張 崢

（山西省中醫(yī)院腎三科，山西 太原 030012）

特發(fā)性膜性腎病是一種臨床較為常見的自身免疫性腎小球疾病，具有起病隱匿、病情遷延反復(fù)、病程長等特點，若不及時采取有效措施進(jìn)行治療，可能誘發(fā)腎功能衰竭。醋酸潑尼松、環(huán)磷酰胺是臨床治療特發(fā)性膜性腎病常采取的方式，以緩解患者病情，顯著減少患者尿蛋白生成量，減少或避免腎功能持續(xù)損傷，從而改善腎功能，控制疾病進(jìn)展，但停藥后易反復(fù)發(fā)作，且長期用藥可引發(fā)一些不良反應(yīng)[1]。中國醫(yī)學(xué)將特發(fā)性膜性腎病歸屬于“水腫”“尿濁”“慢腎風(fēng)”等疾病范疇，且其發(fā)病多以腎虛為本，濕熱瘀血為標(biāo)，故患者經(jīng)中醫(yī)臨床辨證多為腎虛濕瘀證型，治療應(yīng)遵循利水滲濕、益氣清熱、活血化瘀等原則[2]。金芪益腎方主要是由黃芪、金櫻子等多味中藥材組成，其可祛濕消腫、補(bǔ)腎益氣、活血化瘀等功效，可用于腎臟疾病的治療[3]?；诖?，本研究旨在探討特發(fā)性膜性腎?。I虛濕瘀證）患者加用金芪益腎方治療的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機(jī)數(shù)字表法將2018 年1 月到2021年6 月山西省中醫(yī)院收治的50 例特發(fā)性膜性腎病（腎虛濕瘀證）患者分為對照組和觀察組，各25 例。對照組中男、女患者分別為14、11 例；年齡27～76 歲，平均（54.28±10.84）歲；病理分期[4]：Ⅰ期13 例，Ⅱ期12 例；病程3～13 年，平均（3.58±0.38）年。觀察組中男、女患者分別為13、12 例；年齡25～76 歲，平均（54.45±10.28）歲；病理分期：Ⅰ期14 例，Ⅱ期11 例；病程3～12 年，平均（3.51±0.42）年。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合西醫(yī)《腎臟病診療指南（第3 版）》[5]中特發(fā)性膜性腎病的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；符合中醫(yī)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[6]中“水腫”“尿濁”“慢腎風(fēng)”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并辨證為腎虛濕瘀證；伴有水腫、高血壓、蛋白尿等癥狀者；近1 月內(nèi)未進(jìn)行相關(guān)藥物治療者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝、心功能障礙者；對本研究藥物過敏者；不典型性膜性腎病者等。院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)本研究，且所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 予以對照組患者基礎(chǔ)治療：飲食指導(dǎo)、控制血壓、血脂等，同時口服醋酸潑尼松片（華中藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H42021526，規(guī)格：5 mg/片），40～60 mg/次，1 次/d，并逐步減量，每2 周減少5 mg 直至減為10 mg 維持治療；注射用環(huán)磷酰胺（瀚暉制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093391，規(guī)格：0.1 g/支），1 g/m2，與氯化鈉溶液（250 mL）混合后進(jìn)行靜脈滴注，1 次/月，若病情明顯減輕改為1 次/2 月。在對照組治療基礎(chǔ)上，觀察組患者加用金芪益腎方治療，組成：黃芪、金櫻子各30 g，當(dāng)歸、丹參、桑白皮、茯苓各20 g，黨參、蒼術(shù)、炒白術(shù)各12 g，芡實、防風(fēng)、五味子各10 g，山萸肉6 g，加水煎至300 mL，150 mL/次，1 劑/d。兩組患者均治療6個月。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效。完全緩解：治療后患者的白蛋白及血肌酐水平恢復(fù)正常，24 h 尿蛋白定量（24 h UTP）＜ 0.3 g，且水腫、高血壓、蛋白尿等臨床癥狀完全消失；部分緩解：治療后患者的白蛋白及血肌酐水平有所改善，24 h UTP 較治療前下降＞50%，且在0.3～3.5 g 之間，臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)；無效：治療后患者的24 h UTP 較治療前下降≤ 50%，且含量＞3.5 g，白蛋白及血肌酐水平較治療前無明顯改變，且臨床癥狀未消除[5]。臨床總有效率=完全緩解率+部分緩解率。②腎功能。治療前后采集兩組尿液標(biāo)本（采集24 h 尿液，混合均勻后，取其中5 mL）、空腹靜脈血5 mL，對血樣進(jìn)行離心（3 000 r/min，10 min），取血清，采用全自動生化分析儀檢測24 h UTP、血清尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）水平，并計算腎小球濾過率（eGFR），eGFR=186×（Scr）-1.154×（年齡）-0.203×0.742（女性）。③血脂代謝。血液采集、血清制備方法同②，采用全自動生化分析儀檢測總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平。④相關(guān)細(xì)胞因子。血液采集及血清制備方法同②，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測血清抗磷脂酶A2 受體抗體（PLA2Rab）、轉(zhuǎn)化生長因子 -β1（TGF-β1）水平，采用免疫透射比濁法檢測血清胱抑素C（CysC）水平。⑤不良反應(yīng)。治療期間統(tǒng)計兩組患者頭暈、惡心、腹瀉發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；本研究計量資料數(shù)據(jù)經(jīng)S-W 法檢驗證實服從正態(tài)分布，以(±s)表示，采用獨立t檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 治療后觀察組患者的臨床總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者腎功能比較 與治療前比，治療后兩組患者24 h UTP、血清BUN、Scr 水平均顯著降低，且觀察組顯著低于對照組；而eGFR 水平顯著升高，且觀察組顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者腎功能指標(biāo)比較( ±s)

表2 兩組患者腎功能指標(biāo)比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。24 h UTP：24 h 尿蛋白定量；BUN：尿素氮；Scr：血肌酐；eGFR：腎小球濾過率。

組別 例數(shù) 24 h UTP(g) BUN(mmoL/L) Scr(μmoL/L) eGFR[mL/(min·1.73m2)]治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 25 4.18±0.56 2.68±0.34* 5.89±0.52 4.14±0.47* 84.95±7.56 76.25±7.43* 73.56±7.64 80.48±8.65*觀察組 25 4.14±0.58 1.15±0.36* 5.82±0.63 3.42±0.36* 84.82±7.67 70.22±6.57* 73.65±7.82 89.36±9.46*t 值 0.248 15.449 0.428 6.081 0.060 3.040 0.041 3.464 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者血脂代謝比較 與治療前比，治療后兩組血清TC、TG、LDL-C 水平均顯著降低，且觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血脂代謝比較( ±s , mmol/L)

表3 兩組患者血脂代謝比較( ±s , mmol/L)

注：與治療前比，*P＜0.05。TC：總膽固醇；TG：三酰甘油；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇。

組別 例數(shù)TC TG LDL-C治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 25 8.18±0.57 5.36±0.45* 4.07±0.58 3.47±0.28* 4.71±0.23 4.08±0.18*觀察組 25 8.11±0.62 3.87±0.24* 4.11±0.51 1.13±0.16* 4.68±0.57 3.55±0.04*t 值 0.416 14.608 0.259 36.280 0.244 14.372 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者相關(guān)細(xì)胞因子比較 與治療前比，治療后兩組血清PLA2Rab、TGF-β1、CysC 水平均顯著降低，且觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者相關(guān)細(xì)胞因子水平比較( ±s)

表4 兩組患者相關(guān)細(xì)胞因子水平比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。PLA2Rab：抗磷脂酶A2 受體抗體；TGF-β1：轉(zhuǎn)化生長因子 -β1；CysC：胱抑素C。

組別 例數(shù) PLA2Rab(RU/mL) TGF-β1(ng/L) CysC(mg/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 25 52.13±6.57 44.64±4.39* 359.47±41.52 317.19±31.18* 0.88±0.15 0.66±0.14*觀察組 25 52.22±6.45 35.17±4.18* 356.54±45.31 225.93±26.87* 0.85±0.18 0.41±0.12*t 值 0.049 7.811 0.238 11.086 0.640 6.779 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療期間，對照組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率為20.00%（5/25，其中頭暈2 例，惡心1 例，腹瀉2 例），觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率為12.00%（3/25，其中頭暈1 例，惡心1 例，腹瀉1 例），兩組經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2= 0.149，P＞0.05）。

3 討論

由于特發(fā)性膜性腎病治療周期長，對藥物的敏感性不一，目前無公認(rèn)最佳的治療方案。作為糖皮質(zhì)激素類藥物，醋酸潑尼松可抑制巨噬細(xì)胞與白細(xì)胞的聚集，緩解特發(fā)性膜性腎病患者炎癥反應(yīng)；而環(huán)磷酰胺作為強(qiáng)效的免疫抑制劑，其作用機(jī)制與抑制B 淋巴細(xì)胞分泌特異性抗體密切相關(guān)；上述兩種藥物聯(lián)合使用具有協(xié)同增效的特點，可保護(hù)患者腎功能，延緩病情進(jìn)展，但長期服用容易導(dǎo)致胃腸道反應(yīng)及頭暈、惡心等不良反應(yīng)[7]。

中醫(yī)認(rèn)為，特發(fā)性膜性腎病主要是因腎失溫煦，固攝無權(quán)，導(dǎo)致水液運(yùn)化失司，形成濕邪，久病不治，使得瘀滯阻絡(luò)，纏綿難愈，進(jìn)而發(fā)病。金芪益腎方中黃芪、桑白皮、茯苓可發(fā)揮益氣固表、利水消腫、補(bǔ)益心脾的功效；金櫻子可發(fā)揮固精、益腎的功效；當(dāng)歸、丹參可活血止痛、行氣補(bǔ)血；黨參補(bǔ)中益氣、生津養(yǎng)血；炒白術(shù)和蒼術(shù)可燥濕健脾；芡實固腎澀精、補(bǔ)脾止泄；防風(fēng)祛風(fēng)解表、清熱；五味子養(yǎng)陰固精、保肝護(hù)肝；山萸肉補(bǔ)益肝腎、澀精固脫，以上諸藥協(xié)同共行祛濕消腫、補(bǔ)腎益氣、活血化瘀之功[8]。脂質(zhì)代謝紊亂是特發(fā)性膜性腎病主要的臨床表現(xiàn)之一，持續(xù)存在的血脂異?？蓪?dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷，加速腎臟病進(jìn)展。本研究中，相較于對照組，觀察組治療后的臨床總有效率顯著升高，患者的血清LDL-C、TC、TG 水平均顯著降低，而兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明金芪益腎方治療特發(fā)性膜性腎病（腎虛濕瘀證）可有效改善患者血脂代謝，緩解病情進(jìn)展，療效顯著，且不增加不良反應(yīng)的發(fā)生。

足細(xì)胞是組成腎小球濾過膜的關(guān)鍵成分，膜性腎病的發(fā)病與足細(xì)胞損傷密切相關(guān)；M 型磷脂酶A2 受體抗體可通過結(jié)合足細(xì)胞M 型磷脂酶A2 受體形成原位免疫復(fù)合物，導(dǎo)致腎小球足細(xì)胞損傷，基底膜破壞，其水平與疾病損傷程度呈正相關(guān)；TGF-β1由腎小球系膜細(xì)胞分泌，其水平升高則促使細(xì)胞外基質(zhì)蛋白合成，并使其沉積，從而使得基底膜增厚和系膜基質(zhì)擴(kuò)張，改變腎小球血流動力學(xué)，損傷腎組織，并誘導(dǎo)足細(xì)胞凋亡；而腎小球可濾過CysC，可通過其水平變化反映腎小球濾過功能，從而對腎損傷進(jìn)行判定[9]。24 h UTP、BUN、Scr、eGFR 為常見的腎功能指標(biāo)，其中24 h UTP、BUN、Scr 水平升高，表明腎功能受損；eGFR 水平能夠反映患者腎臟清除機(jī)體代謝廢物的能力，其水平降低提示腎功能損傷[10]?，F(xiàn)代藥理學(xué)表明，黃芪含有黃芪多糖、皂苷、黃酮等多種有效成分，可以通過改善細(xì)胞代謝、調(diào)節(jié)免疫、抑制炎癥反應(yīng)、抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)而促進(jìn)血白蛋白的合成，改善脂質(zhì)代謝，改善腎臟的血流動力學(xué)，保護(hù)腎功能[11]；芡實中的芡實多糖可通過改善機(jī)體細(xì)胞的能量代謝，抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而減少蛋白質(zhì)及含氮化合物的分解，促進(jìn)腎臟病理損傷好轉(zhuǎn)，改善預(yù)后[12]。本研究中，治療后觀察組患者24 h UTP、血清PLA2Rab、BUN、Scr、TGF-β1、CysC水平均顯著低于對照組，eGFR 水平顯著高于對照組，表明金芪益腎方治療特發(fā)性膜性腎?。I虛濕瘀證）可有效減輕足細(xì)胞損傷、從而減輕腎臟組織炎癥損傷，改善腎功能。

綜上，金芪益腎方治療特發(fā)性膜性腎?。I虛濕瘀證）可有效提高臨床療效，改善患者血脂代謝，減輕足細(xì)胞損傷與腎臟組織炎癥損傷，改善腎功能，且不增加不良反應(yīng)的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。