛。放化療是臨床常用的腫瘤治療方式，由于化療藥物、放療技術(shù)會引起體內(nèi)與疼痛相關(guān)物質(zhì)分泌增多，副作用也比較強，如骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、肝腎功能損害等,因此對于晚期腫瘤患者需要進行疼痛干預(yù)及護理[9-10]。實際上，對此類患者的護理不僅是減輕痛苦，更重要的是如何幫助其以正確的心態(tài)面對疾病及死亡，這是臨床最難解決的一個問題，也是目前晚期癌癥護理中最熱門的研究方向。安寧療護是一種改善面臨威脅疾病的患者及家屬生活質(zhì)量的護理方法，可應(yīng)用于各種疑難雜癥中，其旨在認(rèn)知生命，認(rèn)同死亡是人生的正常歷程，既然無法避免死亡的到來，那就盡可能緩解痛苦，以積極的態(tài)度面對剩下的人生道路。安寧療護不僅關(guān)乎晚期癌癥患者的生命質(zhì)量，同時也代表著醫(yī)學(xué)價值的走向及社會文明的進步。本文結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組NRS得分均下降，且組間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明兩組的護理方法對患者的控制疼痛癥狀效果均良好?！半A梯式”止痛是WHO中建議的用于晚期腫瘤患者的止痛方法，對于不同疼痛程度的患者給予不同的止痛方案，緩解疼痛，穩(wěn)定患者的情緒。在對照組護理中采取了上級醫(yī)師的建議給予患者針對性的鎮(zhèn)痛護理，也能夠有效緩解患者疼痛癥狀。

安寧療護不但有鎮(zhèn)痛干預(yù)，還能對其他癌癥癥狀進行干預(yù)，如胃腸道癥狀。借助互聯(lián)網(wǎng)飲食類視頻，精美的食物在專業(yè)的拍攝下能夠提供誘人的視覺體驗，幫助患者改善食欲。同時對惡心、嘔吐的患者給予飲食指導(dǎo)，由于胃酸反流對消化道黏膜造成了一定的損傷，應(yīng)避免食用刺激性食物，對消化道造成額外的損傷。安寧療護是一項全面性的臨床干預(yù)措施，囊括了生理—心理和社會等多方面的護理支持[11]。安寧療護針對晚期腫瘤患者的心理、生理等特點，為患者提供正向的死亡教育，通過宗教信仰幫其調(diào)整心態(tài)，無論是基督教或是佛教，都崇尚生命，以安寧的心態(tài)迎接死亡的到來。本文中，干預(yù)后研究組患者HAMD、HAMA及QLQ-C30量表得分低于對照組(P<0.05)，說明安寧療護有利于改善患者的心理狀態(tài)，同時還有助于提高患者的生活質(zhì)量。在周莎等[12]等研究中采用了臨終關(guān)懷對晚期癌癥患者進行干預(yù)，結(jié)果顯示可以改善患者的生活質(zhì)量與心理狀況，安寧療護與臨終關(guān)懷均是不可治愈疾病的綜合性干預(yù)，在患者生命末端給予護理，與本文結(jié)果具有共通之處。晚期腫瘤患者忍受著心理和生理的雙重折磨，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)能做到的就是盡量為患者提供更有效的治療方案，改善患者的臨床癥狀，延長生存期，并且需要家屬、醫(yī)務(wù)人員及社會給予充分的理解與支持，幫助他們度過人生最后的階段。目前的醫(yī)學(xué)及社會環(huán)境下，廣大群眾對安寧療護的認(rèn)知度還較低，而具體的服務(wù)流程還不夠完善，并且缺乏專業(yè)的干預(yù)團隊，因此社會還需進一步的支持和推進這項醫(yī)學(xué)服務(wù)。

綜上所述，對于晚期癌癥患者，采用安寧療護進行聯(lián)合干預(yù)有助于改善其心理狀況，提高生活質(zhì)量，臨床應(yīng)用價值高。