高辰

(商丘市立醫(yī)院 血液凈化室，河南 商丘 476000)

慢性腎衰竭(CRF)是指各種腎臟疾病發(fā)展至終末期的階段，使腎臟喪失基本功能的一種病癥，臨床表現(xiàn)為代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，疾病往往會(huì)給患者的全身各系統(tǒng)功能造成不同程度的影響。目前慢性腎臟疾病的發(fā)病率較高呈逐年上升的趨勢(shì)，國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)顯示，其發(fā)病率為10.8%。目前腎臟移植、血液透析、血液灌流等均是治療CRF的有效手段，其中腎臟移植雖能從根本上解決問(wèn)題，但由于腎臟來(lái)源極度匱乏，配型難度大，故難以在臨床應(yīng)用普及。血液透析是目前臨床較為常見(jiàn)的一種腎臟替代治療方式，主要用于治療終末期腎病、搶救藥物重度及各類毒物中毒，多見(jiàn)于終末期腎病患者臨床治療中，通過(guò)替代腎臟部分功能，起到延緩疾病發(fā)展，減輕相關(guān)癥狀，延長(zhǎng)患者生存期的作用，但其無(wú)法有效清除中、大分子毒素，且長(zhǎng)期治療可造成鈣磷代謝紊亂，因此治療效果欠佳，疾病預(yù)后較差。隨著血液凈化技術(shù)的不斷發(fā)展，血液灌流治的出現(xiàn)引出巨大突破，其治療原理同血液透析，但在治療效果方面存在顯著差異，血液灌流能夠彌補(bǔ)血液透析的不足，在清除中、大分子毒素方面具有良好效果，同時(shí)還具備相對(duì)吸附特異性、吸附速率較快、吸附性能較好、可有效清除血液中病理性分子的優(yōu)勢(shì)。本文現(xiàn)對(duì)商丘市立醫(yī)院收治的CRF患者進(jìn)行研究，內(nèi)容分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年5月至2021年5月本院收治的CRF患者為研究對(duì)象。本項(xiàng)研究的開(kāi)展已獲得本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合《腎臟病學(xué)》中診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)患者臨床癥狀已得到有效控制，病情穩(wěn)定，可居家休養(yǎng)；(3)配合度和依從性較高；(4)對(duì)本研究知情同意；(5)預(yù)計(jì)患者的生存期在6個(gè)月以上；(6)臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重的心腦血管疾?。?2)患有精神系統(tǒng)或血液系統(tǒng)疾??；(3)存在嚴(yán)重認(rèn)知障礙；(4)合并惡性腫瘤或甲亢等消耗性疾病患者；(5)中途失去聯(lián)系的患者；(6)因病情加重?zé)o法繼續(xù)配合研究的患者。最終將符合上述標(biāo)準(zhǔn)的76例患者按隨機(jī)排列法分為透析組(N=38)和聯(lián)合組(N=38)。

1.2 方法

聯(lián)合組采用血液透析聯(lián)合血液灌流治療，選擇灌流器HA330開(kāi)展治療，吸附劑采取活性炭，開(kāi)展股靜脈置管之后，將肝素生理鹽水共2 000 mL(500 mL生理鹽水內(nèi)包括20 mg肝素)對(duì)血液灌流器和管路開(kāi)展沖洗，同時(shí)進(jìn)行1 mg/kg的肝素首次推注，連接動(dòng)脈穿刺針和動(dòng)脈管道之后，將血泵打開(kāi)，調(diào)節(jié)血流量到50～100 mL/min。等到靜脈穿刺針無(wú)縫連接之后，調(diào)節(jié)血流量到150～200 mL/min，單次灌流時(shí)間是2 h，結(jié)束后行持續(xù)血液透析(CVVH)，使用相同血管通路，設(shè)備選用費(fèi)森尤斯血液透析機(jī)(國(guó)械注進(jìn)：20173456253；型號(hào)規(guī)格：4008S Version V10)，復(fù)合膜面積在1.4～1.6 m，透析液選用標(biāo)準(zhǔn)的碳酸鹽透析液，泵控血流量控制在200～250 mL/min，透析液流量設(shè)定為500 mL/min。治療期間經(jīng)階梯性調(diào)整透析液鈉濃度促使血鈉緩慢平穩(wěn)下降到目標(biāo)水平，即在置換液內(nèi)加入適量的10%氯化鈉注射液以調(diào)整鈉濃度，連續(xù)腎臟替代治療維持12～24 h/d。

透析組：行單純血液透析，透析方式同聯(lián)合組，抗凝劑為低分子量肝素鈣，每周透析2～3次、4 h/次。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)工具

(1)分別于治療前和干預(yù)6個(gè)月后，在患者空腹8 h的狀態(tài)下抽取其靜脈血液5 mL，以3 500 r/min的速度離心10 min，取上清液測(cè)定患者的腎功能指標(biāo)，具體包括血肌酐(SCr)和血尿素氮(BUN)；同時(shí)測(cè)定患者的腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)，比較組間差異。

(2)采集患者5 mL空腹靜脈血液，經(jīng)離心處理后放置在低溫環(huán)境中保存待檢，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)依次測(cè)定患者腫瘤因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素6(IL-6)、白細(xì)胞介素10(IL-10)和γ干擾素(INF-γ)水平，采用免疫比濁法測(cè)定C-反應(yīng)蛋白(CRP)水平。

(3)血清學(xué)指標(biāo)，分別與治療前后抽取兩組患者空腹靜脈血3 mL，離心(3 000 r/min，10 min)后，取血清，采用自動(dòng)生化免疫分析儀檢測(cè)血清β2微球蛋白(β2-MG)、甲狀旁腺激素(PTH)以及鈣磷代謝指標(biāo)，包括血磷(P)、血鈣(Ca)、鈣磷乘積。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)治療前臨床癥狀檢查結(jié)果評(píng)價(jià)患者的治療效果，以治療后臨床癥狀消失或明顯緩解為顯效；癥狀部分緩解為有效；臨床癥狀無(wú)減輕為無(wú)效。有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%，比較兩組間的差異。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

透析組和聯(lián)合組性別、年齡、體重指數(shù)、病程、原發(fā)疾病和文化程度等一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較[n(%)，(± s )]

2.2 兩組腎功能指標(biāo)比較

透析組和聯(lián)合組治療前SCr、BUN和GFR對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；治療后聯(lián)合組SCr和BUN水平低于透析組，GFR水平高于透析組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組腎功能指標(biāo)比較(± s )

2.3 兩組炎性因子治療前后比較

兩組炎性因子在治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；治療后，兩組TNF-α、IL-6、IL-10和CRP水平均低于本組治療前，INF-γ水平高于本組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)；且聯(lián)合組治療上述指標(biāo)均優(yōu)于透析組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組炎性因子治療前后比較(± s )

2.4 兩組血清毒素前后比較

兩組血清學(xué)指標(biāo)治療前水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；治療后，聯(lián)合組β2-MG及P水平明顯下降，鈣磷乘積明顯升高，且聯(lián)合組顯著優(yōu)于透析組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，兩組治療前后Ca無(wú)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組血清毒素指標(biāo)治療前后比較(± s )

2.5 兩組治療效果比較

聯(lián)合組治療有效率(97.37%)高于透析組(86.84%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組治療效果比較[n(%)]

3 討 論

目前CRF已成為影響人類健康的常見(jiàn)慢性疾病，據(jù)南京的一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查顯示，終末期腎病的發(fā)病約為568/100萬(wàn)人，好發(fā)年齡為50～60歲。因此，尋找有效的治療將對(duì)人類身心健康發(fā)展發(fā)揮積極意義，但目前仍缺乏有效的針對(duì)性治療方式。

透析治療是目前臨床常見(jiàn)的一種腎臟替代治療方式，也是治療該病最為有效的手段，主要分為血液透析及腹膜透析兩種，其中以血液透析使用頻率較高，向來(lái)素有“人工腎替代療法”之稱。血液透析以彌散、超濾及對(duì)流原理為基礎(chǔ)理論，替代腎臟部分功能，能夠有效清除患者體內(nèi)小分子毒素，起到調(diào)節(jié)水電解質(zhì)紊亂及糾正酸堿平衡的作用，能夠改善腎臟疾病患者生存質(zhì)量，幫助患者恢復(fù)部分機(jī)體功能及生活能力，延長(zhǎng)生存期限。但血液透析在清除中、大分子毒素方面效果較差，因此易引起相關(guān)并發(fā)癥，且長(zhǎng)期治療可造成患者鈣磷代謝紊亂，對(duì)疾病預(yù)后造成不良影響。

血液灌流是一種借助體外循環(huán)系統(tǒng)，其通過(guò)灌流器中的吸附劑清除血液中的致病物質(zhì)，達(dá)到血液凈化的目的。目前已有學(xué)者提出其在腎臟疾病中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，本研究嘗試將二者聯(lián)合使用，結(jié)果顯示：聯(lián)合組治療后SCr和BUN水平低于透析組，GFR水平高于透析組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，由此說(shuō)明聯(lián)合應(yīng)用血液透析及灌流治療有助于改善患者的腎功能。究其原因主要為：血液灌流中所使用的吸附劑為高分子聚合物，可有效清除中、大分子毒素、脂溶性高或與蛋白質(zhì)結(jié)合的毒素及藥物，具有良好的毒素清除效果，有效維持患者鈣磷代謝穩(wěn)定。近年來(lái)研究中表示，炎性因子與CRF的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，且大部分存在以氧化反應(yīng)為特征的病變，隨病情進(jìn)展會(huì)演變?yōu)槁匝装Y狀態(tài)，在體內(nèi)表現(xiàn)為炎性因子濃度的上升。

本研究結(jié)果顯示，治療前兩組患者的均處于較高水平，符合上述言論。而通過(guò)治療后，兩組TNF-α、IL-6、IL-10和CRP水平均低于本組治療前，INF-γ水平高于本組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，且聯(lián)合組治療上述指標(biāo)均優(yōu)于聯(lián)合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。由此可見(jiàn)，在血液透析治療基礎(chǔ)上聯(lián)合血液灌流可以有效減輕患者的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)抗炎因子INF-γ的表達(dá)，這對(duì)減輕組織損傷具有重要作用。本文通過(guò)比較兩組毒素清除效果發(fā)現(xiàn)，治療前組間各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，治療后聯(lián)合組β2-MG及P水平明顯下降，鈣磷乘積明顯升高，且聯(lián)合組顯著優(yōu)于透析組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，兩組治療前后Ca無(wú)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。上述結(jié)果表明血液透析聯(lián)合灌流治療可提高毒素清除效果。血液灌流將大孔高分子聚合物作為吸附劑具有良好的生物相容性，且外表包裹了火棉膠，從而可有效清除血液內(nèi)毒素，同時(shí)其具備中性大孔樹(shù)脂，吸附性比普通血液透析更佳，直接吸附血液內(nèi)病毒物質(zhì)，具有相對(duì)吸附特異性，可有效清除血液中毒素，改善毒素清除作用。同時(shí)本文還對(duì)患者鈣磷代謝情況進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：治療前組間鈣磷代謝指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，治療后聯(lián)合組優(yōu)于透析組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。該結(jié)果表明血液透析聯(lián)合灌流治療效果可嘉，可穩(wěn)定鈣磷代謝功能。

綜上所述，臨床在為CRF患者提供治療方式時(shí)，聯(lián)合應(yīng)用血液透析及灌流治療相較于單獨(dú)應(yīng)用血液透析治療，維持鈣磷代謝穩(wěn)定方面效果良好，可改善患者的腎功能及炎性因子，在透析治療中具有顯著應(yīng)用價(jià)值。本次研究亦有不盡完美之處，如研究的樣本納入較少，研究周期開(kāi)展不長(zhǎng)，可能會(huì)導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果的核算客觀性欠理想，并一定程度上影響本文結(jié)論的權(quán)威性。未來(lái)爭(zhēng)取與多中心合作，開(kāi)展大樣本研究，完善上述不足，使本次研究結(jié)論更加客觀、科學(xué)，能夠更好地指導(dǎo)臨床。