任小靜，任小青

(1.鄭州市中醫(yī)院 汝河?xùn)|路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，河南 鄭州 450000；2.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 中醫(yī)科，河南 鄭州 450000)

慢性支氣管炎是臨床常見的呼吸道疾病，其可由大氣污染、感染、吸煙、過敏等多種因素誘發(fā)，該疾病多發(fā)于男性中老年群體，患者早期癥狀為反復(fù)長期咳嗽與喘息，較多患者將該疾病誤以為普通感冒咳嗽，由此可能導(dǎo)致錯過診治時機(jī)，若不及時治療易引發(fā)肺源性心臟病、肺氣腫等。同時該病易反復(fù)發(fā)作，對患者生活質(zhì)量和生命健康產(chǎn)生了負(fù)面影響。目前臨床上對于慢性支氣管炎的治療主要是左氧氟沙星、鹽酸氨溴索等抗感染藥物，長期使用容易形成耐藥菌株，影響治療效果。近年來，中醫(yī)藥在慢性支氣管炎發(fā)病機(jī)制及病機(jī)方面的理論不斷完善，辨證分型趨向一致，規(guī)范的學(xué)術(shù)體系指導(dǎo)下的規(guī)范治療開始應(yīng)用于臨床，中醫(yī)藥在治療慢性支氣管炎方面的應(yīng)用越來越廣泛。清金化痰湯主要由黃芩、茯苓、半夏等中藥組成，具有化痰止咳的功效，臨床上常用于上呼吸道感染的治療中。本研究旨在探討清金化痰湯加減治療慢性支氣管炎急性發(fā)作期的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本選取2017年2月至2020年2月鄭州市中醫(yī)院收治的60例慢性支氣管炎急性發(fā)作期患者。通過隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和試驗組，各30例。對照組中男20例，女10例；年齡40～79歲，平均(56.28±2.38)歲；合并癥：冠心病5例，糖尿病6例，高血壓8例。試驗組中男19例，女11例；年齡40～80歲，平均(56.33±2.40)歲；合并癥：冠心病6例，糖尿病5例，高血壓7例。兩組性別、年齡、合并癥之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)，組間比較有意義。研究經(jīng)鄭州市中醫(yī)院倫理監(jiān)督部門批準(zhǔn)，且患者及家屬對本研究均知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《內(nèi)科學(xué)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)中醫(yī)辨證屬于痰熱郁肺型，患者出現(xiàn)咳嗽氣粗，痰多黃稠，口干煩躁，大便秘結(jié)，小便短赤，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)；(3)近期未服用過止咳祛痰藥物；(4)急性發(fā)作期病程小于7 d。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)由真菌、過敏、刺激性氣體等引起的慢性咳嗽、喘息；(2)嚴(yán)重心肺功能不全者；(3)對研究所用中、西藥過敏者。

1.2 治療方法

對照組患者給予左氧氟沙星片(上海普康藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20055451，0.1 g)口服，0.3 g/次，2次/d；鹽酸氨溴索注射液(成都百裕制藥有限責(zé)任公司，國 藥 準(zhǔn) 字H20103255，2 mL∶15 mg)靜 脈 滴 注，30 mg/次，1次/d。

試驗組患者加用清金化痰湯治療，組方：黃芩、茯苓、桑白皮、半夏各15 g，杏仁、白芥子、甘草各10 g，金銀花、紫菀各25 g，連翹20 g，痰黃如膿加魚腥草、薏苡仁10 g，痰涌便秘加大黃、葶藶子10 g，痰熱傷津加天花粉、南沙參各10 g，上述藥物加水煎至300 mL，早晚兩次溫服，1劑/d。10 d為1個療程。

兩組均治療1個療程。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)中醫(yī)癥狀積分：按照《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則(試行)》中的證候積分標(biāo)準(zhǔn)評估兩組患者治療前后咳嗽、咳痰、咽干口燥等癥狀的程度，按無、輕、中、重分別記為0、4、7、10分，分值越高表明患者癥狀越嚴(yán)重。(2)免疫球蛋白含量：在治療前后取兩組患者的靜脈血5 mL，使用ELISA法檢測血清免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)、免疫球蛋白G(IgG)水平。(3)中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶(NE)、組織蛋白酶G水平：使用ELISA法檢測血清NE、組織蛋白酶G水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組中醫(yī)癥狀積分比較

治療前兩組的中醫(yī)癥狀積分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)，治療后試驗組的中醫(yī)癥狀積分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。見表1。

表1 兩組中醫(yī)癥狀積分比較(± s ) 單位：分

2.2 兩組免疫球蛋白含量比較

治療前兩組的血清IgA、IgM、IgG水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)，治療后試驗組的血清IgA、IgM、IgG水平顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。見表2。

表2 兩組免疫球蛋白含量比較(± s ) 單位：g·L-1

2.3 兩組血清NE、組織蛋白酶G水平比較

治療前兩組的血清NE、組織蛋白酶G水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)，治療后試驗組的血清NE、組織蛋白酶G水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。見表3。

表3 兩組血清NE、組織蛋白酶G水平比較(± s ) 單位：μg·L-1

3 討 論

吸煙、大氣污染、感染及過敏等均為慢性支氣管炎的致病因素：吸煙為主要致病因素，煙草中的尼古丁、焦油等可對氣道上皮細(xì)胞造成傷害，氣道凈化功能不同程度的發(fā)生衰減，抽煙可興奮機(jī)體副交感神經(jīng)，刺激黏膜下感受器，引起支氣管平滑肌的收縮，氣道阻力增加，黏膜也可發(fā)生充血水腫，黏液分泌增加，增加感染風(fēng)險；煙霧可誘導(dǎo)毒性氧自由基的產(chǎn)生，破壞蛋白酶系統(tǒng)的完整性，從而損傷肺彈力纖維，誘發(fā)肺氣腫；大氣污染中的主要有害氣體為二氧化硫、氯氣、二氧化氮等，這些氣體接觸氣道黏膜上皮后不斷損傷黏膜細(xì)胞，從而為致病微生物的入侵提供條件。此外，由于慢性支氣管炎患者發(fā)病時間多在秋冬季，故氣候因素也被視為致病因子之一，寒冷空氣的突然吸入可減弱呼吸道的纖毛運(yùn)動，也可通過反射誘發(fā)支氣管平滑肌痙攣，黏膜血管收縮后導(dǎo)致局部循環(huán)發(fā)生障礙，同樣有助于增加感染風(fēng)險。

慢性支氣管炎臨床癥狀有咳痰、咳嗽、喘息等，且每年有三個月以上的發(fā)病期，當(dāng)患者痰量增多、粘稠度增加、痰中帶血時，則屬于慢性支氣管炎急性發(fā)作，需采取止咳祛痰、抗感染等對癥治療。左氧氟沙星片、鹽酸氨溴索注射液治療慢性支氣管炎急性發(fā)作近期療效確切，但會增加耐藥菌株，且部分患者會出現(xiàn)消化不良、頭暈、頭痛等不良反應(yīng)，使治療結(jié)果受限。

慢性支氣管炎在中醫(yī)中屬于“痰飲、咳嗽”等范疇，中醫(yī)主張辨證施治，慢性支氣管炎主要證型包括痰熱郁肺、肺氣虧虛、燥邪傷肺、風(fēng)熱犯肺等，其中痰熱郁肺型較為常見。“腎為生痰之本，肺為貯痰之器，脾胃生痰之源……”，由此可知該病癥大抵與脾、腎、肺三臟密切相關(guān)，此三臟的功能失調(diào)致使病癥的發(fā)生。

肺為五臟之華蓋，專主于氣。一呼一吸之間榮衛(wèi)息數(shù)，往來流通，安有所謂喘；咳為氣逆，嗽為有痰，內(nèi)外傷感之因甚多，卻不離乎肺臟為患也；中醫(yī)認(rèn)為該病癥多因外邪犯肺、熱傷肺津、煉液為痰所致，慢性支氣管炎患者由于病程較長，且在病程的不同階段外邪與內(nèi)傷交互作用，二者存在主次之分，縱觀中醫(yī)在該病癥治療中方劑眾多，均重在素肺氣、祛邪物，調(diào)理肺臟，固護(hù)衛(wèi)氣。慢性支管炎患者久病體虛，肺失濡養(yǎng)，肺病及新，將導(dǎo)致腎不納氣，腎虛水泛，心陽不振，虛陽外脫，加之病情反復(fù)，痰瘀互結(jié)，氣機(jī)不暢，毒邪損傷脾臟導(dǎo)致燥熱傷肺，因此治療應(yīng)以清熱、降痰、燥濕、宣肺為主。

本研究采用清金化痰湯治療，《神農(nóng)本草經(jīng)》中關(guān)于黃芩有“枯者請上焦之火，消痰利氣，定喘嗽……清咽，療肺萎”，可知方中黃芩具有除濕熱、瀉實火的功效；茯苓具有健脾寧心、利水滲濕的功效；桑白皮具有傾瀉肺熱的功效；《本經(jīng)逢原》有云“半夏同瓜蔞、黃芩治熱痰”，半夏、桃仁具有降逆止咳、燥濕化痰的功效；白芥子味辛，溫，入肺經(jīng)，可利氣豁痰、溫肺化痰，利氣散結(jié)，溫散寒痰；金銀花、魚腥草具有清熱解毒、涼血散瘀的功效；紫菀辛而不燥，潤而不寒，補(bǔ)而不滯，治風(fēng)寒咳嗽氣喘；麥冬具有養(yǎng)陰清熱、清心除煩的功效。氣道腔內(nèi)，在中性粒細(xì)胞核支氣管壁單核細(xì)胞浸潤共同作用下，慢性支氣管炎患者普遍隨著病情發(fā)展出現(xiàn)氣道形態(tài)學(xué)改變，有研究發(fā)現(xiàn)支氣管表皮和黏膜下區(qū)炎性細(xì)胞種類、密度與患者肺功能密切相關(guān)，因此氣道重塑后患者在炎癥的刺激下新血管生成，平滑肌增生，臨床表現(xiàn)為氣流阻塞、呼吸困難。

近年來分子生物學(xué)和中醫(yī)藥現(xiàn)代化的不斷飛速發(fā)展，中醫(yī)藥防治肺部疾病在臨床中取得了一定進(jìn)展，越來越多的復(fù)方、中藥及其單體開始得到應(yīng)用。本研究應(yīng)用的清金化痰湯中多味中藥均有較為豐富的現(xiàn)代藥理學(xué)研究：一項動物學(xué)實驗研究發(fā)現(xiàn)，在觀察清金化痰湯對急性肺損傷大鼠炎癥因子分泌時，模型組煙熏聯(lián)合氣道內(nèi)滴注脂多糖，導(dǎo)致炎癥因子的大量分泌，大鼠發(fā)生肺血管上皮細(xì)胞損傷，出現(xiàn)顯著的支氣管上皮細(xì)胞水腫，肺泡內(nèi)纖維蛋白絲沉積，肺泡壁增厚，肺泡腔中中性粒細(xì)胞浸潤增多，纖毛發(fā)生粘連、倒伏、脫失等癥狀。研究組大鼠給予清金化痰湯，清金化痰湯的應(yīng)用抑制了TLR4-TRIF/MyD88-NF-κB/NLRP3信號通路中蛋白的表達(dá)，阻斷了炎癥風(fēng)暴的進(jìn)展，炎癥因子分泌減少，減輕了炎癥因子對上皮細(xì)胞的損傷，抑制了肺泡膜毛細(xì)血管膜的通透性的增加，減輕了肺水腫，大鼠用藥后肺泡壁厚度減小，纖維蛋白絲的沉積也相對減少，纖毛較模型組更完整，支氣管上皮細(xì)胞的水腫得到有效緩解。清金化痰湯可減少慢性阻塞性肺疾病大鼠急性加重期氣道粘液分泌，減輕氣道阻塞，促進(jìn)抗生素在肺組織的擴(kuò)散。該方中麥冬中含有的多種氨基酸、葡萄糖等可通過增強(qiáng)內(nèi)皮細(xì)胞吞噬功能提高機(jī)體免疫力和適應(yīng)性，魚腥草中含有的魚腥草素可通過抑制細(xì)菌和增強(qiáng)白細(xì)胞吞噬功能，從而提高機(jī)體免疫力，魚腥草中的揮發(fā)油成分通過降低毛細(xì)血管通透性，抑制炎性介質(zhì)釋放。血清NE、組織蛋白酶G可促使炎性細(xì)胞釋放，導(dǎo)致支氣管上皮細(xì)胞損傷，黃芩中的黃酮類化合物通過抑制花生四烯酸代謝從而抑制炎性因子釋放，黃芩苷可能通過抑制TLR4/NFκB信號通路來抑制組織的炎癥反應(yīng)：黃芩苷可同時抑制TLR4、MyD88基因和蛋白質(zhì)的表達(dá)，抑制NF-κB的磷酸化，說明黃芩苷在基因水平和蛋白合成水平同時抑制了TLR4通路的激活，進(jìn)而抑制炎癥因子的分泌。本研究結(jié)果顯示，治療后試驗組的中醫(yī)癥狀積分、血清NE、組織蛋白酶G水平顯著低于對照組，血清IgA、IgM、IgG水平顯著高于對照組。

綜上所述，清金化痰湯加減與西藥合用可有效緩解慢性支氣管炎急性發(fā)作期患者的中醫(yī)癥狀，改善免疫功能，抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，進(jìn)而提高治療效果，其對慢性支氣管炎的作用機(jī)制涉及止咳化痰、抗炎、抑菌等，具有多組分、多靶點、整體調(diào)節(jié)的優(yōu)勢和特點。但鑒于研究納入樣本量較少、觀察指標(biāo)存在局限性，無法提供高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；慢性支氣管炎反復(fù)發(fā)作，缺乏對其遠(yuǎn)期療效的觀察，今后可以從網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)、信號通路、組學(xué)技術(shù)等方面進(jìn)行更加深入的研究。