谷瓅，邵雪，唐雨，王猛，沙明金

(1.松原吉林油田醫(yī)院 磁共振科，吉林 松原 138000；2.松原吉林油田醫(yī)院 老年病科，吉林 松原 138000)

黃色肉芽腫性膽囊炎是一種膽囊慢性炎性病變，有研究顯示，該病的發(fā)生可能與膽囊結(jié)石、膽囊炎性等因素長(zhǎng)期刺激相關(guān)，部分觀點(diǎn)認(rèn)為與代謝紊亂有關(guān)。黃色肉芽腫性膽囊炎常發(fā)生于中老年人，發(fā)病率較低，患者常出現(xiàn)右上腹疼痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀，臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，診斷困難，臨床體征與膽囊癌及慢性膽囊炎難以鑒別，術(shù)前常常誤診，黃色肉芽腫性膽囊炎需要外科手術(shù)切除治療，膽囊癌與黃色肉芽腫性膽囊炎手術(shù)方式不同，因此定性診斷很重要。影像學(xué)檢查的應(yīng)用有助于術(shù)前定性診斷，具有良好的診斷效果與價(jià)值。本文回顧分析經(jīng)過(guò)手術(shù)證實(shí)12例黃色肉芽腫性膽囊炎的影像表現(xiàn)，探討CT增強(qiáng)掃描及MRI增強(qiáng)掃描影像表現(xiàn)的特點(diǎn)，旨在分析病變形態(tài)、密度及信號(hào)特點(diǎn)、增強(qiáng)掃描強(qiáng)化方式，加深對(duì)黃色肉芽腫性膽囊炎的認(rèn)識(shí)，提高臨床診斷該病的準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整理松原吉林油田醫(yī)院2012年1月至2020年6月行CT及MRI檢查12例患者，其中男4例，女8例，年齡45～76歲，平均年齡(61.06±8.54)歲，病程1～4年。12例病例臨床表現(xiàn)均為上腹疼痛不適，4例出現(xiàn)發(fā)熱，3例黃疸。12例患者均行CT增強(qiáng)掃描及MRI增強(qiáng)掃描檢查，患者均進(jìn)行手術(shù)治療，具有術(shù)后病理結(jié)果。本研究已通過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 檢查方法、影像檢查儀器與掃描參數(shù)

CT掃描使用西門(mén)子炫速雙源CT，檢查前4～6 h禁食，檢查開(kāi)始前口服500～1 000 mL清水充盈胃腸道，掃描采用仰臥位，先進(jìn)行常規(guī)平掃，管電壓120 kV，矩陣 512×512，層厚 5 mm，層間距5 mm，螺距1.25，掃描范圍從膈頂至雙腎下極水平，CT增強(qiáng)掃描采用雙筒高壓注射器以3.5 mL/s的流率在肘前靜脈團(tuán)注注入非離子對(duì)比劑碘海醇100 mL，后以相同速率注入生理鹽水，于25 s、60 s、150 s進(jìn)行動(dòng)脈期、門(mén)脈期及延遲期檢查。

MRI掃描使用美國(guó)GE公司Signa HDx 3.0T MR掃描儀，八通道相控陣體部專業(yè)線圈掃描。檢查前4～6 h禁食，掃描范圍為上腹部，患者采用仰臥位，腳先進(jìn)，先行腹部平掃，行軸位T2WI脂肪抑制序列、T1WI序列、DWI序列、冠狀位T2WI序列檢查。掃描參數(shù)：T2WI采用呼吸觸發(fā)脂肪抑制快速自旋回 波 序 列，TR 11 429 ms，TE 105 ms，層 厚6 mm，層間距1 mm，矩陣 320×224，激勵(lì)次數(shù)4，掃描野38 cm；T1WI使用屏氣相擾梯度回波序列，正相位TR 250 ms、TE 3.4 ms， 反 相 位180 ms TE 2.3，層厚6 mm，層間距1 mm， 矩陣 288×192，激勵(lì)次數(shù)0.5，掃描野38 cm；DWI序列，B值：800 s/mm，TR 7 500 ms，TE 65 ms，層 厚6 mm，層 間 距1 mm，矩陣128×128，激勵(lì)次數(shù)2，掃描野38 cm；T2WI序列 cor，TR 1 826 ms，TE 68 ms，層 厚7 mm，層 間 距1 mm，矩陣288×256，激勵(lì)次數(shù)0.56，掃描野38 cm。然后進(jìn)行多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，增強(qiáng)掃描靜脈注射造影劑釓噴酸葡胺注射液，流速2 mL/s，劑量0.1 mmol/kg，造影劑注射結(jié)束后以相同的速率注入20 mL生理鹽水，分別于20 s、55 s、3～5 min行動(dòng)脈期、門(mén)脈期、延遲期掃描，增強(qiáng)掃描使用3D LAVA序列進(jìn)行多期檢查，TR 4.1 ms，TE 1.9 ms，掃描野40 cm，層厚4.4 mm，層間重疊2.2 mm，矩陣272×160。

CT及MRI圖像傳送到工作站，采用最大密度投影、多平面重組等技術(shù)進(jìn)行后處理，由三名經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師共同閱片，對(duì)圖像進(jìn)行分析，并在相互討論的基礎(chǔ)上進(jìn)行診斷，討論內(nèi)容包括病灶形態(tài)、密度及信號(hào)特點(diǎn)，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化方式等，取得一致意見(jiàn)。

2 結(jié) 果

2.1 部分影像表現(xiàn)

男，76歲，CT增強(qiáng)掃描顯示膽囊壁彌漫型增厚，膽囊腔變小，膽囊壁內(nèi)見(jiàn)小結(jié)節(jié)，呈低密度，增強(qiáng)掃描未見(jiàn)強(qiáng)化，膽囊結(jié)石呈高密度。見(jiàn)圖1。

圖1 CT增強(qiáng)掃描

MRI成像顯示膽囊壁均勻增厚，T2WI呈稍高信號(hào)，T1WI呈等信號(hào)，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)強(qiáng)化，膽囊黏膜線連續(xù)明顯強(qiáng)化，膽囊壁內(nèi)見(jiàn)小結(jié)節(jié)，T2WI呈稍高信號(hào)，T1WI呈低信號(hào)，增強(qiáng)掃描未見(jiàn)明顯強(qiáng)化，膽囊內(nèi)見(jiàn)結(jié)石，T2WI呈低信號(hào)。見(jiàn)圖2、圖3、圖4。

圖2 MRl T2脂肪抑制序列

圖3 MRl動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描LAVA預(yù)掃描序列

圖4 MRl LAVA延遲期序列

女，65歲，膽囊壁增厚，膽囊壁示“夾心餅干征”，膽囊漿膜、黏膜層增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，肌層增強(qiáng)掃描相對(duì)弱強(qiáng)化，呈低信號(hào)；膽囊頸部見(jiàn)結(jié)節(jié)狀低信號(hào)膽囊結(jié)石；臨近膽囊的肝臟組織見(jiàn)一過(guò)性片狀強(qiáng)化，邊界不清(異常灌注)。見(jiàn)圖5。患者CT及MRI影像影像表現(xiàn)結(jié)果見(jiàn)表1。

圖5 MRl LAVA增強(qiáng)掃描

表1 影像表現(xiàn)[n(%)]

2.2 CT表現(xiàn)

膽囊體積增大，膽囊壁增厚12例，其中彌漫性增厚11例，局限增厚1例；12例均伴有膽囊結(jié)石，結(jié)石呈高密度；8例增厚膽囊壁內(nèi)見(jiàn)稍低密度小結(jié)節(jié)影，增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化，粘膜線呈稍高密度影，連續(xù)性存在；5例出現(xiàn)“夾心餅干征”，表現(xiàn)為膽囊壁黏膜層和漿膜層強(qiáng)化，中間肌層增強(qiáng)掃描相對(duì)弱強(qiáng)化，呈低密度。

2.3 MRl表現(xiàn)

膽囊體積增大，膽囊壁均增厚，其中彌漫性增厚11例，局限增厚1例，增厚膽囊壁呈略長(zhǎng)T2等T1信號(hào)；12例均伴有膽囊結(jié)石，其中3例伴膽囊管結(jié)石，結(jié)石呈低信號(hào)；5例出現(xiàn)“夾心餅干征”，表現(xiàn)為膽囊壁黏膜層和漿膜層強(qiáng)化，肌層強(qiáng)化較弱；8例增厚膽囊壁內(nèi)可見(jiàn)結(jié)節(jié)狀T1WI等或稍低信號(hào)，T2WI呈稍高及高信號(hào)，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化不明顯；6例膽囊周圍肝實(shí)質(zhì)增強(qiáng)掃描出現(xiàn)異常灌注，動(dòng)脈期呈片狀強(qiáng)化，邊界不清，門(mén)脈期及延遲期與周邊肝實(shí)質(zhì)界限不清。

2.4 病理結(jié)果

所有病例均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，病理是膽囊體積增大，壁增厚，纖維組織增生，黏膜急慢性炎癥伴部分黏膜脫落，膽囊壁見(jiàn)大量泡沫樣組織細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)，部分可就見(jiàn)多核巨細(xì)胞反應(yīng)及膽固醇結(jié)晶形成，均伴膽囊結(jié)石。

3 討 論

黃色肉芽腫性膽囊炎好發(fā)于中老年人。出現(xiàn)右上腹疼痛、發(fā)熱、黃疸等體征，臨床無(wú)特異性表現(xiàn)，膽道結(jié)石及膽囊炎性改變是該病發(fā)生的常見(jiàn)病因，特征性表現(xiàn)是增厚的膽囊壁內(nèi)形成黃色斑塊或蠟樣性質(zhì)的炎性肉芽腫結(jié)構(gòu)，內(nèi)有富含脂質(zhì)的泡沫樣細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和炎性反應(yīng)細(xì)胞。膽囊黏膜上皮由高柱狀上皮細(xì)胞構(gòu)成，黏膜上有許多皺襞，皺襞間有黏膜上皮深入肌層，形成許多竇狀凹陷，名為羅—阿氏竇。膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎等因素造成膽囊壁黏膜潰瘍，局部微小囊腫形成，膽囊腔內(nèi)壓力升高，膽汁及黏蛋白沿著破裂的羅—阿氏竇或黏膜潰瘍病灶不斷滲入膽囊壁，誘發(fā)巨噬細(xì)胞聚集，并吞噬膽汁中的膽固醇及磷脂，形成富含脂質(zhì)的泡沫樣組織細(xì)胞，導(dǎo)致慢性炎癥，纖維組織增生，淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞，中心粒細(xì)胞浸潤(rùn)，逐漸形成肉芽腫性炎性反應(yīng)，形成膽囊壁局限或彌漫性增厚，炎癥擴(kuò)散，嚴(yán)重時(shí)膽囊與周圍肝組織、十二指腸、橫結(jié)腸粘連，長(zhǎng)期、反復(fù)發(fā)作的炎癥導(dǎo)致膽囊壞疽及穿孔，累及臨近肝實(shí)質(zhì)，雖為良性病變，卻有侵襲性，應(yīng)該積極采取手術(shù)治療。

CT及MRI影像表現(xiàn)基本一致，12例黃色肉芽腫性膽囊炎患者在CT和MRI上均表現(xiàn)為膽囊壁的增厚，增厚分彌漫型和局限性，本文彌漫增厚型11例，局限性增厚1例，彌漫型多見(jiàn)，與文獻(xiàn)報(bào)道相符，膽囊腔減小，膽囊壁黏膜線內(nèi)移，大多完整，膽囊壁內(nèi)黃色肉芽腫內(nèi)泡沫細(xì)胞增多伴纖維組織增生，影像上表現(xiàn)為增厚膽囊壁內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)，CT顯示為稍低密度影，MRI顯示為T(mén)1WI等或稍低信號(hào)，T2W1呈稍高及高信號(hào)，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化不明顯，形態(tài)不規(guī)則，本研究有8例患者出現(xiàn)此征象。

膽囊由黏膜層、肌層、漿膜層構(gòu)成，正常顯示膽囊壁為一層，影像不能顯示分層，在炎癥發(fā)生時(shí)，膽囊黏膜層面血供豐富，充血增厚，黏膜增強(qiáng)明顯強(qiáng)化，肌層結(jié)構(gòu)疏松，是水腫積液層，含有黃色肉芽腫及周邊的纖維組織增生、淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)，增強(qiáng)掃描相對(duì)弱強(qiáng)化，漿膜層面有少許血管，可以強(qiáng)化，膽囊壁黏膜層和漿膜層強(qiáng)化，中間肌層增強(qiáng)掃描低信號(hào)形成了“夾心餅干征”，本研究有5例可觀察到此征象。本研究12例患者均伴有膽囊結(jié)石，CT呈高密度，MRI呈低信號(hào)，與文獻(xiàn)報(bào)道相仿，部分結(jié)石嵌頓到膽囊管，可致膽囊體積增大，膽囊結(jié)石可能是發(fā)病原因，結(jié)石造成梗阻引起膽囊內(nèi)壓力增大，膽汁通過(guò)潰瘍面進(jìn)入膽囊壁，引起一系列的炎癥改變。本研究大多出現(xiàn)了肝臟增強(qiáng)掃描的異常灌注，動(dòng)脈期大片狀一過(guò)性強(qiáng)化，邊界不清，門(mén)脈期及延遲期與周邊肝實(shí)質(zhì)界限不清，考慮為膽囊炎性改變累及鄰近肝臟引起肝實(shí)質(zhì)充血，肝動(dòng)脈血流量、流速加大，引起肝實(shí)質(zhì)增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期一過(guò)性強(qiáng)化。部分膽囊壁炎癥累及到周圍的肝臟，引起炎癥反應(yīng)，肝細(xì)胞炎性浸潤(rùn)，影像上表現(xiàn)為與周圍肝實(shí)質(zhì)界限不清。

該病需要與膽囊癌進(jìn)行鑒別，膽囊癌惡性程度高，預(yù)后差，手術(shù)方式復(fù)雜，需要膽囊切除及淋巴結(jié)清掃。膽囊癌體征不典型，常見(jiàn)右上腹疼痛，黃疸，部分可觸及包塊，體重減輕，發(fā)展迅速，易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，可伴膽囊炎及膽囊結(jié)石，臨床確診需要依賴病理。影像表現(xiàn)為大多膽囊壁局限性或廣泛性不規(guī)則增厚伴結(jié)節(jié)狀隆起，粘膜線不完整，被破壞，可形成腫塊，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，膽囊腔減小部分消失，臨近組織受侵，直接侵犯肝實(shí)質(zhì)，腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，直接侵犯膽總管可造成肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，可出現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶。黃色肉芽腫性膽囊炎影像表現(xiàn)為多見(jiàn)膽囊壁的彌漫型增厚，粘膜線相對(duì)完整，膽囊壁內(nèi)低密度影，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化不明顯；“夾心餅干征”表現(xiàn)為膽囊漿膜、黏膜層增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，肌層增強(qiáng)掃描相對(duì)弱強(qiáng)化，同時(shí)具有炎性肉芽腫結(jié)構(gòu)，為特征性表現(xiàn)；累及肝臟粘連為炎性改變，肝膽界限較清，出現(xiàn)增強(qiáng)早期一過(guò)性異常灌注。黃色肉芽腫性膽囊炎需要手術(shù)治療，進(jìn)行膽囊切除，如累及臨近肝臟不易剝離時(shí)用電刀使殘存膽囊壁失活；膽囊癌侵犯肝臟為腫塊直接浸潤(rùn)，肝膽界限不清，手術(shù)時(shí)需要擴(kuò)大切除肝臟腫塊，手術(shù)方法不同，術(shù)前確診困難，部分依賴術(shù)中快速病理，確定手術(shù)方式，術(shù)前正確診斷尤為重要。

慢性膽囊炎的臨床表現(xiàn)與黃色肉芽腫性膽囊相似，需要鑒別診斷。慢性膽囊炎是常見(jiàn)膽囊慢性炎癥性病變，多由細(xì)菌感染引起，也與結(jié)石、膽道梗阻引起的慢性炎癥有關(guān)，出現(xiàn)右上腹疼痛、黃疸、發(fā)熱、腹脹等癥狀，慢性膽囊炎可急性發(fā)作，需要臨床干預(yù)治療。慢性膽囊炎影像CT或MRI常見(jiàn)膽囊壁的彌漫性增厚，粘膜線完整，增強(qiáng)掃描呈均勻強(qiáng)化，含膽結(jié)石，膽囊萎縮，膽囊體積?？s小，膽囊壁內(nèi)無(wú)小結(jié)節(jié)。

同時(shí)還需要跟膽囊腺肌癥進(jìn)行鑒別，膽囊腺肌癥是以膽囊黏膜和肌層增生為主的良性膽囊增生性疾病，一般病程緩慢，發(fā)病原因不明。膽囊黏膜和肌層過(guò)度增生，深入肌層，部分可達(dá)漿膜層，羅—阿氏竇數(shù)目增多擴(kuò)大呈囊狀，竇口與膽囊腔相通，形成壁間憩室。影像表現(xiàn)為膽囊縮小，壁增厚，呈彌漫性或局限性，局限性增厚多位于膽囊底部，增強(qiáng)掃描增厚的膽囊壁明顯強(qiáng)化，膽囊壁多個(gè)壁間憩室，為羅—阿氏竇增多，不強(qiáng)化，呈囊狀、串珠樣低密度，與膽囊腔相通。

黃色肉芽腫性膽囊炎的診斷主要依靠影像檢查，正確的診斷有助于臨床診治方案的制定，具有十分重要的臨床意義。CT和MRI增強(qiáng)檢查對(duì)膽囊疾病是常用的檢查方法，CT是一種常規(guī)檢查手段，掃描速度較快，有很高的密度分辨率，廣泛應(yīng)用于臨床，增強(qiáng)掃描可以清楚顯示膽囊壁形態(tài)、密度、強(qiáng)化程度及周圍組織情況，但存在一定的放射性。MRI有很好軟組織分辨率，多方位，多種序列檢查，能夠清楚顯示膽囊大小、形狀、強(qiáng)化方式，但與CT檢查相比較，檢查時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用高。本研究顯示CT及MRI影像表現(xiàn)相似，MRI優(yōu)勢(shì)在于顯示膽囊周邊肝臟炎性改變更為敏感，顯示肝臟一過(guò)性強(qiáng)化。CT與MRI有各自優(yōu)缺點(diǎn)，可以根據(jù)臨床需求，選擇合適的影像學(xué)檢查方法。

綜上所述，影像檢查具有良好軟組織分辨率，能夠顯示膽囊壁增厚，膽囊結(jié)石，同時(shí)顯示累及到周圍的肝臟，影像上表現(xiàn)為與周圍肝實(shí)質(zhì)界限不清，出現(xiàn)了肝臟增強(qiáng)掃描的異常灌注。影像表現(xiàn)可以發(fā)現(xiàn)膽囊壁黏膜完整，部分出現(xiàn)“夾心餅干征”，膽囊壁內(nèi)可見(jiàn)小結(jié)節(jié)，具有一定特征性，能夠清楚顯示膽囊形態(tài)特征、強(qiáng)化程度、黏膜改變，影像檢查可提高診斷準(zhǔn)確率，術(shù)前的準(zhǔn)確診斷有助于外科醫(yī)生選擇合適的手術(shù)方式，結(jié)合相關(guān)影像學(xué)檢查，多能做出正確診斷，對(duì)臨床治療具有一定指導(dǎo)意義。