孫晶晶，董舞藝，崔牛牛，張蕾*

(1 北京大學(xué) 人口研究所，北京 100871；2 美國麻省大學(xué) 波士頓分校 老年社會(huì)與人口研究中心，美國 02171)

1 引言

自20世紀(jì)70年代以來，女性及女戶主通常被認(rèn)為是“窮人中的窮人”，“貧困女性化”(The Feminization of Poverty)成為一個(gè)世界性的新命題，通常被理解為全球各地貧困婦女普遍比例過高?！柏毨曰币辉~最初是由黛安娜·皮爾斯(Diana Pearce)于1978年在研究1950-1970年美國社會(huì)再就業(yè)和收入方面的性別不平等問題中發(fā)現(xiàn)的。她指出貧困存在明顯的性別差異，并采用貧困家庭中女戶主家庭和貧困人口中女性所占比重的上升趨勢(shì)作為衡量“貧困女性化”的指標(biāo)(Pearce，1978)。該趨勢(shì)在富裕的西方和東方社會(huì)中十分顯著，且在發(fā)展中國家尤為突出(Veeran，2000)。1995年，聯(lián)合國開發(fā)計(jì)劃署(UNDP)發(fā)布的《人類發(fā)展報(bào)告》中指出，全球女性貧困人口占世界總貧困人口的70%，與男性相比，女性具有更容易陷入貧困、貧困程度更嚴(yán)重以及擺脫貧困更困難的特點(diǎn)(UNDP，1995)。然而，這一結(jié)論受到了一些學(xué)者的質(zhì)疑。Carolina和Ana(2018)認(rèn)為70%的結(jié)論通常采用家庭層面的數(shù)據(jù)，并非是個(gè)體層面的性別差異，隨后，他們基于全球監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)庫(Global Monitoring Database)中89個(gè)國家數(shù)據(jù)，從個(gè)體層面估算出女性占世界貧困人口(1)貧困線為1.9美元/天。的50%，而不是70%?？梢?，從全球來看，貧困是否女性化是懸而未決的話題。在中國，單從貧困女性占比來看，“貧困女性化”的趨勢(shì)似乎不存在：2021年《人類減貧的中國實(shí)踐》白皮書顯示，實(shí)現(xiàn)脫貧的近1億中國貧困人口中婦女約占一半；中國國家統(tǒng)計(jì)局發(fā)布的2019年《中國婦女發(fā)展綱要(2011—2020年)》統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)報(bào)告顯示，2019年末全國農(nóng)村貧困人口為551萬人，其中約一半為女性，女性貧困占比沒有明顯的變化。與國家層面的數(shù)據(jù)報(bào)告結(jié)果相反，一些學(xué)者從家庭結(jié)構(gòu)(許艷麗，董維玲，2008)、區(qū)域(李小云等，2004)、老年人口(徐勤，魏彥彥，2005)、機(jī)會(huì)和能力稟賦(李芝蘭，2007)等層面指出中國的貧困女性化已經(jīng)發(fā)生。

貧困是一個(gè)多維概念，健康貧困是貧困測(cè)量的重要維度之一。健康貧困是指由于健康受損引起的貧困或因貧困引發(fā)疾病進(jìn)而加劇原有的貧困(World Bank，2014)。健康貧困主要表現(xiàn)為尋求醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)會(huì)的喪失，以及健康水平下降導(dǎo)致其參與社會(huì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)能力的削弱和剝奪(樊樺，2001；Blackwell et al.，2002；Gwatkin，2005)。關(guān)于健康貧困與性別的研究，國內(nèi)外學(xué)者得出幾乎一致的結(jié)論：與男性相比，貧困女性因兼具貧困和女性雙重屬性所致健康貧困脆弱性更高。王冬梅和羅汝敏(2005)通過四項(xiàng)貧困縣區(qū)的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，健康方面的性別差異主要體現(xiàn)在婦女的健康狀況和保健質(zhì)量處于劣勢(shì)、家庭內(nèi)部營養(yǎng)品分配的不平等及生育和節(jié)育手術(shù)的不平等三個(gè)方面?？追睒s和盧紅霞(2015)利用四川省兩個(gè)國家級(jí)貧困縣的農(nóng)戶調(diào)查數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)男性比女性獲得更多的健康投資。舒展等(2019)以2012 年研究發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村居民中不健康和健康貧困風(fēng)險(xiǎn)均具有女性高于男性的特征。究其原因，Abercrombie和Hastings(2016)指出在家庭中，男性通常做出決定，而女性則執(zhí)行這些決定，婦女的需求和優(yōu)先事項(xiàng)往往得不到考慮，導(dǎo)致婦女對(duì)影響她們決策的控制權(quán)減少，甚至在一些國家中家庭而非其自身決定著婦女的健康選擇及其健康能力，然而作者并未給出事實(shí)數(shù)據(jù)以支撐該論點(diǎn)。

目前關(guān)于“健康貧困女性化”的研究缺少實(shí)證分析。一方面，2017年前，囿于數(shù)據(jù)的可得性，尚無全國層面支持進(jìn)行量化健康貧困測(cè)量的數(shù)據(jù)。另一方面， “貧困女性化”的衡量工具存在一定局限性。皮爾斯通過統(tǒng)計(jì)總體貧困樣本中女性和女戶主家庭的比重來衡量“貧困女性化”，其本質(zhì)在于對(duì)貧困人群的性別差異化進(jìn)行分析，該方法的弊端在于不能反映女性人口群體內(nèi)部的貧困情況、女性健康投資機(jī)會(huì)的剝奪等更深層次的信息，而這些深層次的信息往往對(duì)研究和政策制定會(huì)有更大的幫助。雖然后來一些學(xué)者在皮爾斯方法的基礎(chǔ)上利用貧困發(fā)生率、貧困強(qiáng)度和深度的方式對(duì)“女性貧困化”進(jìn)行分析，這些研究均是從經(jīng)濟(jì)意義衡量貧困的女性化(李小云,張瑤，2020)，從家庭戶層面利用健康投資或消費(fèi)數(shù)據(jù)探究健康貧困是否女性化的實(shí)證研究仍有所欠缺。

如何更加準(zhǔn)確地看待“健康貧困女性化”問題？聯(lián)合國開發(fā)計(jì)劃署在1997年《人類發(fā)展報(bào)告》中提出的“人類貧困(human poverty)”概念能夠促進(jìn)對(duì)健康貧困女性化的深入理解。傳統(tǒng)的貧困視角側(cè)重于探討獲得體面生活水平的物質(zhì)手段方面，而這并非是貧困的唯一方面。相對(duì)于傳統(tǒng)貧困，“人類貧困”具有更廣泛的內(nèi)涵。從 “人類貧困”角度來看，貧困可以理解為對(duì)人類功能性活動(dòng)的機(jī)會(huì)和能力的剝奪，這既包含了主體為了生存而必須滿足的需要被剝奪，也包括過上長久、健康和富有創(chuàng)造力的生活，享受體面的生活水平、自由、尊嚴(yán)和他人尊重的機(jī)會(huì)被剝奪(Sakiko，1999)。因此，基于“人類貧困”的視角，健康貧困是否女性化既需要采用皮爾斯的相對(duì)比重考察性別差異，也需要從健康投資或健康消費(fèi)的角度考察男女性在獲取健康機(jī)會(huì)和能力方面的不同，而這些不同可以通過醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用差異來體現(xiàn)(高夢(mèng)滔,姚洋，2004；黎楚湘等，2006)。

2017-2019年“健康扶貧的動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)”收集了全國建檔立卡農(nóng)村貧困人口因病致貧、因病返貧的詳實(shí)情況(2)該數(shù)據(jù)庫總共包含2016-2020年五年的數(shù)據(jù)，且該數(shù)據(jù)庫屬于封閉式工作數(shù)據(jù)庫，不對(duì)外使用，由于作者于2020年接觸該數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)使用時(shí)間導(dǎo)致樣本量缺失；又由于2016年剛實(shí)行健康扶貧政策，各地是逐步建立數(shù)據(jù)庫的，所以2016年數(shù)據(jù)庫建立不完善，也存在一些樣本缺失。因此，鑒于數(shù)據(jù)使用時(shí)間和政策執(zhí)行時(shí)間滯后引發(fā)的樣本量缺失問題，本文選取2017-2019年三年數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。，主要包括疾病診治信息、費(fèi)用情況以及救治效果等，通過對(duì)救治信息處理和匯總，可以精準(zhǔn)監(jiān)測(cè)貧困家庭中每位成員在觀察期內(nèi)的所有患病和治療情況，同時(shí)對(duì)個(gè)體和家庭戶主開展性別對(duì)比分析，為本文的實(shí)證研究提供了良好的契機(jī)。本文以皮爾斯的“貧困女性化”指標(biāo)設(shè)計(jì)的原理為基礎(chǔ)，探索性地從相對(duì)數(shù)量和衛(wèi)生服務(wù)利用剝奪兩個(gè)層面考察我國健康貧困人口是否發(fā)生女性化的問題。

2 研究設(shè)計(jì)

2.1 數(shù)據(jù)來源

如前所述，本文數(shù)據(jù)資料來源于健康扶貧動(dòng)態(tài)管理系統(tǒng)。該系統(tǒng)是國家衛(wèi)生健康委在實(shí)施健康扶貧工作中建立的業(yè)務(wù)系統(tǒng)，用于全面檢測(cè)監(jiān)測(cè)健康扶貧對(duì)象疾病核實(shí)、分類救治、健康管理、費(fèi)用報(bào)銷等主要信息，由經(jīng)過各級(jí)專業(yè)培訓(xùn)的基層工作人員根據(jù)醫(yī)院診斷證明或醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)錄入而得，系統(tǒng)數(shù)據(jù)共覆蓋775萬戶、8000萬人健康扶貧對(duì)象。本文使用的是以家庭戶為單位，10%為抽樣比例，對(duì)該數(shù)據(jù)庫進(jìn)行隨機(jī)抽樣所得的數(shù)據(jù)，并根據(jù)“主要致貧原因”的問題設(shè)置選擇 “因病致貧”的樣本，最終共獲得2017-2019年間84.5萬個(gè)個(gè)體，38.8萬家庭戶。樣本特征描述如表1所示，總體呈現(xiàn)出女性受教育水平較低、無勞動(dòng)能力比重較大的樣本特征。在研究中，由于考慮到不同病種在發(fā)病機(jī)制以及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用和醫(yī)療花費(fèi)差異較大，進(jìn)一步選取貧困人口患病率居前三位的慢病(高血壓、腦血管病和糖尿病)和大病(慢性阻塞性肺氣腫、白內(nèi)障和肺癌)病種(3)《中國健康扶貧研究報(bào)告》指出結(jié)合中華醫(yī)學(xué)會(huì)《大病臨床路徑(2015年版)》和國家衛(wèi)生健康委員會(huì)歷年公布的1212個(gè)臨床路徑，確定大病、慢病和重病等疾病分類標(biāo)準(zhǔn)。慢病是指病程長且病情遷延不愈，影響勞動(dòng)能力或生活質(zhì)量，醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病。大病是指醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)很重且在較長一段時(shí)間內(nèi)嚴(yán)重影響患者及其家庭正常工作和生活的疾病。重病屬于大病的一種類型，是不能一次治愈、醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)發(fā)生且巨大的大病，往往導(dǎo)致完全喪失勞動(dòng)能力、喪失經(jīng)濟(jì)來源。可見，大病和慢病均具有病程長的特征。此外，該六種重點(diǎn)疾病貧困患者占總貧困人口比重超50%。進(jìn)行重點(diǎn)疾病的健康貧困性別差異分析，以排除病種差異帶來的干擾。其中，高血壓、腦血管病和糖尿病樣本分別占被調(diào)查個(gè)體的11%、9%和4%；慢性阻塞性肺氣腫(以下簡(jiǎn)稱慢阻肺)、白內(nèi)障和肺癌樣本分別占被調(diào)查個(gè)體的4%、1%和0.5%。此外，本研究所使用數(shù)據(jù)為出于行政目的收集的基層上報(bào)數(shù)據(jù)，不包含任何個(gè)人識(shí)別信息，免于機(jī)構(gòu)審查委員會(huì)的批準(zhǔn)。

表1 樣本特征描述性信息

2.2 研究對(duì)象

因病致貧是健康貧困的重要內(nèi)容，因患疾病造成的花費(fèi)增加、健康損失、收入減少是引起貧困的根本原因。本文考察中國因?yàn)榧膊∫鹭毨?即“因病致貧”)的人群性別差異問題?；诮】地毨?、貧困女性化和人類貧困的相關(guān)概念，狹義健康貧困女性化測(cè)量指標(biāo)選擇健康貧困人群中女性占比、健康貧困家庭中女戶主家庭占比；廣義健康貧困女性化不僅包含狹義健康貧困女性化的測(cè)量?jī)?nèi)容，還有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用個(gè)體性別差異、家庭戶主性別差異。因此，本文從三個(gè)方面研究中國健康貧困女性化的問題：第一，“因病致貧”人群中是否存在女性化問題，采用“因病致貧”人口中的女性人口占比衡量；第二，“因病致貧”家庭戶中的健康貧困女性化問題，用女戶主家庭數(shù)占家庭總數(shù)的比重衡量；第三，通過對(duì)比個(gè)體、家庭戶主醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源使用的性別差異衡量衛(wèi)生服務(wù)利用剝奪女性化問題，考察女性是否因?yàn)榕曰蚺畱糁魃矸輰?dǎo)致獲取健康的機(jī)會(huì)和能力被剝奪。

2.3 統(tǒng)計(jì)方法

本文運(yùn)用Stata 16.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和分析。在相對(duì)比重的性別差異方面，以男性為對(duì)照，基于數(shù)據(jù)可得性，用均值、頻數(shù)和頻率等描述統(tǒng)計(jì)方法，分別考察“因病致貧”的個(gè)體和家庭戶中的女性和女戶主占比，以及重點(diǎn)疾病的女性個(gè)體和戶主占比。在獲取健康的機(jī)會(huì)和能力是否被剝奪方面，以就診次數(shù)和多年連續(xù)就診率(4)為了考察重點(diǎn)疾病患者的連續(xù)就診情況，我們追蹤在2017年有三大慢病、大病就診記錄的男女患者繼續(xù)在2018-2019年的就診情況。依據(jù)前文對(duì)慢病、大病定義，此處重點(diǎn)疾病均具有病程長的特征，需要連續(xù)救治。沒有連續(xù)就診主要有兩種情況：一是該患者治愈或死亡，二是患者有病不治。為了排除第一種情況，我們刪掉了截止觀察年份治愈和死亡的樣本，得到“有病不治”的患者樣本。作為代理指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)性分析，并采用多元logit回歸模型，分析女性、戶主身份是否引起就診行為性別差異，探討衛(wèi)生服務(wù)利用剝奪女性化問題。

3 個(gè)體和家庭戶健康貧困狀況分析

本節(jié)從個(gè)體健康貧困女性化、家庭戶主健康貧困女性化和衛(wèi)生服務(wù)利用剝奪女性化三個(gè)方面考察健康貧困女性化問題。其中，前兩方面均采用皮爾斯的相對(duì)比重指標(biāo)衡量，最后一方面采用學(xué)者們通用的一定時(shí)期內(nèi)的就診次數(shù)衡量醫(yī)療服務(wù)利用。需要強(qiáng)調(diào)的是，如前文所述，不同病種在發(fā)病機(jī)制、疾病性質(zhì)、治療方案存在較大不同，這些不同會(huì)引起衛(wèi)生服務(wù)利用的差異，為排除病種差異帶來的影響，在分析的過程中加入重點(diǎn)病種進(jìn)行分類描述。

3.1 健康貧困女性化的基本狀況

觀察期內(nèi)因病致貧人群中女性的占比如圖1所示。在“因病致貧”的人群中，總體的貧困女性占比為48.6%。2017-2019年因病致貧女性人口占比依次為47.8%、48.7%、49%，呈現(xiàn)微弱的上升趨勢(shì)，但并未超過男性。這與Carolina和Ana(2018)估算的世界數(shù)據(jù)接近。

圖1 2017-2019年因病致貧人群的性別占比(%)

重點(diǎn)病種(三大慢病和三大大病)的性別差異分析如表2所示。在慢病貧困患者中，高血壓作為貧困人口患病率最高的疾病，女性患者占比在2017-2019年一直高于男性，且下降幅度并不顯著；糖尿病的女性患者比重在三年間維持在60%，腦血管女性患者比重呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，但上升幅度較小。在大病患者中，慢阻肺和肺癌女性患者的比重均低于男性，其中女性慢阻肺患者占比逐年下降且降幅有限；女性白內(nèi)障患者占比三年間均高于男性，且并未呈現(xiàn)規(guī)律的變化趨勢(shì)。

表2 2017-2019年重點(diǎn)疾病患者的性別占比(%)

從個(gè)體性別差異看，健康貧困女性化的趨勢(shì)并不顯著。觀察期內(nèi)“因病致貧”女性的人口占比有微弱上升趨勢(shì)，但比重并未超過50%，增長率也并未超過2%。從重點(diǎn)疾病的女性占比來看，女性慢病患者比重相對(duì)較高，男性大病患者比重相對(duì)較高，但女性重點(diǎn)疾病患者比重均未呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)。

3.2 家庭戶健康貧困女性化狀況

2017-2019年因病致貧家庭的戶主性別占比如圖2所示?？傮w而言，“因病致貧”的女戶主家庭總體占比在23.5%，男戶主家庭為76.5%。如果按照Carolina和Ana(2018)的觀點(diǎn)(聯(lián)合國計(jì)算的70%的結(jié)論通常采用家庭層面的數(shù)據(jù))，那么該結(jié)論與前文聯(lián)合國計(jì)算的全球數(shù)據(jù)恰好相反。2017-2019年間，女戶主家庭的占比并未呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)。

圖2 2017-2019年因病致貧家庭戶主的性別占比(%)

表3給出了2017-2019年重點(diǎn)疾病患者的家庭戶主性別差異。無論是三大慢病還是三大大病患者中，男戶主比重均壓倒性地高于女戶主。重要的是，除了糖尿病和白內(nèi)障，男戶主比重均呈逐年遞增的趨勢(shì)，女戶主比重呈逐年遞減的趨勢(shì)。

表3 2017-2019年重點(diǎn)疾病患病的家庭戶主性別差異(%)

從家庭戶主的性別差異來看，健康貧困女性化的現(xiàn)象在中國并未存在，相反地，從重點(diǎn)疾病分析來看，健康貧困具有“男性化”的傾向。

3.3 衛(wèi)生服務(wù)利用剝奪女性化狀況分析

本節(jié)利用統(tǒng)計(jì)性描述和多元logit回歸分病種考察衛(wèi)生服務(wù)利用剝奪女性化狀況?；凇叭祟愗毨А币暯?，衛(wèi)生服務(wù)利用剝奪女性化指的是女性因某種原因在衛(wèi)生服務(wù)資源利用上的缺乏，導(dǎo)致女性獲取健康的機(jī)會(huì)和能力被剝奪，強(qiáng)調(diào)衛(wèi)生服務(wù)利用性別公平性的失衡。衛(wèi)生服務(wù)利用的指標(biāo)采用學(xué)者們通用的罹患某一疾病的個(gè)體一定時(shí)期內(nèi)的就診次數(shù)來衡量(Van Doorslaer ,2008；齊良書，李子奈，2011)。同時(shí)，采用多年連續(xù)就診率考察 “有病不治”的性別差異。

在分病種進(jìn)行就診次數(shù)的性別對(duì)比時(shí)，各病種就診次數(shù)的合理范圍需要提前確認(rèn)。因?yàn)椴》N、病程、治療手段等不同，就診次數(shù)越多并不意味著越好，就診次數(shù)超過一定數(shù)量還可能存在頻繁就診(5)頻繁就診是指12 個(gè)月內(nèi)就診次數(shù)在前 10% 的患者為頻繁就診患者(Vedsted，Christensen，2005；Smits et al，2009)。研究表明，頻繁就診會(huì)給初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)造成沉重負(fù)擔(dān)(Melanie et al，2020)。與頻繁就診相對(duì)應(yīng)的就是常規(guī)就診，即治療某種疾病常規(guī)需要的就診次數(shù)，且視病情嚴(yán)重程度而變。的問題。因此，我們總結(jié)了重點(diǎn)疾病的常規(guī)和頻繁就診次數(shù)范圍，如表4所示。需要指出的是，“因病致貧”人口因其貧困特性，其頻繁就診次數(shù)存在低估現(xiàn)象，即估算值低于普通人口(6)以高血壓為例，季燕等(2021)得到北京市月壇社區(qū)高血壓患者頻繁就診次數(shù)為24次以上，而本數(shù)據(jù)庫利用相同計(jì)算方法得到計(jì)算得到頻繁就診次數(shù)為8次。，甚至低于常規(guī)就診次數(shù)(如白內(nèi)障)。因此，在針對(duì)“因病致貧”人口重點(diǎn)疾病的就診次數(shù)不超過頻繁就診次數(shù)(白內(nèi)障患者就診次數(shù)不超過常規(guī)就診次數(shù))前提下，就診次數(shù)越多意味著患者對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的積極利用。

表4 重點(diǎn)疾病的常規(guī)和頻繁就診次數(shù)范圍

3.3.1 衛(wèi)生服務(wù)利用的性別差異情況

(1)分病種的個(gè)體性別差異

年均就診次數(shù)是指 “因病致貧”患者每人每年的平均就診次數(shù)。重點(diǎn)疾病患者年均就診次數(shù)的性別差異如圖3所示。2017-2019年間，隨著健康扶貧政策不斷深入，重點(diǎn)疾病男女貧困患者年均就診次數(shù)均有所增加，最高為女性糖尿病患者的5.3次，并未超過頻繁就診次數(shù)。除糖尿病外，各年男性患者年均就診次數(shù)高于女性，女性糖尿病患者年均就診次數(shù)分別于2017和2019年微高于男性。三大大病中，男性慢阻肺和肺癌患者的年均就診次數(shù)均顯著高于女性。

圖3 2017-2019年重點(diǎn)疾病患者年均就診次數(shù)的性別差異(次)

為了考察重點(diǎn)疾病患者的連續(xù)就診情況，我們追蹤在2017年有三大慢病、大病就診記錄的男女患者繼續(xù)在2018-2019年的就診情況(如圖4所示)。得到2年連續(xù)就診率和3年連續(xù)就診率(7)2年連續(xù)就診率為2017-2018年均有三大慢病、大病就診記錄且2018年未治愈和未死亡的“因病致貧”人口占2017年同病種“因病致貧”人口的比重；3年連續(xù)就診率為2017-2019年均有三大慢病、大病就診記錄且2019年未治愈和未死亡的“因病致貧”人口占2017年同病種“因病致貧”人口的比重。。具體來看，除了糖尿病和肺癌，其它病種的女性貧困患者2年連續(xù)就診率均低于男性；女性腦血管病和慢阻肺貧困患者3年連續(xù)就診率均低于男性，其余四種病種均高于男性?？梢?，相比于男性，更多女性患者連續(xù)就診時(shí)間達(dá)到3年。

圖4 重點(diǎn)疾病連續(xù)就診率的性別差異(%)

(2)分病種的戶主性別差異

2017-2019年重點(diǎn)疾病患者年均就診次數(shù)的家庭戶性別差異如表5所示。從整體來看，觀察期內(nèi)各家庭成員的年均就診次數(shù)均有所增加，且均未超過頻繁就診次數(shù)，部分疾病甚至仍未實(shí)現(xiàn)常規(guī)就診次數(shù)(如腦血管病、慢阻肺)。在家庭間對(duì)比中，除了糖尿病和白內(nèi)障，其余患有重點(diǎn)疾病的女戶主年均就診次數(shù)均略低于男戶主；除了白內(nèi)障，其余重點(diǎn)疾病的女戶主患者年均就診次數(shù)略低于女配偶。家庭內(nèi)部比對(duì)中，同樣除了糖尿病和白內(nèi)障，其余重點(diǎn)疾病的女戶主患者年均就診次數(shù)略低于其男配偶，且大病病種表現(xiàn)出的差距更加明顯。可見，多數(shù)重點(diǎn)疾病患者中，具有戶主身份的女性對(duì)醫(yī)療服務(wù)資源利用比其他患者更弱，這一點(diǎn)也會(huì)通過下文的回歸分析得到進(jìn)一步驗(yàn)證。

表5 2017-2019年重點(diǎn)疾病患者年均就診次數(shù)的家庭戶性別差異

從戶主性別角度考察重點(diǎn)疾病患者的連續(xù)就診情況如圖5所示，與個(gè)體分析相同，排除了治愈和死亡樣本?？傮w來看，除了肺癌，其余疾病的女戶主患者2年、3年連續(xù)就診率均低于男戶主。在三大慢性疾病中，女戶主患者的2年、3年連續(xù)就診率不僅低于男戶主，還低于女配偶；除了高血壓的3年連續(xù)就診率，其余女戶主的連續(xù)就診率均高于其配偶。在三大大病中，女戶主的連續(xù)就診率均高于其男配偶，且高于男戶主家庭中的女配偶(慢阻肺的3年連續(xù)就診率除外)?？梢?，相比于男戶主，更少女戶主患者連續(xù)就診時(shí)間達(dá)到3年；相比于男配偶，更多的女戶主患者連續(xù)就診時(shí)間達(dá)到2年或3年。慢病女配偶的連續(xù)就診率較高，但重病女配偶的連續(xù)就診率低于男戶主，也低于女戶主。

圖5 重點(diǎn)疾病連續(xù)就診率的戶主性別差異(%)

總的來說，衛(wèi)生服務(wù)利用的個(gè)體和家庭戶的統(tǒng)計(jì)性性別差異是不同的。從個(gè)體來看，相較于男性，女性的年均就診次數(shù)較低，連續(xù)就診時(shí)間更長。從家庭戶來看，多數(shù)重點(diǎn)疾病患者中，與男戶主患者相比，女戶主患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)資源利用有所欠缺、連續(xù)就診時(shí)間更短；而女配偶慢病患者的衛(wèi)生服務(wù)利用優(yōu)于女戶主，作為“頂梁柱”的女戶主，一旦患有大病，其衛(wèi)生服務(wù)利用會(huì)好于女配偶。由此可以看出，戶主身份對(duì)于男女性衛(wèi)生服務(wù)利用具有較大影響。

3.3.2 影響衛(wèi)生服務(wù)利用的多元logit分析

為了進(jìn)一步考察女性、女戶主的角色是否導(dǎo)致女性在衛(wèi)生服務(wù)資源利用上的缺乏，使得女性獲取健康的機(jī)會(huì)和能力被剝奪，本節(jié)采用多元logit回歸分析予以討論。依據(jù)以往相關(guān)醫(yī)療服務(wù)利用方面的研究(高夢(mèng)滔,姚洋，2004；解堊，2009；郭靜等，2015；孟穎穎，韓俊強(qiáng)，2019)，具體模型設(shè)定如下：

logit(Usei)=β0i+β1igenderi+β2iheaded_householdi+βiXi+εi

在上述模型中，借鑒已有相關(guān)研究一般選擇一定時(shí)期內(nèi)看醫(yī)生的次數(shù)、看急診的次數(shù)、住院天數(shù)衡量患者衛(wèi)生服務(wù)利用狀況的做法(Van-Doorslaer ,2008；解堊，2009)，以及考慮到數(shù)據(jù)的限制，因變量Usei采用2017年確診為某種重點(diǎn)疾病的貧困患者在2018年就診次數(shù)，取值為0、1和2(0為不就診，1為1次就診，2為2次及以上就診)。關(guān)鍵自變量包括性別gender(男性與女性)、戶主類別headed-householdi(非戶主、女戶主、男戶主)，不同病種的男女占比、男女戶主及非戶主占比均有所差異，相同的是各病種女戶主占比均低于男戶主?；诎驳律l(wèi)生服務(wù)利用行為模型和相關(guān)經(jīng)驗(yàn)分析，選取年齡、教育程度、家庭人口數(shù)、勞動(dòng)能力、三區(qū)三州(8)三區(qū)三州的“三區(qū)”是指西藏自治區(qū)和青海、四川、甘肅、云南四省藏區(qū)及南疆的和田地區(qū)、阿克蘇地區(qū)、喀什地區(qū)、克孜勒蘇柯爾克孜自治州四地區(qū)；“三州”是指四川涼山州、云南怒江州、甘肅臨夏州。三區(qū)三州是國家層面的深度貧困地區(qū)，具有自然條件差、經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)弱的特點(diǎn)，是健康扶貧工作中的 “硬骨頭”。因此三區(qū)三州背后蘊(yùn)含的經(jīng)濟(jì)和地理因素也是影響醫(yī)療資源使用的重要指標(biāo)，極具中國特色。、醫(yī)療總費(fèi)用為控制變量Xi。其中，貧困人口的受教育程度以小學(xué)為主(各病種小學(xué)患者均超過50%)，年齡以60歲以上居多(均在60%以上)，無勞動(dòng)能力(除糖尿病和慢阻塞外，其余在50%以上)、非三區(qū)三州(均在97%以上)也占絕大多數(shù)。醫(yī)療費(fèi)用以2018年的單人平均醫(yī)療總花費(fèi)表示。各類重點(diǎn)疾病的主要變量描述性統(tǒng)計(jì)如表6所示。

表6 主要變量的描述性統(tǒng)計(jì)

表7是以0次就診為對(duì)照組，三大慢病貧困患者就診次數(shù)差異的多元logit模型回歸結(jié)果，各模型LR統(tǒng)計(jì)量的p值均為0.000，穩(wěn)健標(biāo)準(zhǔn)誤與普通標(biāo)準(zhǔn)誤比較接近，不存在聚類效應(yīng)。此外，各模型測(cè)算了變量的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)比(relative risk ratios，RRR)，其含義是在其它條件均不變的情況下，個(gè)體某一特征改變一個(gè)單位，其選擇增加就診次數(shù)的概率是對(duì)照組的多少倍數(shù)。三大慢病均顯示出核心變量性別、戶主身份均對(duì)貧困患者就診選擇有顯著影響。在其它條件相同的情況下，女性比男性更加傾向于1次就診和多次就診，且女性選擇一年內(nèi)就診1次的概率高于1次以上(就診1次的RRR高于1次以上的RRR)。各類慢病患者中，男戶主選擇進(jìn)行1次就診的概率是不具有戶主身份患者的1倍以上，女戶主在1次就診選擇上沒有顯著差異；男戶主選擇1次以上就診的概率進(jìn)一步擴(kuò)大，而女戶主選擇1次以上就診的可能性將比非戶主身份患者下降1倍左右，且在1%的水平上統(tǒng)計(jì)顯著，可以看出，戶主身份對(duì)女性貧困慢病患者就診有抑制作用，而對(duì)男性貧困患者就診有促進(jìn)作用。

表7 三大慢病貧困患者就診次數(shù)差異的多元logit回歸結(jié)果

其它因素也是影響三大慢病貧困患者就診次數(shù)的重要參考因素。高中及以上受教育水平、具有弱/半勞動(dòng)力、來自三區(qū)三州等特征的貧困慢病患者進(jìn)行就診的可能性更高；具有2-3位家庭成員和較高醫(yī)療花費(fèi)的患者不進(jìn)行就診的概率更高。

同樣以2018年0次就診為對(duì)照組，三大大病貧困患者就診次數(shù)差異的多元logit模型回歸結(jié)果如表8所示。檢驗(yàn)各模型顯著性的LR統(tǒng)計(jì)量的p值均為0.000，穩(wěn)健標(biāo)準(zhǔn)誤與普通標(biāo)準(zhǔn)誤比較接近。由于多數(shù)變量為虛擬變量，因此仍采用RRR匯報(bào)幾率。與三大慢病情況類似，三大大病均顯示出核心變量性別、戶主身份均對(duì)貧困患者的就診選擇有顯著影響。就性別來看，其它條件相同時(shí)，女性比男性更傾向于就診，其一年就診1次及1次以上的概率比男性高1倍以上；且女性就診1次的概率高于就診多次(女性1次的RRR高于1次以上的RRR)。就戶主身份來看，男戶主選擇就診1次和多次的概率是非戶主患者的2倍以上，且均在1%的水平上顯著；慢阻肺和肺癌女戶主患者的就診概率是非戶主患者的1倍左右，低于男戶主，而白內(nèi)障女戶主患者的就診選擇沒有顯著意義。

表8 三大大病貧困患者就診次數(shù)差異的多元logit回歸結(jié)果

與三大慢病情況不同，不同大病病種患者的就診次數(shù)的顯著影響因素不同。慢阻肺和肺癌患者越有勞動(dòng)能力越不會(huì)多次就診，家庭成員數(shù)為3個(gè)及以上的患者比成員數(shù)小于2的家庭更可能增加就診次數(shù)，越高的醫(yī)療花費(fèi)越不可能多次就診。對(duì)于白內(nèi)障患者來說，與文盲和高中學(xué)歷及以上患者相比，小學(xué)和初中學(xué)歷的患者就診1次的概率更大，弱勞動(dòng)能力患者比無勞動(dòng)能力患者多次就診的概率更高。

綜上回歸結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，無論是三大慢病還是大病，個(gè)體角度下女性貧困患者的就診概率高于男性，家庭角度下戶主身份對(duì)男女性的就診行為影響需要分病種討論：戶主身份對(duì)三大慢病女性貧困患者就診具有抑制作用，對(duì)三大慢病的男性患者具有促進(jìn)作用；而戶主身份對(duì)三大大病的男性和女性患者就診均具有正向作用，只是對(duì)前者就診次數(shù)增加促進(jìn)作用更大。因此，可總結(jié)為相比于男戶主，具有戶主身份的女性在對(duì)衛(wèi)生服務(wù)資源利用方面相對(duì)欠缺。

4 衛(wèi)生服務(wù)利用剝奪“女戶主化”的機(jī)制分析

與普通貧困女性相比，貧困女戶主具有女性和戶主二重屬性，“女性”屬性表現(xiàn)在女戶主具有普通貧困女性的特征，例如文化程度不高、較低的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位等；“戶主”屬性表現(xiàn)為女戶主具有家庭“頂梁柱”的戶主特性。雖然從相對(duì)占比來看，健康貧困女性化問題在中國并不顯著，但是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源剝奪表現(xiàn)出“女戶主”化的趨勢(shì)。

本節(jié)基于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的安德森理論模型，嘗試回答為什么會(huì)出現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源剝奪表現(xiàn)出“女戶主”化的趨勢(shì)。安德森及其同事于1968年開發(fā)的衛(wèi)生服務(wù)利用行為模型(Behavioral Model of Health Ser-vices Use，簡(jiǎn)稱安德森模型)作為分析個(gè)體醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用行為影響因素的權(quán)威性理論框架，其結(jié)構(gòu)中包含傾向特征(Preedisposing Characteristics)、促進(jìn)資源(Enabling Resources)和需要(Need)三種影響因素?！皟A向特征”強(qiáng)調(diào)利用醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源的人群特征，包含人口學(xué)、社會(huì)結(jié)構(gòu)和健康信念；“促進(jìn)資源”強(qiáng)調(diào)家庭成員能夠獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源的能力(收入、醫(yī)療保險(xiǎn)等)及醫(yī)療資源的可及性；“需要”是指家庭成員感受到的對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求，包含感知需要(自評(píng)健康狀況)和評(píng)估需要(醫(yī)生診斷)兩方面(李月娥，盧珊，2017)。戶主身份對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用的影響在三種因素中均有所體現(xiàn)(見圖6)。

圖6 基于安德森模型構(gòu)建的衛(wèi)生服務(wù)利用剝奪 “女戶主”化機(jī)制

在傾向特征方面，較低的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位和集體主義價(jià)值觀念是女戶主獲得醫(yī)療資源的障礙。父權(quán)制多年來使婦女處于社會(huì)、文化和宗教從屬地位，與男性相比，女性的工作負(fù)擔(dān)更重，收入更低，導(dǎo)致女性在獲得健康相關(guān)的資源和能力上缺少機(jī)會(huì)(Ross & Chloe，1994)，有研究指出以教育、收入或職業(yè)為指標(biāo)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位與健康行為、就醫(yī)行為密切相關(guān)，較低的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位意味著缺少健康保護(hù)的知識(shí)(Lantz,et al.，2001;Ross et al.，2012)。與普通女性相比，在強(qiáng)調(diào)集體主義、家庭團(tuán)結(jié)以及家庭需求優(yōu)先于個(gè)人需求的東亞文化影響下，女戶主擁有更多的經(jīng)濟(jì)壓力和家庭責(zé)任，繁重的家庭事務(wù)不僅會(huì)剝奪女性戶主接受教育、職業(yè)發(fā)展的權(quán)利，使其缺乏對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用的認(rèn)知，還會(huì)惡化女性戶主的身體和心理健康狀況(Yousef et al.，2015；陳璐,范紅麗，2016)，女戶主家庭(尤其是單親母親家庭)更容易陷入“疾病—貧困—疾病”的惡性循環(huán)(Chant，2003)。

在促進(jìn)資源方面，貧困家庭的資源有限性導(dǎo)致女戶主患者傾向減少治療次數(shù)、延長治療期限。貧困家庭資源有限，內(nèi)部資源的分配情況取決于家庭成員的決定權(quán)。多數(shù)研究認(rèn)為女性在家中缺乏家庭成員的尊重和決策權(quán)力，無法公平參與家庭資源分配，導(dǎo)致家庭內(nèi)部資源分配具有“男性化傾向”(Glendinning & Millar，1987；Abercrombie & Hastings，2016；仲超，2019)；然而，作為戶主的貧困女性是家庭內(nèi)部資源的分配者，具有一定的話語權(quán)，但仍存在其醫(yī)療資源利用不及男戶主和男配偶的情況，究其原因與女戶主的利他主義特性密不可分。與男性相比，以女性為戶主的家庭通?；诶髁x原則進(jìn)行家庭資源分配，而男戶主往往更多表現(xiàn)出利己主義(Chant，2003)。女戶主可以將更多的錢用于家庭成員的共同支出，這對(duì)成員的營養(yǎng)攝入、保健和教育產(chǎn)生積極影響(Chant，1997；Oppong，1997)。這種利他主義或集體主義觀念使得女戶主在遭遇疾病時(shí)可能存在“小病拖、大病扛”的消極應(yīng)對(duì)方式，最終導(dǎo)致女戶主患者減少治療次數(shù)、延長治療時(shí)期(9)本文的實(shí)證結(jié)果顯示無論是三大慢病還是大病，女戶主的就診次數(shù)均少于男配偶，但其3年連續(xù)就診率較高，為此觀點(diǎn)提供數(shù)據(jù)支撐。。

在需要因素中，女戶主對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的自我感知需要對(duì)就診行為的影響發(fā)揮著不可或缺的作用。與男性相比，女性的受教育水平普遍較低(如表1所示)。較低的文化程度使得女性的保健意識(shí)較弱，健康知識(shí)來源和衛(wèi)生服務(wù)途徑相對(duì)匱乏，對(duì)于主動(dòng)尋求醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的意識(shí)不夠，造成疾病拖延不愈的結(jié)果(羅軍飛，廖小利，2016)。如前文所述，貧困女戶主既具有普通貧困女性的普遍特征，即尋求衛(wèi)生服務(wù)的意識(shí)薄弱，又具有承擔(dān)家庭責(zé)任的“戶主”特性，這種多維屬性導(dǎo)致其面對(duì)不同疾病種類產(chǎn)生不同就診行為。針對(duì)表征不嚴(yán)重的疾病(如慢性疾病)，女戶主的女性特征突出，女戶主更容易主觀上排斥對(duì)醫(yī)療服務(wù)的感知需要，傾向于采用如自我治療的非正規(guī)性治療方式(王冬梅，羅汝敏，2005)，以減輕家庭負(fù)擔(dān)；針對(duì)重大疾病，女戶主的戶主特征使其主觀上增加對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的感知需要，并將這種需要轉(zhuǎn)化為實(shí)際需求(10)在統(tǒng)計(jì)性分析中，三大慢病女戶主年均就診次數(shù)均略低于男戶主家庭中的女配偶，三大大病中的白內(nèi)障女戶主年均就診次數(shù)并未均低于女配偶；三大慢病女戶主2、3年連續(xù)就診率均低于女配偶，大病女戶主多年連續(xù)就診率則高于女配偶(慢阻肺的3年連續(xù)就診率除外)。在回歸分析中，相比于非戶主成員，三大慢病的女戶主衛(wèi)生服務(wù)利用的概率更低，三大大病的女戶主衛(wèi)生服務(wù)利用可能性更高。上述實(shí)證分析為上述觀點(diǎn)提供了數(shù)據(jù)支撐。。

5 結(jié)論與政策意蘊(yùn)

從個(gè)體和家庭戶主的性別差異看，中國健康貧困女性化的趨勢(shì)并未凸顯。然而，從家庭戶角度考察的衛(wèi)生服務(wù)資源剝奪情況表現(xiàn)出“女戶主化”的趨勢(shì)，這包含了兩層含義：一是與男戶主相比，女戶主在醫(yī)療衛(wèi)生資源利用程度上相對(duì)較弱；二是作為“配偶”的慢病女性患者在衛(wèi)生服務(wù)方面優(yōu)于作為“戶主”的女性，且并未弱于其男“戶主”。為了進(jìn)一步了解衛(wèi)生服務(wù)利用剝奪“女戶主化”的發(fā)生機(jī)制，基于安德森理論模型，從傾向特征、促進(jìn)資源和需要三要素展開討論，推斷相對(duì)較低的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位和為家“犧牲”的利他主義觀念成為阻礙女戶主充分利用醫(yī)療服務(wù)資源的重要因素。因此，從上述重要因素入手，增強(qiáng)女戶主對(duì)醫(yī)療服務(wù)資源使用的能力和機(jī)會(huì)，得到以下政策啟示：

一是精準(zhǔn)識(shí)別女戶主家庭是政策制定的前提。雖然前文按照家庭戶對(duì)就診行為的分析得到了男女戶主的行為差異，但是這些家庭在實(shí)際數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)中滿足哪些條件被確定為女戶主或男戶主家庭并未存在統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，而且隨著時(shí)間推移，存在部分女戶主通過再婚或同居轉(zhuǎn)變?yōu)槟袘糁骷彝?，這些均為針對(duì)性的政策制定帶來了難度。聯(lián)合國對(duì)女性戶主的定義是指由女性戶主承擔(dān)財(cái)務(wù)責(zé)任、做出重要決定、管理家庭經(jīng)濟(jì)事務(wù)或作為主要養(yǎng)家糊口者等概念，強(qiáng)調(diào)因守寡、離婚、丈夫的經(jīng)濟(jì)移民、丈夫因犯罪行為或政治原因被監(jiān)禁、丈夫因缺乏必要的技能、年齡或殘疾而失業(yè)等原因?qū)е屡猿蔀閼糁?ESCWA，2001)。也有學(xué)者指出戶主被認(rèn)為對(duì)家庭負(fù)責(zé)的人(Kishor & Neitzel，1997)。顯然，這兩種定義與我國以戶口簿的行政登記界定貧困人口的戶主定義還存在一些差距。那么如何準(zhǔn)確界定女戶主家庭成為一切行動(dòng)之前的關(guān)鍵議題，如果沒有明確女戶主標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)的協(xié)調(diào)機(jī)制，那么針對(duì)女戶主特有福利政策可能會(huì)帶來“搭便車”的行為，造成資源的配置損失。

二是政策制定要考慮“戶主”女性與“配偶”女性的差異。作為“配偶”的女性與作為“戶主”的女性在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用方面是存在差異的，兩者的主要區(qū)別是，前者往往面臨有限的資產(chǎn)基礎(chǔ)(勞動(dòng)力、收入、資產(chǎn)等)問題，而后者的主要問題是家庭資源分配中有限的決策權(quán)和話語權(quán)。因此，政策設(shè)計(jì)之初就需要考慮女戶主與女配偶在醫(yī)療服務(wù)利用上的共性與差異，尊重女性群體內(nèi)在差異(例如衛(wèi)生服務(wù)利用的病種差異)，鎖定最值得關(guān)注的群體(如單親母親及老年婦女家庭)。針對(duì)不同群體實(shí)行差異化政策。

三是鼓勵(lì)制定婦女地位指標(biāo)，便于對(duì)女性生活環(huán)境做深入研究，為針對(duì)性的提高女性地位提供政策指導(dǎo)。女戶主家庭的貧困發(fā)生率和相對(duì)劣勢(shì)與衡量婦女地位有關(guān)，不同國家、不同家庭在戶主的特征、家庭的組成、婦女與男子相比在獲得社會(huì)資源方面面臨的相對(duì)劣勢(shì)，以及婦女在通過非正式渠道獲得家庭間支持和資源的潛力等方面可能存在差異，通過制定國家間統(tǒng)一的婦女地位指標(biāo)，不僅可以做國際比較，尋找自身的政策優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)，借鑒有益經(jīng)驗(yàn)，還可以更系統(tǒng)的、標(biāo)準(zhǔn)的方式對(duì)女性的社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境進(jìn)行洞察，有助于我們更好地解釋人口與健康的關(guān)系。

四是破除女戶主醫(yī)療服務(wù)使用障礙，降低其為家“犧牲”的機(jī)會(huì)成本。首先，進(jìn)一步提高醫(yī)療保險(xiǎn)的慢病和大病報(bào)銷范圍，考慮將住宿費(fèi)、交通費(fèi)等非直接醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)貼；其次，鼓勵(lì)發(fā)展性別差異而平等的公民觀，提高男性家庭意識(shí)，鼓勵(lì)男性參與家務(wù)活動(dòng)，減輕女戶主的育兒、養(yǎng)老負(fù)擔(dān)，減少女戶主進(jìn)出勞動(dòng)力市場(chǎng)的阻礙。最后，通過提高女戶主的社會(huì)資本和社會(huì)支持預(yù)防和改善其身體和心理健康。