高秀花，王莉

(1.周口市淮陽區(qū)婦幼保健院 婦產(chǎn)科，河南 周口 466700；2.周口市中醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河南 周口 466000)

產(chǎn)后出血是剖宮產(chǎn)常見并發(fā)癥，發(fā)生率呈上升趨勢。相關(guān)研究顯示，子宮出血與凝血功能異常、胎盤前置、產(chǎn)道損傷、宮縮乏力等因素密切相關(guān)，且以宮縮乏力最為常見。由于子宮下段肌組織較為薄弱，分娩后收縮力下降，加之胎盤剝離等因素，臨床治療難度較大，控制不佳則導(dǎo)致產(chǎn)婦子宮切除，更有甚者危及產(chǎn)婦生命。目前臨床預(yù)防產(chǎn)后出血的方式較多，方式不同其效果存在差異，目前臨床針對最佳止血方式的選擇仍存爭議?；诖?，本研究選取周口市淮陽區(qū)婦幼保健院部分產(chǎn)婦，分別行陰道后穹窿紗布填塞術(shù)及子宮下段橫向環(huán)形縫合術(shù)(TACS)進(jìn)行對照研究，旨在從止血有效率、凝血功能、卵巢功能及并發(fā)癥等方面探究兩種止血方式的臨床優(yōu)勢，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 基礎(chǔ)資料

選取本院2019年6月至2021年6月收治的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦98例為研究對象，根據(jù)止血方法不同將產(chǎn)婦分為填充組(N=49)、縫合組(N=49)。填充組年齡20～39歲，平均(29.73±4.24)歲；妊娠時(shí)間37～40周，平均(38.45±0.62)周；體重指數(shù)19～26 kg/m，平均(23.74±1.43)kg/m；孕次1～4次，平均(2.14±0.51)次?？p合組年齡21～40歲，平均(30.25±4.75)歲；妊娠時(shí)間37～41周，平均(38.64±0.71)周；體重指數(shù)20～27 kg/m，平均(24.14±1.39)kg/m；孕次1～5次，平均(2.19±0.54)次。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 選例標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合剖宮產(chǎn)指征；(2)產(chǎn)婦生命體征穩(wěn)定；(3)無麻醉禁忌證；(4)縮宮素、子宮按摩止血無效孕婦；(5)單胎且胎兒無窘迫孕婦；(6)孕婦及家屬知情簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)認(rèn)知功能異?；蚓裣到y(tǒng)疾病者；(2)凝血功能障礙者；(3)心、肝、腎等臟器功能障礙者；(4)陰道感染性疾病者；(5)合并嚴(yán)重并發(fā)癥者；(6)子宮手術(shù)史。

1.3 方法

術(shù)前檢測：孕婦入院后空腹1 d完成血液、心電圖、胎兒三維彩超、咽拭子核酸檢查等相關(guān)檢測。血液檢測：凝血功能、血型、血常規(guī)、肝腎功能、傳染病等。胎兒三維彩超檢測胎兒大小、胎盤位置、羊水深度等。

填塞組實(shí)施陰道后穹窿紗布填塞術(shù)。具體操作：胎兒分娩后，宮體注射20 U縮宮素(單位：Ferring Arzneimittel GmbH，批準(zhǔn)文號H32024725)；清理陰道，將紗布沾濕打結(jié)，填塞于陰道穹窿，常規(guī)縫合切口；將宮口推至前方，有助于積血排出；術(shù)后1 d確認(rèn)宮腔無出血，注射縮宮素0.5 h后取出填塞的紗布。

縫合組采用TACS。具體操作：縮宮素用法、用量及切口縫合同填塞組；孕婦均為子宮下段橫切口；膀胱下推，暴露子宮下段，探查膀胱底與子宮下段交界處；采用可吸收線于子宮下段切口下緣(2～3 cm)處，左側(cè)闊韌帶無血管區(qū)域進(jìn)針，繞過子宮后壁于子宮右側(cè)相對應(yīng)區(qū)域出針，將縫合線拉緊后于子宮下段前打結(jié)；當(dāng)切口過長，同樣縫合方式多次進(jìn)行縫合。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)止血效果。顯效：子宮回縮，陰道流血速度＜30 mL/h；有效：子宮回縮，陰道流血速度30～50 mL/h；無效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)圍手術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h出血量、子宮切除率。(3)術(shù)前、術(shù)后24 h凝血功能指標(biāo)：凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)。(4)術(shù)前、術(shù)后24 h性激素水平：卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌二醇(E)。(5)并發(fā)癥情況：術(shù)后腹痛、產(chǎn)褥感染、腸粘連、腸梗阻。檢測方法：采集5 mL靜脈血，常溫靜置30 min，以3 000 r/min離心15 min。采用血凝分析儀(深圳市盛信康科技有限公司，SK5004型)，取血漿以免疫比濁法測定APTT、TT、PT；以生化分析儀(希森美康公司，JCA-BM6010/C型)，取血清以化學(xué)發(fā)光法測定E、LH、FSH水平。均由本院檢驗(yàn)科同等高年資檢驗(yàn)師按照儀器操作步驟完成檢測。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組止血有效率比較

縫合組止血有效率100%(49/49)與填充組95.92%(47/49)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ=0.510，=0.475)。

2.2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

縫合組手術(shù)時(shí)間短于填充組，術(shù)中出血量、術(shù)后24 h出血量、子宮切除率低于填充組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較[± s ，n(%)]

2.3 兩組凝血功能指標(biāo)比較

兩組術(shù)前PT、TT、APTT間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；兩組術(shù)后24 h PT、TT、APTT較術(shù)前縮短，且縫合組短于填充組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表2。

表2 兩組凝血功能指標(biāo)比較(± s ) 單位：s

2.4 兩組雌激素水平比較

兩組術(shù)前、術(shù)后24 h FSH、LH、E水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。見表3。

表3 兩組雌激素水平比較(± s )

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

縫合組并發(fā)癥發(fā)生率4.08%(2/49)低于填充組18.38%(9/49)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

3.1 剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血原因

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)水平提高，剖宮產(chǎn)術(shù)應(yīng)用率呈上升趨勢，但術(shù)中、術(shù)后較高的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)是臨床亟待解決的難題。由于剖宮產(chǎn)后子宮收縮力不足，血竇閉合難度大，易引起術(shù)后出血，危及產(chǎn)婦生命。產(chǎn)后出血的影響因素包括瘢痕子宮、試產(chǎn)失敗、前置胎盤、伴發(fā)疾病等。瘢痕子宮：子宮創(chuàng)傷愈合后子宮組織彈性降低，子宮收縮力不足引起出血；試產(chǎn)失敗：組織水腫能導(dǎo)致肌纖維韌性降低、脆性變大，易造成組織撕裂，導(dǎo)致子宮無法收縮引起出血；前置胎盤：胎盤多依附于子宮血液豐富區(qū)域，剝離后可損傷子宮下段，子宮缺乏有效收縮，進(jìn)而造成大出血現(xiàn)象；此外，妊娠期伴發(fā)疾病也是造成剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的常見因素。因此，選擇安全有效的止血方式及時(shí)進(jìn)行止血，對改善產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局至關(guān)重要。

3.2 止血治療研究進(jìn)展

剖宮產(chǎn)術(shù)后預(yù)防出血的方式較多，如宮腔填塞、子宮按摩、動脈栓塞、促宮縮藥物、子宮壓縮縫合等，早期多以促宮縮藥物、子宮按摩等方式為主，而止血效果不佳產(chǎn)婦則轉(zhuǎn)為手術(shù)止血。宮腔紗布填塞術(shù)是臨床常用的止血手段，具有操作簡單、經(jīng)濟(jì)性高等特點(diǎn)，其通過紗布刺激子宮收縮，對出血點(diǎn)進(jìn)行壓迫，從而獲得止血效果，但該術(shù)可造成宮腔感染和隱匿性出血，且需二次手術(shù)取出填充紗布，此外由于紗布為無縫隙填塞，避免縫到紗布，對醫(yī)師技術(shù)水平有較高要求。近年來隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，臨床研究不斷深入，TACS作為新型的止血方式逐漸應(yīng)用于臨床，且止血效果備受醫(yī)患青睞，其通過橫向壓迫子宮肌層，截?cái)嘧訉m動脈分支，抑制血流，導(dǎo)致局部血栓形成而減少出血，同時(shí)還能增強(qiáng)子宮收縮功能，促使開放的血竇關(guān)閉，發(fā)揮顯著止血效果。與常規(guī)宮腔紗布填塞術(shù)相比具有以下優(yōu)勢：操作更為簡便，醫(yī)師無需高超的技術(shù)水平，同時(shí)以可吸收線進(jìn)行縫合，避免二次操作，減輕對機(jī)體刺激，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，有助于產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)。

3.3 兩種止血方式療效

本研究顯示，兩組止血有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，可見兩種術(shù)式止血效果相當(dāng)，但縫合組手術(shù)時(shí)間短于填充組，術(shù)中出血量、術(shù)后24 h出血量、子宮切除率低于填充組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，該結(jié)果提示TACS能減少手術(shù)用時(shí)及產(chǎn)婦出血，有助于降低子宮切除風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)TACS操作更為簡便，縫合線不易脫落，且不會對子宮壁造成壓迫，從而減少并發(fā)癥發(fā)生。本研究顯示，縫合組并發(fā)癥發(fā)生率低于填充組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，與蘇慧等研究基本一致，這提示TACS能提高手術(shù)安全性?，F(xiàn)階段臨床缺乏剖宮產(chǎn)術(shù)中止血對卵巢功能影響的報(bào)道，本研究以性激素水平作為卵巢功能指標(biāo)進(jìn)行對照研究，結(jié)果顯示，術(shù)后24 h 兩組FSH、LH、E水平對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，提示兩種止血方式均不會對卵巢功能造成明顯的不良影響，其安全性得到進(jìn)一步證實(shí)。此外有研究顯示，凝血功能異常是造成產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的重要原因之一，正常情況血液處于高凝狀態(tài)，纖溶酶受到抑制，胎盤剝離后，纖溶酶稀釋造成凝血功能異常，從而增加產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)。PT、TT、APTT為凝血功能敏感性指標(biāo)，其中PT能反映機(jī)體抗凝情況；APTT作為內(nèi)源性凝血指標(biāo)，評估血液凝結(jié)狀態(tài)；而TT是評估機(jī)體纖維溶解系統(tǒng)情況。本研究顯示，術(shù)后24 h兩組APTT、TT、PT較術(shù)前縮短，且縫合組短于填充組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，提示TACS用于剖宮產(chǎn)產(chǎn)后止血能改善機(jī)體凝血功能，有助于促進(jìn)產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)，其原因在于TACS操作簡單，時(shí)間短，術(shù)后配合縮宮素可發(fā)揮協(xié)同作用，促進(jìn)凝血功能改善。

綜上所述，剖宮產(chǎn)產(chǎn)后采用兩種術(shù)式均能獲得較好的止血效果，且不影響卵巢功能；但TACS能減少手術(shù)用時(shí)，改善凝血功能，刺激子宮收縮，有助于減少產(chǎn)婦出血，且能提高手術(shù)安全性。