申展，向芬琴

(廣東三九腦科醫(yī)院 麻醉科，廣東 廣州 540510)

隨著顱腦腫瘤發(fā)病率的升高，其圍術(shù)期管理逐漸成為人們的關(guān)注重點。相對于其他手術(shù)患者而言，顱腦腫瘤患者對麻醉預(yù)處理的要求更高。這類腫瘤病灶的特殊性對外科治療提出了更高要求，一旦麻醉預(yù)處理不當，可能損傷患者的神經(jīng)功能，進而影響患者的術(shù)后康復(fù)。丙泊酚、利多卡因均為常用麻醉藥物，兩種藥物的聯(lián)合應(yīng)用成為外科麻醉干預(yù)的新方向，為確定二者聯(lián)用在顱腦腫瘤中的價值，本研究針對廣東三九腦科醫(yī)院收治的110例顱腦腫瘤患者進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院于2018年1月至2019年12月收治的110例接受手術(shù)治療的顱腦腫瘤患者為研究對象。按隨機數(shù)字表法隨機分成常規(guī)組(54例)和聯(lián)合組(56例)。常規(guī)組男29例，女25例；年齡(51.9±13.1)歲，腫瘤類型包括腦膜瘤13例、垂體瘤21例、膠質(zhì)瘤15例，其他5例。聯(lián)合組男30例，女26例；年齡(52.2±13.2)歲，腫瘤類型包括腦膜瘤14例、垂體瘤19例、膠質(zhì)瘤16例，其他7例，兩組患者性別、年齡及腦腫瘤類型數(shù)據(jù)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)，具有可比性。

納入標準：(1)經(jīng)影像學(xué)檢查確診為顱腦腫瘤；(2)對本研究知情同意，且簽署知情同意書；(3)有手術(shù)指征。

排除標準：(1)對丙泊酚、利多卡因過敏；(2)伴腦血管意外、顱內(nèi)壓升高、眼壓升高等并發(fā)癥者；(3)伴嚴重神經(jīng)功能損害；(4)不依從者。

1.2 方法

顱腦腫瘤患者進入手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)測患者的各項體征。結(jié)合顱腦腫瘤患者的癥狀表現(xiàn)，給予患者對癥處理。呼吸困難者給予吸氧處理；心率較快且伴低血壓者實施補液處理，高血壓患者適當降壓。所有顱腦腫瘤患者均行麻醉誘導(dǎo)：開放靜脈通道，給予顱腦腫瘤患者戊乙奎醚0.6 mg。于局麻條件下，給予顱腦腫瘤患者行橈動脈穿刺置管，置管成功后，經(jīng)橈動脈置管連接壓力傳感器，實現(xiàn)顱腦腫瘤患者平均動脈壓參數(shù)的實時監(jiān)測。

常規(guī)組實施常規(guī)麻醉預(yù)處理：依次靜脈注入0.2 mg/kg劑量順阿曲庫銨注射液、0.4 μg/kg劑量舒芬太尼注射液、1.5 mg/kg丙泊酚注射液靶控泵注。用藥后，于去氮條件下，持續(xù)給予顱腦腫瘤患者吸氧3 min，隨后實施氣管插管。術(shù)中給予患者麻醉維持處理：持續(xù)按照1～2 ug/mL靶控速度輸注丙泊酚，1～2 ng/mL靶控輸注舒芬太尼。術(shù)中切皮前，注入10 μg舒芬太尼注射液。顱腦腫瘤手術(shù)結(jié)束前1.5 h不再使用舒芬太尼。

聯(lián)合組實施丙泊酚聯(lián)合利多卡因麻醉預(yù)處理：依次給予患者靜脈注入1.5 mg/kg利多卡因注射液、順阿曲庫銨注射液、舒芬太尼注射液及丙泊酚注射液(后三種藥物劑量均與常規(guī)組保持一致)。常規(guī)給予患者氣管插管。術(shù)中實施維持麻醉處理。其中，舒芬太尼用法及丙泊酚用法均與常規(guī)一致。在此基礎(chǔ)上，于20 min利多卡因誘導(dǎo)結(jié)束后(劑量為11.7 mg/kg/h)，將利多卡因劑量調(diào)整為2 mg/kg/h，持續(xù)泵注給藥。術(shù)中顱腦腫瘤患者的呼吸參數(shù)控制標準為：呼氣末二氧化碳分壓及呼吸頻率參數(shù)分別控制為29～31 mmHg、12～14次/min。

1.3 觀察指標及評價方法

(1)統(tǒng)計患者的神經(jīng)功能缺損評分及NSE水平變化。其中，神經(jīng)功能缺損狀況選用神經(jīng)功能缺損評分表(NIHSS)評估，得分與神經(jīng)功能呈負相關(guān)。NSE測定法為：采集靜脈血標本后以3 000 r/min離心處理，以NSE-ELISA試劑盒測定顱腦腫瘤患者的NSE水平。

(2)記錄患者的并發(fā)癥(術(shù)后譫妄、麻醉后認知功能障礙)發(fā)生率。

(3)在記錄兩組患者生命體征變化期間，統(tǒng)計兩組患者不同時間段的舒張壓、收縮壓與心率等指標。

(4)采用NFA量表判斷患者神經(jīng)功能缺損情況，該量表的取值范圍為0～45分，得分越高表明神經(jīng)功能缺損障礙問題越嚴重。

(5)取患者血液標本，在3 000 r/min離心10 min后獲得血清，采用ELISA方法檢測患者腫瘤壞死因子-α(TNF-α)，采用胸腺細胞增殖法檢測白介素-1(IL-1)水平。

(6)運動功能評價中使用FMA量表判斷患者運動功能，得分越高證明患者的運動功能越滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組神經(jīng)功能缺損評分及NSE水平比較

術(shù)前，組間神經(jīng)功能缺損及NSE水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)；術(shù)后，常規(guī)組神經(jīng)功能缺損(11.59±2.48)分，高于聯(lián)合組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)；常規(guī)組術(shù)后NSE(21.39±4.26)μg/L，低于聯(lián)合組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。見表1。

表1 兩組神經(jīng)功能缺損評分及NSE水平比較(± s )

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

常規(guī)組4例出現(xiàn)術(shù)后譫妄，5例形成麻醉后認知功能障礙，聯(lián)合組僅1例麻醉后認知功能障礙，組間并發(fā)癥差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.3 兩組患者不同時間段的生命體征比較

聯(lián)合組患者在接受丙泊酚聯(lián)合利多卡因麻醉干預(yù)后，患者的生命體征波動不明顯，對于常規(guī)組相比，組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。見表3，續(xù)表3。

表3 兩組患者不同時間段的生命體征比較(± s )

續(xù)表3 兩組患者不同時間段的生命體征比較(± s )

2.4 兩組患者NFA評分比較

根據(jù)本文對兩組患者的檢測結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組患者術(shù)后NFA評分整體低于對照組，組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者NFA評分比較(± s ) 單位：分

2.5 兩組患者血清炎癥指標比較

根據(jù)兩組患者的血清炎癥水平檢測結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后聯(lián)合組患者的IL-1與TNF-α水平明顯低于對照組，組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。見表5。

表5 兩組患者血清炎癥指標比較(± s ) 單位：ng·L-1

2.6 兩組患者FMA評分比較

根據(jù)兩組患者的FMA評分結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后的運動功能均有明顯改善，但是聯(lián)合組患者的運動功能評分要明顯低于對照組，統(tǒng)計學(xué)處理結(jié)果顯示組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。見表6。

表6 兩組患者FMA評分比較(± s ) 單位：分

3 討 論

近幾年顱內(nèi)腫瘤的發(fā)生率不斷增加，此類腫瘤具有供血豐富、生長速度快的特征。在顱內(nèi)腫瘤患者臨床治療中，隨著腫瘤進一步生長會導(dǎo)致顱內(nèi)容積與顱內(nèi)腦組織之間的平衡發(fā)生改變，因此此類患者往往伴有顱內(nèi)高壓，進一步增加了手術(shù)治療與麻醉難度。隨著手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，各類手術(shù)治療方法，逐漸于顱腦腫瘤的臨床治療中得到了良好的普及。麻醉是顱腦腫瘤手術(shù)的重要環(huán)節(jié)，結(jié)合既往顱腦腫瘤麻醉手術(shù)經(jīng)驗可知，麻醉預(yù)處理的困難性在于：(1)引發(fā)神經(jīng)功能損傷。目前，手術(shù)的改善腦血流循環(huán)、解除局部受壓作用已經(jīng)得到了明確證實。但基于顱腦腫瘤病灶的特殊性，在臨床手術(shù)治療中，部分患者容易受手術(shù)引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)的影響，而形成神經(jīng)功能損傷。此類患者對最佳麻醉預(yù)處理方法的要求為降低手術(shù)帶來的神經(jīng)功能損傷。(2)影響顱腦腫瘤患者的術(shù)后康復(fù)。接受手術(shù)治療期間，以神經(jīng)功能損傷為主的并發(fā)癥，容易延長顱腦腫瘤手術(shù)患者的術(shù)后住院時間及后期康復(fù)時間，因此需借助麻醉預(yù)處理，提升顱腦腫瘤患者的康復(fù)安全性。故而在當前顱內(nèi)腫瘤外科治療期間，做好圍手術(shù)期的麻醉管理應(yīng)注意維護人體穩(wěn)定的血流動力學(xué)，而實現(xiàn)這一目標的關(guān)鍵點，就是掌握麻醉藥物的正確使用方法，如合理調(diào)整丙泊酚、利多卡因等藥物的用藥量等來維持血壓波動。

根據(jù)臨床顱腦腫瘤手術(shù)中麻醉藥物的使用狀況，丙泊酚、利多卡因均較為常用。其中，丙泊酚是麻醉維持及麻醉誘導(dǎo)中的常用藥物。這種藥物的藥理機制為：用藥后，可迅速激活GABA受體—氯離子復(fù)合物，促進氯離子的傳導(dǎo)，并造成GABA受體脫敏感，進而對手術(shù)患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)形成一定抑制作用，即形成良好的鎮(zhèn)靜、催眠作用。該藥物能使顱內(nèi)壓下降，臨床上與小劑量芬太尼合用能消除氣管內(nèi)插管引起的顱內(nèi)壓上升，還能使腦代謝氧耗率下降。利多卡因?qū)儆诔Ｓ镁致樗幬?，可以抑制細胞膜上的鈉通道而具有膜穩(wěn)定作用。在缺血損傷部位，該藥物的作用機制明顯，可縮小正常組織與缺血組織之間的傳導(dǎo)差異問題，并可減輕房室的單向阻滯現(xiàn)象，防止折返激動的產(chǎn)生。同時該藥物可以增強心肌自律性，進而改善心室致顫閾值，有效降低室顫等病癥的發(fā)生率，因此在老年患者麻醉中的效果顯著。這種藥物的藥理作用為：低劑量用藥(血藥濃度較低)時，可形成一定的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用，為患者的手術(shù)治療提供一定支持。此外，當高濃度用藥時，這種藥物還可對神經(jīng)系統(tǒng)形成一定的興奮作用。在本次研究中，本文所選擇的兩種麻醉藥物具有安全性高、作用快等優(yōu)點，藥物的麻醉效果良好，可以減少麻醉藥物的使用量，滿足患者的康復(fù)要求。

根據(jù)本文的研究結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，兩組患者的NSE評分存在明顯的差異，其中聯(lián)合組患者術(shù)畢的NSE評分達到了(25.94±4.39)分，明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。從生物學(xué)角度來看，NSE主要來源于人體的神經(jīng)元細胞，在各種原因的造成顱腦損傷或者腦實質(zhì)損傷后，造成神經(jīng)脫髓鞘變化，此時受到腦實質(zhì)損傷與顱腦屏障消失等癥狀影響，會導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌細胞胞質(zhì)大量釋放NSE，所以可以認為，血清NSE水平與人體腦組織損傷之間存在相關(guān)性。結(jié)合本文的相關(guān)數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)治療后患者血液中的NSE水平均有升高，這一結(jié)果提示手術(shù)治療本身會對患者腦組織造成損傷問題，但是根據(jù)兩組患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者未發(fā)生嚴重的認知功能障礙，這一結(jié)果證明患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙本身是可逆的。

本文研究證明兩組患者的NSE存在明顯差異，出現(xiàn)這一結(jié)果的原因可能為：利多卡因聯(lián)合丙泊酚可以減少內(nèi)皮素的分泌及兒茶酚胺釋放等，可以進一步降低手術(shù)過程對患者造成的神經(jīng)系統(tǒng)損傷，進而快速改善患者的腦細胞活性，有助于促進患者康復(fù)。

顱腦腫瘤手術(shù)患者的麻醉預(yù)處理中，丙泊酚聯(lián)合利多卡因麻醉方法的應(yīng)用優(yōu)勢在于：(1)減少神經(jīng)功能損傷。手術(shù)治療期間，顱腦腫瘤患者的神經(jīng)功能損傷主要與手術(shù)引發(fā)的應(yīng)激損傷有關(guān)。麻醉預(yù)處理中，單純丙泊酚處理形成的細胞損傷修復(fù)作用相對有限。而在丙泊酚與利多卡因聯(lián)合麻醉預(yù)處理模式下，這兩種藥物可增強患者的抗氧化酶(SOD)等的活性水平，借助處于活性狀態(tài)的SOD等抗氧化酶的作用，抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)，減少氧自由基對顱腦腫瘤患者腦細胞及神經(jīng)功能的損傷。本研究提示：術(shù)后，聯(lián)合組神經(jīng)功能缺損(7.62±1.29)分、NSE(25.94±4.39)μg/L，均優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。(2)降低術(shù)后并發(fā)癥形成。顱腦腫瘤患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險較高。一方面，特殊的病灶位置，容易影響患者術(shù)后免疫功能；另一方面，手術(shù)引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)，容易損害患者的神經(jīng)功能，進而增加相關(guān)并發(fā)癥的形成風(fēng)險。丙泊酚聯(lián)合利多卡因麻醉預(yù)處理模式下，這兩種藥物可緩解手術(shù)帶來的應(yīng)激反應(yīng)，同時，為顱腦腫瘤患者損傷提供一定的腦保護效應(yīng)，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。本研究證實：聯(lián)合組并發(fā)癥發(fā)生率1.79%，低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。(3)利于顱腦腫瘤患者的術(shù)后康復(fù)。丙泊酚聯(lián)合利多卡因麻醉預(yù)處理模式下，聯(lián)合用藥的減輕神經(jīng)功能損傷作用、預(yù)防并發(fā)癥形成作用，可保障顱腦腫瘤患者的康復(fù)安全性，由此可認為，該方法有助于促進顱腦腫瘤患者的術(shù)后康復(fù)。

結(jié)合本文的研究結(jié)果可知，麻醉藥物的特殊藥理作用成為影響患者術(shù)后康復(fù)的重要因素，與患者神經(jīng)功能存在密切關(guān)系。而氧自由基(主要指超氧陰離子、羥自由基、過氧化氫)作為細胞有氧代謝的產(chǎn)物，容易與人體生物大分子之間產(chǎn)生反應(yīng)并造成機體機構(gòu)破壞。正常情況下人體內(nèi)的自由基的產(chǎn)生與清除可以維持在相對平衡的狀態(tài)下，但是因為其他原因造成故障會改變平衡的自由基代謝過程，這是顱內(nèi)腫瘤外科治療中不容忽視的問題。在顱內(nèi)腫瘤手術(shù)治療期間，手術(shù)治療本身會改變正常的顱內(nèi)狀況，并且創(chuàng)傷會造成電子傳遞紊亂，手術(shù)治療中的缺氧會造成黃嘌呤脫氫酶轉(zhuǎn)變?yōu)檠趸?。在上述作用機制的影響下會導(dǎo)致人體內(nèi)大量生成自由基，此時自由基對患者機體造成的損傷問題不容忽視。而在這種情況下，對患者實施丙泊酚聯(lián)合利多卡因干預(yù)方法可以顯著降低自由基對人體的傷害作用。例如丙泊酚可以競爭性與膜磷脂結(jié)合，并且在酚環(huán)結(jié)構(gòu)中可以提供氫原子而與自由基發(fā)生反應(yīng)，進而降低苯氧基團活性，所以無法產(chǎn)生過氧化反應(yīng)，降低了自由基對患者的傷害，具有可行性。而根據(jù)相關(guān)動物實驗結(jié)果顯示，通過電子自旋共振法檢測大鼠腦中的(·OH)含量后發(fā)現(xiàn)，丙泊酚等藥物可以減少(·OH)等物質(zhì)的生成，且隨著時間的推移可以發(fā)現(xiàn)腦氧攝取率明顯下降，因此可以認為，在采用上述麻醉方案后可以降低顱內(nèi)血運，并達到保護腦組織的效果。同時細胞凋亡屬于生理病理條件下出現(xiàn)的細胞死亡模式，并且細胞凋亡又被稱為程序性細胞死亡，其中細胞因子、氧化應(yīng)激反應(yīng)等都會導(dǎo)致細胞凋亡的產(chǎn)生，并且顱內(nèi)腫瘤手術(shù)治療本身會打破平衡的細胞凋亡過程，導(dǎo)致患者術(shù)后會出現(xiàn)一系列改變。而對患者實施丙泊酚等藥物麻醉干預(yù)可以有效解決上述問題，其中丙泊酚可以抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)，進而強化Caspase-3的活性，這一作用機制有助于抑制細胞凋亡過程，顯著減少內(nèi)皮細胞的凋亡，同時該藥物可以強化凋亡蛋白在缺血再灌注損傷中的表達，進而保護神經(jīng)元。

長久以來，患者在術(shù)后的運動功能變化是評估麻醉效果的重要指標，結(jié)合本文的研究可以發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組患者干預(yù)后的FMA指標明顯高于常規(guī)組，組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，這一數(shù)據(jù)證明丙泊酚聯(lián)合利多卡因?qū)τ诨颊咝g(shù)后康復(fù)有積極影響。

不容忽視的是，血清炎癥水平與神經(jīng)功能水平之間存在相關(guān)性，根據(jù)相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)可發(fā)現(xiàn)，在顱內(nèi)腫瘤患者術(shù)后，兩組患者的術(shù)后血清炎癥指標均有明顯提升，但是聯(lián)合組患者術(shù)后的炎癥指標均顯著低于對照組，組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。究其原因可能為：外周血炎癥標志物的升高與術(shù)后認知功能障礙之間存在相關(guān)性，而谷胱甘肽作為與人體大腦認知功能相關(guān)的蛋白，丙泊酚、利多卡因等麻醉藥物可能與神經(jīng)元信號之間存在相關(guān)性，各種物質(zhì)之間的相互反應(yīng)可以有效抑制炎癥的發(fā)生，保證了麻醉藥物的安全性。所以在不同的麻醉方案下，患者的IL-1與TNF-α水平明顯高于術(shù)前，但是聯(lián)合組明顯低于常規(guī)組。

同時結(jié)合相關(guān)學(xué)者的研究可知，丙泊酚聯(lián)合利多卡因作為臨床上一種科學(xué)有效的麻醉方案，該麻醉方案可以降低腦細胞內(nèi)抗氧化酶SOD的活性，所以在該麻醉方案中可以顯著強化腦組織抗氧化水平，并且對缺血缺氧狀態(tài)下氧自由基對腦細胞的損害發(fā)揮更好拮抗作用，阻止脂質(zhì)過氧化，提高腦細胞存活，保護腦功能。

綜上所述，顱腦腫瘤手術(shù)中，宜推行丙泊酚聯(lián)合利多卡因麻醉預(yù)處理，以減少手術(shù)造成的神經(jīng)功能損傷，為顱腦腫瘤患者的術(shù)后康復(fù)提供良好的支持。