周冠辰，戴恒，陳權(quán)，陸明，孫麗霞

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029；2.南京醫(yī)中科技有限公司中醫(yī)藥數(shù)據(jù)挖掘中心，江蘇 南京 210029

胃痛病主癥為上腹胃脘部近心窩處疼痛，疼痛性質(zhì)多為隱痛、脹痛、刺痛、竄痛等，位置固定或多變，或伴有嘈雜泛酸、噯氣吞腐、食欲不振、惡心嘔吐等，古代醫(yī)籍中又名心痛、心腹痛、胃口疼、心胃痛。近年來，胃痛病發(fā)病率逐年增高，發(fā)病年齡趨向年輕化。中醫(yī)藥治療胃痛病可改善臨床癥狀，幫助修復(fù)胃黏膜、增強體質(zhì)，療效持久，預(yù)防復(fù)發(fā)，治療優(yōu)勢顯著。單兆偉教授為第四、五批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，師承孟河醫(yī)派傳人張澤生教授、國醫(yī)大師徐景藩教授，傳承了孟河、吳門醫(yī)學(xué)流派治療脾胃病的學(xué)術(shù)精髓，對胃痛病的治療有獨到見解。借助數(shù)據(jù)挖掘方法對名老中醫(yī)的醫(yī)案進行多角度深入剖析，總結(jié)傳承其診療經(jīng)驗，是近年研究熱點。本研究采用地區(qū)通用數(shù)據(jù)處理平臺Medcase5.0數(shù)據(jù)記錄挖掘系統(tǒng)分析單兆偉教授診治胃痛病的經(jīng)驗?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

收集2009年9月－2019年12月南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院名醫(yī)堂單兆偉教授診治胃痛病醫(yī)案1 107則，涉及患者465例，其中胃脘脹痛433例次、胃脘隱痛384例次、胃痛152例次、胃脘灼痛77例次、胃脘刺痛13例次，共納入處方1 107首，中藥205味。

1.2 篩選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①首診主訴中出現(xiàn)“胃痛”“胃脘痛”“劍突下痛”“上腹部痛”等或診斷為“胃痛”的病案；②醫(yī)案基本信息及數(shù)據(jù)完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)或信息不完整醫(yī)案；②中醫(yī)診斷為胃痛但缺少胃鏡及病理檢查；③伴其他嚴(yán)重疾病。

1.3 數(shù)據(jù)清洗

修正原始醫(yī)案數(shù)據(jù)的錯別字。參照《中醫(yī)診斷學(xué)》對臨床癥狀、病種診斷、病機歸納進行規(guī)范，參照《中藥學(xué)》、2020年版《中華人民共和國藥典》規(guī)范中藥名稱。具體原則：①將患者姓名用序號代替，以就診時間排序，刪除個人信息。②病機四字或六字用逗號斷句，相同患者在未出現(xiàn)下一明顯病機轉(zhuǎn)換時仍然默認(rèn)為原病機。③癥狀以陽性體征為主，舌脈分解標(biāo)注。④對藥物名稱進行規(guī)范，刪除煎制法（如先煎）等不必要項目。⑤同一患者按照就診時間順序依次錄入，同一患者在復(fù)診時未復(fù)查胃鏡前仍默認(rèn)為原胃鏡及病理檢查結(jié)果。

1.4 數(shù)據(jù)挖掘方法

采用Medcase5.0數(shù)據(jù)記錄挖掘系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)分析處理。主要包括兩大結(jié)構(gòu)模塊：第一模塊是數(shù)據(jù)錄入，主要用于“半結(jié)構(gòu)化”實時錄入臨床醫(yī)案數(shù)據(jù)，是中醫(yī)臨床科研常用的代表程式之一；第二模塊為數(shù)據(jù)挖掘，圍繞數(shù)據(jù)記錄挖掘拓展系統(tǒng)，展開數(shù)據(jù)清洗、分析，并作可視化表達。本研究主要利用頻數(shù)分析挖掘方法，對主癥特點、伴隨癥狀、舌象、脈象、病機、方藥、胃鏡病理結(jié)果等進行挖掘運算。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究納入醫(yī)案1 107則，涉及患者465例，其中男性228例、女性237例，年齡16～81歲，平均年齡（49.74±12.65）歲。結(jié)合胃鏡病理結(jié)果，引起胃痛的常見原因是萎縮性胃炎（830診次，74.98%）、腸上皮化生（690診次，62.33%）、低級別上皮內(nèi)瘤變（530診次，47.88%）、膽汁反流（391診次，35.32%）、糜爛（300 診次，27.1%）、慢性非萎縮性胃炎（152 診次，13.73%）、反流性食管炎（138診次，12.47%）等，以上病理結(jié)果常于同一診次中同現(xiàn)。

2.2 臨床癥狀分布

參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》，1 107則醫(yī)案主訴癥狀主要有胃脘脹痛、胃脘隱痛、胃痛等7種，主要伴隨癥狀有口干、噯氣、泛酸、泄瀉等20種。見表1、表2。

表1 單兆偉教授治療胃痛1 107則醫(yī)案主癥特點分布

表2 單兆偉教授治療胃痛1 107則醫(yī)案伴隨癥狀分布

2.3 病機分布特征

1 107則醫(yī)案共涉及病機18種，其中脾胃氣虛頻率最高（70.91%），其次為濕熱內(nèi)蘊（28.27%）、瘀血阻滯（19.60%）、肝胃不和（11.38%）。見表3。

表3 單兆偉教授治療胃痛1 107則醫(yī)案病機分布

2.4 常用藥物分析

2.4.1 高頻藥物分布及功效分類

1 107則醫(yī)案涉及中藥205味，頻次＞50的高頻藥物有36種，頻率＞50%的有仙鶴草、白術(shù)、太子參、白花蛇舌草、薏苡仁、姜半夏、麥冬，見表4。高頻藥物功效涉及15類，前5類為補氣藥、清熱藥、化痰藥、補陰藥、止血藥，見表5。

表4 單兆偉教授治療胃痛1 107則醫(yī)案高頻藥物分布

表5 單兆偉教授治療胃痛1 107則醫(yī)案高頻藥物功效分布

2.4.2 高頻藥物與主癥相關(guān)性

1 107則醫(yī)案以“脹痛”“隱痛”為關(guān)鍵詞進行二次檢索篩選，分別建立“胃脘脹痛”（433診次）、“胃脘隱痛”（384診次）子庫，統(tǒng)計高頻藥物，并與高頻藥物分布進行對比。結(jié)果胃脘脹痛使用黃芪、佛手頻次增加，胃脘隱痛使用黃芪減少。脹痛是氣滯作痛的典型特點，因此常用黃芪補氣行滯，佛手理氣和胃止痛，氣行則滯消。見表6。

表6 單兆偉教授治療胃脘脹痛與胃脘隱痛藥物分布

2.4.3 高頻藥物與病機相關(guān)性

1 107則醫(yī)案以“脾胃氣虛”“濕熱內(nèi)蘊”為關(guān)鍵詞進行檢索篩選，分別建立“脾胃氣虛”（785診次）、“濕熱內(nèi)蘊”（313診次）子庫，統(tǒng)計高頻藥物。結(jié)果顯示，脾胃氣虛使用白芍頻次減少，白芍性苦微寒，臨床對于脾胃虛弱者應(yīng)慎用，謹(jǐn)防苦寒伐胃；濕熱內(nèi)蘊使用姜半夏、黃芩頻次增加，辛溫之姜半夏燥濕化痰和胃，苦寒之黃芩清熱燥濕瀉火，一溫一寒，一升一降，二者相合，寒熱平調(diào)，辛開苦降，助濕熱外泄。見表7。

表7 單兆偉教授治療胃痛脾胃氣虛與濕熱內(nèi)蘊藥物分布

3 討論

3.1 胃痛臨床表現(xiàn)復(fù)雜，脹痛隱痛多發(fā)

1 107 則胃痛病醫(yī)案中以胃脘脹痛最為多見（39.11%），其次為隱痛（34.69%），伴隨癥狀以口干、噯氣、泛酸、泄瀉、寐差多見。單教授認(rèn)為，胃脘脹痛者辨證多屬實證，多見于新病體壯者，常以胃脘脹滿、攻撐作痛、脘痛連脅，得噯氣、矢氣則舒，遇煩惱郁怒則痛作或痛甚為主要臨床表現(xiàn)，多伴有胸悶噯氣、喜長嘆息、大便秘結(jié)等癥。胃脘隱痛者辨證多屬虛證，多見于久病體虛者，常以胃痛隱隱、痛勢徐緩而無定處，或摸之莫得其所、時作時止，饑餓或過勞時易誘發(fā)或致疼痛加重，揉按或得食則疼痛減輕為主要臨床表現(xiàn)，多伴有納差、疲倦乏力等癥。

3.2 胃痛病機虛實夾雜，治當(dāng)扶正祛邪兼顧

脾胃虛弱是發(fā)病之本，補虛是關(guān)鍵。本研究醫(yī)案的病機以脾胃氣虛最多見（70.91%），最常用藥物為補氣藥（2 457次）。脾胃為氣血生化之源，脾胃納運相合，燥濕相濟，升降協(xié)調(diào)，維持水谷的受納與腐熟，精微津液的運化及輸布功能的正常?！毒霸廊珪吩疲骸巴翞槿f物之源，胃氣為養(yǎng)生之主，胃強則強，胃弱則衰。”若脾胃虛弱，運化失健，一則氣血不生，臟腑失于濡養(yǎng)，胃脘隱痛、空腹為甚、納差、畏寒、脈細等；二則水谷精微不能運化，釀生濕熱、痰濁、食積，進而阻滯中焦，脾胃納運升降失職，臨床表現(xiàn)為胃脘脹痛、噯氣、泛酸、口干苦、泄瀉等癥。故單教授治療胃痛，重視健脾益胃，臨床常用白術(shù)、太子參、仙鶴草、黃芪等健脾益氣，麥冬、百合、石斛等養(yǎng)陰益胃。

濕熱氣瘀是發(fā)病之標(biāo)，祛邪不可缺。病機研究顯示，濕熱內(nèi)蘊（28.27%）、瘀血阻滯（19.60%）、肝胃不和（11.38%）為胃痛常見病機，治療常用藥物有清熱藥、化痰藥、利水滲濕藥等。胃為水谷之海，主受納和腐熟水谷。飲食不節(jié)是胃痛的常見原因，或過食生冷，寒留中焦；或偏食辛辣、嗜食肥膩炙煿，則蘊濕生熱，傷脾礙胃，積滯難消；或過饑過飽，而損傷胃氣，均可導(dǎo)致氣機阻滯，致胃失和降，臨床表現(xiàn)為胃脘脹痛或灼痛、食后加劇?！杜R證指南醫(yī)案·胃脘痛》有“胃痛久而屢發(fā)，必有凝痰聚瘀”，氣滯濕熱日久瘀結(jié)胃脘可見刺痛，舌質(zhì)黯紅、舌下靜脈迂曲。單教授治療胃痛重視祛邪，常用治法有清熱、化痰、祛濕、行氣、活血等。

3.3 組方健脾清化痰濕，隨癥靈活加減

單教授治療胃痛之組方扶正祛邪兼施，健脾益氣兼顧清熱利濕化痰。本研究中使用頻率＞50%的有仙鶴草、白術(shù)、太子參、白花蛇舌草、薏苡仁、姜半夏、麥冬，為單教授治療胃痛的核心處方。仙鶴草有收斂止血、止痢、補虛之效。太子參補氣健脾、生津潤肺，為補氣藥物中的清補之品，單教授喜用此藥，認(rèn)為益氣不升提，生津不助濕，扶正不戀邪。白術(shù)益氣健脾、燥濕利水，為“補氣健脾第一要藥”。仙鶴草、太子參、白術(shù)同用健脾益氣為主?！度荼静荨分^白花蛇舌草“清熱散瘀，消癰解毒。治癰疽瘡瘍，瘰疬。又能清肺火，瀉肺熱。治肺熱喘促、嗽逆胸悶”?，F(xiàn)代藥理研究表明，其具有抗腫瘤、抗氧化、保護胃黏膜等作用。薏苡仁利水滲濕、健脾，單教授認(rèn)為，薏苡仁可助參、術(shù)健脾益氣，又能抗癌散結(jié)，是為良藥?！吨髦蚊匾贩Q姜半夏“燥胃濕，化痰，益脾胃氣，消腫散結(jié)，出胸中痰涎”。《本草匯言》載麥冬“清心潤肺之藥。主心氣不足……或脾胃燥涸，虛秘便難”。單教授將二者作對藥使用，姜半夏辛溫，重在和胃緩沖降逆，引痰濕痞結(jié)下行，麥冬清心潤肺、益胃生津，二者相伍，燥潤相得，胃氣得安，濕邪去而不傷陰。

單教授治療胃痛，辨證論治，靈活加減。胃脘脹痛加黃芪、佛手，胃脘隱痛減黃芪；脾胃氣虛減白芍，濕熱內(nèi)蘊加姜半夏、黃芩、麥冬、莪術(shù)；萎縮性胃炎加白花蛇舌草、半枝蓮、丹參，慢性非萎縮性胃炎加姜半夏、柴胡，減太子參、白花蛇舌草等。胃脘脹痛多見于氣滯，故加理氣和胃之佛手，單教授還認(rèn)為脹痛也是脾胃虛弱表現(xiàn)，《景岳全書·腹脹腹痛》有“寒脹多，熱脹少，皆主于脾胃。故凡小兒肚腹或脹或痛，雖曰多由積滯，然脾胃不虛，則運化以時，何致作脹？是脹必由于虛也”，故加黃芪補氣助運，胃脘脹痛者黃芪使用頻率為40.65%，明顯高于胃脘隱痛的23.18%。濕熱內(nèi)蘊者單教授用姜半夏配黃芩，辛開苦降清化濕熱，加麥冬防辛溫苦燥傷陰，加莪術(shù)活血化瘀，防濕熱蘊結(jié)而致氣滯血瘀，體現(xiàn)治未病理念。單教授認(rèn)為，萎縮性胃炎病機為脾虛夾熱毒瘀結(jié)，治以益氣健脾、清熱活血化瘀能有效減輕萎縮性胃炎氣虛血瘀證患者的臨床癥狀，并對胃黏膜萎縮有一定改善作用。組方用仙鶴草配白花蛇舌草清解郁熱、抗瘤散結(jié)；白術(shù)配太子參健脾益氣；薏苡仁配姜半夏、麥冬化痰祛濕，加丹參以增化瘀功效，扶正與祛邪并施；慢性非萎縮性胃炎其病機脾虛夾痰濕氣滯，組方用白術(shù)配仙鶴草健脾益氣，姜半夏配薏苡仁化痰祛濕，太子參配麥冬、百合益氣養(yǎng)陰，加用柴胡以增行氣功效，標(biāo)本兼顧。

4 結(jié)語

本研究以單兆偉教授治療胃痛醫(yī)案為對象，以計量性趨勢數(shù)據(jù)解構(gòu)研究為手段，發(fā)現(xiàn)單教授對胃痛病機的認(rèn)識以脾胃氣虛為病之本，濕、熱、痰、瘀、氣之邪為病之標(biāo)。治療重視補益脾胃、標(biāo)本兼顧，常用補氣、清熱、化濕、滋陰等法。核心處方為仙鶴草、白術(shù)、太子參、白花蛇舌草、薏苡仁、姜半夏、麥冬。臨床辨證辨病結(jié)合，藥隨病變，法隨病轉(zhuǎn)，為后學(xué)臨床辨證治療胃痛病提供參考。