柳巧玲，史飛，聶雙雙，孟思東

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700；2.空軍特色醫(yī)學(xué)中心，北京 100142

銀屑病是一種慢性炎癥性皮膚病，其臨床皮損表現(xiàn)為界限清楚的紅斑、白色鱗屑等，組織病理學(xué)特征為表皮角化過度、角化不全、棘層肥厚、淋巴細(xì)胞浸潤及血管擴(kuò)張等。本病發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為Th細(xì)胞介導(dǎo)、多種炎癥因子參與的免疫反應(yīng)是發(fā)病機(jī)制核心。研究發(fā)現(xiàn)，富亮氨酸α-2糖蛋白-1（LRG1）是重要的炎癥因子，主要通過影響轉(zhuǎn)化生長因子-β1（TGF-β1）參與各種免疫炎癥性疾病的發(fā)生發(fā)展。研究者提出尋常型銀屑病的辨證論治規(guī)律是“辨血為主，從血論治”，血熱證、血瘀證、血燥證是基本證型。本研究檢測90例尋常型銀屑病患者和30例健康對照組的血清LRG1、TGF-β1水平，以探討尋常型銀屑病中醫(yī)證型與LRG1、TGF-β1及病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性，為中醫(yī)辨證分型提供參考指標(biāo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年9月－2021年3月空軍特色醫(yī)學(xué)中心皮膚科尋常型銀屑病患者90例，其中男性49例、女性41例，年齡21～66歲，平均（43.71±10.51）歲，血熱證、血瘀證、血燥證各30例。正常對照組30例，為同期空軍特色醫(yī)學(xué)中心健康體檢者，其中男性16例、女性14例，年齡29～65歲，平均（41.16±9.69）歲。銀屑病組與正常對照組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），具有可比性。本研究嚴(yán)格遵循倫理道德準(zhǔn)則。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《中國臨床皮膚病學(xué)》、《皮膚性病學(xué)》制定尋常型銀屑病西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。皮損初起一般為炎性紅色丘疹，約粟粒至綠豆大小，逐漸擴(kuò)大或融合成棕紅色斑塊，邊界清楚，上覆多層干燥的銀白色鱗屑。白色鱗屑、發(fā)亮薄膜和點(diǎn)狀出血為本病臨床特征。

1.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參考《中國銀屑病診療指南（2018完整版）》和《尋常型銀屑病（白疕）中醫(yī)藥循證臨床實(shí)踐指南（2013版）》制定尋常型銀屑病中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)。①血熱證。主癥：皮損鮮紅，新出皮疹不斷增多或迅速擴(kuò)大；次癥：心煩易怒，小便黃；舌脈：舌質(zhì)紅或絳，脈弦滑或數(shù)。②血燥證。主癥：皮損淡紅，鱗屑干燥；次癥：口干咽燥；舌脈：舌質(zhì)淡，舌苔少或薄白，脈細(xì)或細(xì)數(shù)。③血瘀證。主癥：皮損黯紅，皮損肥厚浸潤，經(jīng)久不退；次癥：肌膚甲錯(cuò)，面色黧黑或唇甲青紫，女性月經(jīng)色黯，或夾有血塊；舌脈：舌質(zhì)紫黯或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈澀或細(xì)緩。經(jīng)2名主治及以上中醫(yī)皮膚科醫(yī)師進(jìn)行辨證。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～70歲；③同意接受問卷調(diào)查并簽署知情同意書。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

①近1個(gè)月服用過維A酸類藥物、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及生物制劑等藥物；②合并心、肝、腎功能不全或自身免疫性疾病、惡性腫瘤；③妊娠、哺乳期婦女；④有溝通障礙，一般資料填寫不能配合者。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 銀屑病皮損面積和嚴(yán)重程度指數(shù)

參照銀屑病面積和嚴(yán)重程度指數(shù)（PASI）評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行皮損面積評分和皮損嚴(yán)重程度評分，評分方法詳見本文OSID碼。

1.6.2 炎癥因子

于就診當(dāng)日抽取受試者靜脈血5 mL，2 500 r/min離心20 min，采集血清，置于-80 ℃冰箱備用。ELISA檢測LRG1、TGF-β1，嚴(yán)格按照試劑盒（北京瑞格博科技發(fā)展有限公司， 批號20211125.60607H、20211125.60134H）說明書操作。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組血清富亮氨酸α-2糖蛋白-1與轉(zhuǎn)化生長因子-β1水平比較

尋常型銀屑病患者血清LRG1、TGF-β1水平均高于正常對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。見表1。

表1 2組受試者血清LRG1、TGF-β1水平比較（，ng/mL）

2.2 不同中醫(yī)證型患者血清富亮氨酸α-2 糖蛋白-1與轉(zhuǎn)化生長因子-β1水平及PASI評分比較

尋常型銀屑病各證型患者血清LRG1、TGF-β1高于正常對照組（＜0.05）。血熱證、血瘀證LRG1水平高于血燥證（＜0.05），血熱證與血瘀證LRG1差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。TGF-β1水平由高到低依次為血熱證、血瘀證、血燥證（＜0.05）。PASI評分各證型間比較由高到低依次為血熱證、血瘀證、血燥證（＜0.05）。見表2。

表2 不同中醫(yī)證型尋常型銀屑病患者血清LRG1、TGF-β1水平及PASI評分比較（）

2.3 患者血清富亮氨酸α-2糖蛋白-1、轉(zhuǎn)化生長因子-β1水平與PASI評分的相關(guān)性

尋常型銀屑病患者血清LRG1、TGF-β1與PASI評分呈正相關(guān)（=0.548、＜0.01，=0.583、＜0.01）。見圖1、圖2。

圖1 尋常型銀屑病患者血清LRG1水平與PASI評分相關(guān)性

圖2 尋常型銀屑病患者血清TGF-β1水平與PASI評分相關(guān)性

3 討論

銀屑病是一種由遺傳與環(huán)境共同作用而誘發(fā)的免疫介導(dǎo)的慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性、系統(tǒng)性疾病，其全球患病率約2%～4%，對人群健康和生活質(zhì)量影響大。目前認(rèn)為，Th17與白細(xì)胞介素（IL）-23/Th17軸在銀屑病的發(fā)病機(jī)制中起重要作用。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，銀屑病多屬血分熱毒熾盛，營血虧損，瘀血阻滯，生風(fēng)生燥，肌膚失養(yǎng)而成。在銀屑病的臨床治療上，近現(xiàn)代醫(yī)家大多“從血論治”，辨為血熱證、血瘀證和血燥證，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行化裁。證型分布與病期密切相關(guān)，進(jìn)行期以血熱證為主，退行期以血燥證為主，靜止期以血瘀證為主。探討銀屑病中醫(yī)證型、嚴(yán)重程度與血清炎癥因子水平的相關(guān)性，可增加中醫(yī)辨證論治療效判定手段。

銀屑病與輔助性T細(xì)胞Th1、Th2、Th17等關(guān)系密切。LRG1是一種由肝細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的糖蛋白，其主要通過激活TGF-β通路參與Th17細(xì)胞分化和炎癥疾病的發(fā)生發(fā)展。LRG1 mRNA在銀屑病皮損區(qū)的相對表達(dá)量約為正常對照組的6倍，在輕至中度的銀屑病中，血清LRG1水平的敏感性優(yōu)于C反應(yīng)蛋白，推測LRG1可用于評估疾病活動性和臨床療效。LRG1缺乏導(dǎo)致小鼠模型的銀屑病樣病變減輕，認(rèn)為LRG1通過皮膚-肝臟軸對銀屑病樣炎癥產(chǎn)生前饋/反饋效應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，尋常型銀屑病患者血清LRG1水平明顯高于正常對照組。各證型間比較，血熱證組、血瘀證組高于血燥證組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。血熱證與血瘀證差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。血瘀證多由血熱證轉(zhuǎn)化而來，余熱未清，處于正邪交爭的狀態(tài)，具有病程纏綿、遷延不愈的特點(diǎn)。研究表明，銀屑病血瘀證血清腫瘤壞死因子-α、IL-38等炎癥因子水平下降，但差異與血熱證比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），與本研究結(jié)果相似。

TGF-β1是一種多功能細(xì)胞因子，主要生理功能是調(diào)節(jié)角質(zhì)形成細(xì)胞增生和分化、參與血管生成及成纖維細(xì)胞增生等，是IL-23/Th17軸的重要介質(zhì)，可促進(jìn)IL-23受體表達(dá)及Th17細(xì)胞的分化。TGF-β1在尋常型銀屑病皮損組織中較正常皮膚組織顯著升高。銀屑病患者血清TGF-β1水平顯著高于正常對照組，提示TGF-β1可用作銀屑病活動的標(biāo)志物。本研究結(jié)果顯示，尋常型銀屑病患者血清TGF-β1水平明顯高于正常對照組。血清TGF-β1水平從高到低依次為血熱證組、血瘀證組、血燥證組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），提示參與銀屑病炎癥發(fā)生發(fā)展的血清TGF-β1水平，在中醫(yī)從血辨證分型不同證型間存在差異，中醫(yī)辨證分型的臨床判定在血清細(xì)胞因子水平上具有合理性。

各證型PASI 評分從高到低依次為血熱證、血瘀證、血燥證，提示在中醫(yī)從血辨證證型變化過程中皮損嚴(yán)重程度由重到輕存在差異，同時(shí)在各證型中血清LRG1、TGF-β1 水平由高到低，銀屑病中醫(yī)證型、PASI評分變化與血清LRG1、TGF-β1水平相關(guān)，提示檢測血清LRG1、TGF-β1水平對評估疾病嚴(yán)重程度和證型變化具有參考價(jià)值。

本研究結(jié)果提示，銀屑病血熱證、血瘀證、血燥證與血清炎癥因子LRG1、TGF-β1水平及PASI評分關(guān)系密切，血清LRG1、TGF-β1水平隨著證型、皮損嚴(yán)重程度變化發(fā)生改變，為中醫(yī)辨證理論基礎(chǔ)提供了數(shù)據(jù)支持。今后工作中應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，深入研究尋常型銀屑病各證型與炎癥因子、PASI評分的關(guān)系，為銀屑病的中醫(yī)辨證分型、療效評價(jià)及中藥作用的分子機(jī)制研究提供依據(jù)。