牛廣憲，靳倩倩，劉敏

(濮陽市油田總醫(yī)院 耳鼻喉科，河南 濮陽 457001)

難治性鼻—鼻竇炎作為耳鼻喉科常見疾病，主要是由病毒或細菌感染所致，屬于一種非特異性炎癥性疾病，不僅會導致患者鼻腔內(nèi)出現(xiàn)可逆性的氣流流轉受限，還會引起患者膿涕、鼻塞、局部鼻腔疼痛及嗅覺功能下降等癥狀表現(xiàn)。同時，更因該疾病存在病程長、病情遷延難愈和反復發(fā)作的特點，嚴重影響患者的生活質量。長期以來，臨床對于藥物保守治療效果不明顯的患者通常采用手術方式進行治療，但因該疾病患者鼻腔和鼻竇黏膜解剖結構損害嚴重，傳統(tǒng)的開放性手術辨認手術標志和定位難度較大，術后并發(fā)癥發(fā)生率較高，影響患者的預后轉歸。近年來，隨著醫(yī)療技術水平的不斷提高，手術設備和影像學技術的發(fā)展，改良鼻丘徑路額竇鼻內(nèi)鏡修正術在難治性鼻—鼻竇炎患者中的應用愈加頻繁，它以鼻丘作為手術標志，在保障定位準確的同時更有利于恢復鼻道空間的正常結構，提高臨床手術效果?，F(xiàn)為進一步驗證該手術方式臨床應用優(yōu)勢，本研究選取濮陽市油田總醫(yī)院收治的212例擬行手術治療的難治性鼻—鼻竇炎患者進行分組研究，觀察改良鼻丘徑路額竇鼻內(nèi)鏡修正術對患者預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對本院2019年1月至2021年6月收治的難治性鼻—鼻竇炎患者展開研究，選取212例擬行手術治療的患者為研究對象，采用隨機排列法將患者分為參照組(N=106)和試驗組(N=106)。本研究已經(jīng)本院倫理委員會審批通過。

納入標準：(1)均符合第9版《耳鼻咽喉頭頸外科學》診斷標準；(2)藥物保守治療效果不明顯，手術治療指征明確；(3)研究對象年齡均＞18歲；(4)對本研究知情同意。

排除標準：(1)存在手術治療禁忌癥；(2)患有鼻腔腫瘤者；(3)合并全身炎癥反應性疾病或免疫系統(tǒng)疾病；(4)合并精神障礙；(5)臨床資料不完整者。

1.2 方法

1.2.1 術前準備

所有患者手術開始前1周給予廣譜抗生素進行鼻腔沖洗，采用激素類藥物噴鼻或口服治療；手術開始前3 d通過鼻內(nèi)鏡和CT檢查確定患者病變位置和范圍；手術當天協(xié)助患者取仰臥位，抬高頭部15～30°，采用靜脈全身麻醉，先采用0.9%氯化鈉溶液和0.01%腎上腺素收斂鼻腔黏膜，連續(xù)3次，2 min/次；若患者鼻腔內(nèi)存在炎性出血癥狀，可直接在手術區(qū)注射2～3 mL 0.01%腎上腺素+0.9%氯化鈉溶液。

1.2.2 手術方式

參照組采用鼻竇開放手術治療，沿患者鼻丘內(nèi)徑對其鼻竇進行開放，隨后依次切除鉤突、額竇及氣房的前壁、后壁和底壁，進而確保額竇口的暴露充分。試驗組采用改良鼻丘徑路額竇鼻內(nèi)鏡修正術治療，具體操作包括中鼻甲切除術和鼻內(nèi)鏡下修正手術。首先借助動力系統(tǒng)切除中鼻甲及其周圍息肉，觀察患者中鼻甲病變情況和鼻竇阻礙情況，依次選擇部分切除和全部切除兩種方式；隨后切除鉤突，擴大上頜竇開口，開放鼻腔的前篩和后篩部分。隨后采用45°角的蝶竇咬骨鉗切除中鼻道穹隆部位的鼻丘前壁和骨質，并且徹底清除鼻丘后壁和額竇周圍氣房，確保竇腔在手術后不會出現(xiàn)膜性封閉；利用電鉆開放額竇、蝶竇，同時根據(jù)患者合并癥的不同給予針對性的手術處理，例如：合并鼻中隔偏曲患者給予局限性矯正切除術；合并鼻腔粘連者給予鼻中隔偏曲矯正術或粘連分離術；合并變應性鼻炎患者采用電凝方式處理中鼻甲和下鼻甲前端的黏膜部分。

1.2.3 術后處理

兩組術后1～2 d吸出鼻腔內(nèi)的填塞物，術后6～10 d在鼻內(nèi)鏡的直視下直接采用生理鹽水對患者的鼻腔進行沖洗。

1.3 觀察指標

(1)收集兩組性別、年齡、病程、病變類型及臨床分期等相關資料，比較兩組一般資料的差異。(2)分別于手術前和手術后3個月采用T&T標準試嗅法測定患者的嗅覺功能，具體分為五個等級，Ⅰ級表示嗅覺正常；Ⅱ級表示嗅覺輕度減退；Ⅲ級表示嗅覺中度減退；Ⅳ級表示嗅覺重度減退；Ⅴ級表示嗅覺完全消失，比較兩組差異。(3)分別于手術前、手術后1個月和3個月采用糖精實驗法計算患者的鼻黏膜纖毛運動速率，隨機檢測任意一側下鼻甲黏膜纖毛傳輸時間，隨后再測量下鼻甲長度，從而計算鼻黏膜纖毛運動速率，速率越快表示患者纖毛運動功能越佳，比較兩組間的差異。(4)分別于手術前和術后3個月采用鼻腔鼻竇結局測試-20(SNOT-20)量表評價患者的生活質量，該量表分為精神功能和軀體功能兩部分，合計20條細則，每條細則均采用0～3分四級評分法進行評價，分值高低與生活質量好轉呈正相關性，比較兩組差異。(5)記錄患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況。(6)待患者出院后，每間隔3個月對其進行1次隨訪，連續(xù)隨訪4次，統(tǒng)計兩組治療有效患者術后12個月內(nèi)的復發(fā)情況，比較兩組差異。

1.4 療效評價標準

根據(jù)患者治療后臨床癥狀和內(nèi)鏡檢查結果評價手術治療效果，以臨床癥狀全部消失，鼻內(nèi)鏡檢查顯示竇口開放情況良好，鼻腔黏膜水腫消失，無膿性分泌物存在代表疾病完全控制；以臨床癥狀明顯改善但未完全消失，內(nèi)鏡仍可見竇腔黏膜區(qū)域存在部分水腫，形成肉芽組織，存在少量分泌物代表疾病部分控制；未滿足上述兩項標準者代表疾病未控制，以前兩者相加的百分比表示治療有效率，比較兩組差異。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較

兩組性別、年齡、病程、病變類型和臨床分期等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較[n(%)，± s ]

2.2 兩組嗅覺功能比較

兩組手術前嗅覺功能比較，差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)；試驗組手術后嗅覺功能優(yōu)于參照組，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。見表2。

表2 兩組嗅覺功能比較[n(%)]

2.3 兩組鼻黏膜纖毛運動速率比較

兩組鼻黏膜纖毛運動速度比較，差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)；試驗組術后1個月和3個月鼻黏膜纖毛運動速率均快于參照組，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。見表3。

表3 兩組鼻黏膜纖毛運動速率比較(± s ) 單位：mm·min-1

2.4 兩組臨床療效和復發(fā)率比較

試驗組有效率(90.57%)高于參照組(76.42%)，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)；試驗組治療有效患者術后1年復發(fā)率(1.04%)低于參照組(13.58%)，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。見表4。

表4 兩組臨床療效和復發(fā)率比較[n(%)]

2.5 兩組并發(fā)癥比較

試驗組并發(fā)癥發(fā)生率(1.89%)低于(11.32%)，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥比較[n(%)]

2.6 兩組生活質量比較

兩組手術前SNOT-20量表兩項評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)；手術后，兩組SNOT-20量表兩項評分均低于本組手術前，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)，且試驗組手術后評分低于參照組，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。見表6。

表6 兩組生活質量比較(± s ) 單位：分

3 討 論

難治性鼻—鼻竇炎作為耳鼻喉科難治疾病之一，其發(fā)病不僅與真菌、病毒感染、機體的免疫狀態(tài)和變態(tài)反應有關，與手術次生效應及遺傳疾病也有著密切的聯(lián)系，并且受免疫沉積、環(huán)境物質、代謝產(chǎn)物或細菌毒素的作用下形成惡性循環(huán)，使患者疾病出現(xiàn)反復發(fā)作、遷延難愈的情況，直接造成患者生活質量下降。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，難治性鼻—鼻竇炎難治的主要原因可歸為全身因素和局部因素兩部分，前者主要以全身性炎癥反應、鼻竇黏膜局部區(qū)域所體現(xiàn)的全身性病變；后者則多由表現(xiàn)為圍手術期操作不當或處理失誤使得鼻竇黏膜、骨質及黏骨膜損傷，亦或者是鼻腔內(nèi)組織切除過多；除此以外，患者局部鼻腔發(fā)生細菌感染、骨炎及抗原異變等均會增加該疾病的治療難度。

目前，外科手術是難治性鼻—鼻竇炎患者首選的治療方式，可以通過對鼻竇、鼻腔的清理，使得影響氣流的炎性息肉和水腫組織消失，進而改善患者的臨床癥狀；另外，有效清除額隱窩骨片及氣房可以建立有效的額竇引流通道，對于治療難治性鼻—鼻竇炎效果顯著。然而經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)，難治性鼻—鼻竇炎患者正常的鼻竇、鼻腔結構發(fā)生改變，傳統(tǒng)的手術標志被破壞，不僅增加手術難度，更影響手術視野，導致手術過程中重要結構受損，不利于患者的預后轉歸。因此保障手術治療方式的安全可靠尤為重要。經(jīng)本研究發(fā)現(xiàn)，試驗組手術后嗅覺功能優(yōu)于參照組，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)，該研究結論與申開平研究結論大致相同，由此可見，改良鼻丘徑路額竇鼻內(nèi)鏡修正術可以有效促進患者嗅覺功能的恢復。究其原因可以發(fā)現(xiàn)，改良鼻丘徑路額竇鼻內(nèi)鏡修正術可以有效打開患者的鼻丘部位的氣房，便于對額竇進行全面清理，同時竇口的擴大也可以對手術區(qū)域的鼻竇黏膜起到有效的保護作用，減少手術治療形式對黏膜組織造成的損傷，從而促進嗅覺功能的恢復，改善鼻黏膜纖毛傳輸速率。

本研究結果證實，試驗組術后1個月和3個月鼻黏膜纖毛運動速率均快于參照組，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)，基本與丁紹慧研究結果一致。與此同時，本研究還發(fā)現(xiàn)，試驗組并發(fā)癥發(fā)生率(1.89%)低于(11.32%)，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)，治療有效患者術后1年復發(fā)率(1.04%)低于參照組(13.58%)，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)，而在懷德的研究中也證實，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(7.69%)和復發(fā)率(3.85%)均低于對照組(17.95%)和(12.82%)，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)，兩項研究結論基本相同，該結果充分表明，改良鼻丘徑路額竇鼻內(nèi)鏡修正術可以有效減少術后并發(fā)癥的發(fā)生和病癥的復發(fā)。分析其原因可以發(fā)現(xiàn)，鼻丘路徑開放至額竇多數(shù)是在0°內(nèi)鏡下進行，便于保障手術視野，簡化修正步驟。而且徹底清除中鼻甲上端附著處及內(nèi)側額底壁可以有效擴大額隱窩區(qū)的腔隙，方便額竇引流的同時也可以避免因額竇口狹窄造成的鼻竇炎反復發(fā)作的概率；同時手術中與額竇口存在的角度使得額竇口后壁、外側壁黏膜不易發(fā)生損傷，可以避免因骨面暴露過多而引起的并發(fā)癥，有效保障患者的治療效果。

本研究結果證實，試驗組有效率(90.57%)高于參照組76.42%，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)，與楊欣榮研究結果一致。本研究還發(fā)現(xiàn)，試驗組手術后SNOT-20量表兩項評分均低于參照組，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)，由此可見，改良鼻丘徑路額竇鼻內(nèi)鏡修正術可以有效改善難治性鼻—鼻竇炎患者的生活質量，為疾病的預后轉歸奠定良好的基礎。并且與傳統(tǒng)手術方法相比，鼻丘徑路是由前向后操作，使用手術工具單一，在保障視野清晰的同時不用制作黏膜斑，有效縮短操作時間，更憑借其操作技術相對簡單，更有助于在基層醫(yī)院應用此類手術，臨床應用價值顯著。

綜上所述，難治性鼻—鼻竇炎患者采用改良鼻丘徑路額竇鼻內(nèi)鏡修正術治療不僅可以促進其嗅覺功能的恢復，改善鼻黏膜纖毛運動速率，還可以在減少疾病的復發(fā)的同時提高患者的生活質量，治療優(yōu)勢顯著，值得臨床應用。