張 煒，劉沁華，徐興欣，江 肖，黃建堯，何 濤，尹 玉

單克隆丙種球蛋白病是一組可在血清、尿液或受累組織中檢測到單克隆免疫球蛋白(monoclonal immunoglobulin, MIg)的疾病，異質(zhì)性高且罕見。MIg由骨髓異常增生細(xì)胞分泌[1]，又稱M蛋白。單克隆丙種球蛋白病常見類型有：(1)意義未明的單克隆丙種球蛋白病(monoclonal gammopathy of unknown significance, MGUS)：患者M(jìn)Ig陽性，不伴靶器官損害和血液系統(tǒng)異常增殖[2]；(2)有腎臟意義的單克隆丙種球蛋白病(monoclonal gammopathy of renal significance, MGRS)：腎組織中檢測到MIg或其相關(guān)物質(zhì)沉積，或MIg間接致腎臟病變，無血液系統(tǒng)異常增殖[3]；(3)血液系統(tǒng)惡性增殖性疾?。喝绻撬枇?、淋巴瘤等。隨著MIg檢測技術(shù)的提高，單克隆丙種球蛋白病的確診率得以提高，但血液學(xué)確診率較低。在MGRS概念提出之前，不少伴腎臟損害患者被診斷為MGUS并未予以治療，腎活檢發(fā)現(xiàn)這類患者腎損害多與MIg有關(guān)，且患者生存率和腎臟存活率下降[3]。腎臟是單克隆丙種球蛋白病常見的受累器官之一，腎臟病理結(jié)合骨髓病理檢查對(duì)于及時(shí)診斷及治療單克隆丙種球蛋白病具有重要意義。本文收集14例單克隆丙種球蛋白病，著重探討患者骨髓和腎臟活檢病理學(xué)特征。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2019年7月1日～2021年6月31日安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科診斷的14例單克隆丙種球蛋白病。入組標(biāo)準(zhǔn)：患者同時(shí)行骨髓和腎臟活檢，骨髓組織行光鏡、流式細(xì)胞分析，腎組織行免疫熒光、光鏡、電鏡診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：未行組織學(xué)活檢，或僅行一項(xiàng)檢測，或活檢診斷不完整。14例患者中，男性10例，女性4例；年齡36～80歲，平均58歲。

1.2 方法

1.2.1腎穿刺活檢組織處理 超聲定位于右腎下極穿刺，標(biāo)本行組織化學(xué)、免疫熒光、免疫組化和電鏡檢查。

1.2.2組織化學(xué)染色 標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，切片后行HE、PAS、Masson三色、PASM、剛果紅、高錳酸鉀氧化剛果紅染色。根據(jù)Mayo診所2017年推薦評(píng)分方法進(jìn)行慢性化程度評(píng)分[4]：輕微慢性化0～1分，輕度慢性化2～4分，中度慢性化5～7分，嚴(yán)重慢性化≥8分。

1.2.3免疫熒光 標(biāo)本經(jīng)OTC包埋，冷凍切片，檢測IgG、IgA、IgM、C3、Clq、κ、λ(丹麥DAKO公司)、IgG亞型(Sigma公司)。結(jié)果不確定者行石蠟切片免疫熒光檢查。IgG、IgA、IgM、C3、Clq為一步法免疫熒光，κ、λ、IgG亞型為兩步法免疫熒光，F(xiàn)ITC標(biāo)記的熒光二抗購自北京中杉金橋公司?？贵wAnti-Human Gd-IgA1(KM55)[5]購自日本Immuno-Biological Laboratories，相應(yīng)熒光二抗采用PE標(biāo)記，購自Thermo Fisher公司。

1.2.4腎組織免疫組化 采用免疫組化SP兩步法檢測PLA2R、THSD7A(Sigma公司)、DNAJB9[6](Abcam公司)表達(dá)。兩步法試劑盒(DAB顯色液)購自上?；蚩萍脊尽?/p>

1.2.5電鏡檢查 腎活檢標(biāo)本從腎皮質(zhì)段切出2～3 mm，固定于3%戊二醛中，4 ℃保存，2周內(nèi)行樹脂包埋，超薄切片，醋酸鈾染色，透射電鏡下觀察。

1.2.6骨髓穿刺活檢組織處理 骨髓穿刺活檢一般取髂后上棘，穿刺抽吸并活檢針取骨髓標(biāo)本。

1.2.7骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查 選取骨髓小粒較多、涂片均勻的骨髓片，行瑞姬染色，光鏡下觀察。

1.2.8骨髓活檢制片 標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林固定，脫鈣液采用4 000 mL蒸餾水+600 mL甲酸+400 mL鹽酸，石蠟包埋，HE染色，氫氧化銀氨液浸染，光鏡下觀察。

1.2.9骨髓組織免疫組化 免疫組化染色采用Leica BOND-MAX全自動(dòng)染色儀Bond Polymer Refine Detection法，實(shí)驗(yàn)流程在Leica全自動(dòng)免疫組化機(jī)上進(jìn)行，一抗包括CD138、CD38、CD56、κ、λ、CD20、CD117等，均購自上?；蚩萍脊?，二抗均購自Leica公司。

1.2.10流式細(xì)胞學(xué)檢查 流式細(xì)胞儀為Beckman coulter公司(型號(hào)navios)，Alexa Flour 488 nm、647 nm、700 nm激發(fā)光源。單抗CD38、CD19、CD138、CD56、CD54、CD117、CD81、κ、λ購自上?；蚩萍脊尽Ｈ」撬柩?xì)胞(EDTA抗凝)經(jīng)淋巴細(xì)胞分層液處理后，調(diào)整細(xì)胞密度為每毫升1×106個(gè)細(xì)胞，混合20 μL抗體及50 μL骨髓細(xì)胞懸液、450 μL血細(xì)胞分析用溶血?jiǎng)?，室溫避光孵育，上機(jī)檢測。

2 結(jié)果

2.1 腎臟病理及單克隆丙種球蛋白病特征14例單克隆丙種球蛋白病患者中，11例血清和(或)尿液MIg陽性，3例陰性，僅腎活檢發(fā)現(xiàn)MGRS。2例患者骨髓穿刺確診為多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma, MM)。腎臟病理診斷：1例診斷考慮MGUS合并膜性腎病(membranous nephropathy, MN)：多克隆免疫復(fù)合物沉積于腎小球上皮下、基底膜內(nèi)；其余13例系MIg相關(guān)腎損害，2例MM合并輕鏈型管型腎病(light chain cast nephropathy, LCCN)：黏稠伴裂紋輕鏈管型沉積于腎小管，伴腎小管上皮細(xì)胞損傷、基底膜破裂、單核細(xì)胞反應(yīng)(圖1)，其余11例為MGRS[(9例淀粉樣變性腎病，2例增生性腎小球腎炎伴單克隆丙種球蛋白沉積(proliferative glomerulonephritis with MIg deposits, PGNMID)]，9例淀粉樣變性腎病基本病理特點(diǎn)為腎小球系膜區(qū)、血管壁均染無定形物質(zhì)沉積，剛果紅染色陽性，偏振光下呈現(xiàn)蘋果綠樣折光，電鏡下見僵硬、紊亂、8～10 nm淀粉絲沉積于基底膜、內(nèi)皮下、系膜區(qū)，根據(jù)免疫病理結(jié)果，7例表現(xiàn)為輕鏈(AL)型、1例表現(xiàn)為重鏈輕鏈(AHL)型、1例因免疫病理結(jié)果未能完善，暫診斷為輕鏈(AL)型伴IgA沉積(表1，圖2～5)；2例PGNMID腎臟病理表現(xiàn)為腎小球系膜基質(zhì)重度增生向內(nèi)皮下插入，免疫病理及電鏡檢查見單克隆輕鏈、重鏈沉積于內(nèi)皮下、系膜區(qū)。3例血清和尿液MIg陰性(例6、7、13)患者隨訪期間復(fù)查MIg、骨髓病理均未轉(zhuǎn)陽。例6診斷為淀粉樣變性腎病，接受PD方案(硼替佐米、地塞米松)化療，腎功能有所恢復(fù)(血清肌酐151 μmol/L，治療后96 μmol/L)，24 h尿蛋白定量減少(治療前3.14 g/24 h，治療后1.23 g/24 h)；例7診斷為淀粉樣變性腎病，接受沙利度胺和地塞米松治療6個(gè)月疾病未緩解，現(xiàn)改為泊馬度胺和地塞米松治療，療程中未緩解；例13診斷為PGNMID，接受PD方案化療，療程中未緩解。

圖1 例9：輕鏈型管型腎病，可見黏稠伴有裂紋管型，伴腎小管上皮細(xì)胞損傷，PAS染色 圖2 例10：偏振光鏡下顯示小動(dòng)脈壁呈現(xiàn)蘋果綠折光，剛果紅染色 圖3 例10：λ輕鏈陰性，免疫熒光 圖4 例10：κ輕鏈限制性表達(dá)，免疫熒光 圖5 例10：電鏡下見腎小球系膜區(qū)大量紊亂無序8～10 nm纖維樣結(jié)構(gòu) 圖6 例9骨髓穿刺細(xì)胞學(xué)涂片，瑞氏染色 圖7 例9骨髓活檢可見λ輕鏈限制性表達(dá)，SP兩步法 圖8 例9骨髓活檢κ輕鏈，SP兩步法 圖9 骨髓活檢CD138陽性，SP兩步法

表1 14例單克隆丙種球蛋白病患者腎臟病理表現(xiàn)

2.2 骨髓病理特點(diǎn)2例診斷為MM：骨髓漿細(xì)胞比例>10%，并可見骨髓瘤樣漿細(xì)胞，骨髓免疫組化染色可見輕鏈限制性表達(dá)(圖6～9)，2例骨髓流式細(xì)胞學(xué)檢查見顯著輕鏈限制性表達(dá)(例10、12，受累輕鏈/非受累輕鏈>10)(表2)，余10例患者骨髓病理檢查中成熟漿細(xì)胞比例為0.5%～3%，未見輕鏈限制性表達(dá)及漿細(xì)胞異?？寺?。

表2 單克隆丙種球蛋白病患者骨髓病理表現(xiàn)

3 討論

腎臟是單克隆丙種球蛋白病常見的受累器官，2012年Leung等[3]提出了MGRS的概念，指的是腎臟損害由MIg直接沉積或間接作用導(dǎo)致，并不伴血液系統(tǒng)惡性腫瘤，從MGUS、MGRS到明確診斷血液系統(tǒng)惡性腫瘤是一個(gè)逐漸而漫長的過程。腎臟病理結(jié)合骨髓病理對(duì)早期診斷、判斷轉(zhuǎn)歸和制定治療策略都有重要意義[7]。

MIg多來源于克隆性增殖的B淋巴細(xì)胞或漿細(xì)胞，常見于MM、淋巴漿細(xì)胞性淋巴瘤等，其它血液疾病也有報(bào)道[8-9]，但確診為血液疾病的比例并不高。本組14例患者中僅2例確診MM，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2020年修訂中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南[10]。以輕鏈淀粉樣變性為例，受累器官(包括腎臟)活檢陽性率可達(dá)95%，骨髓活檢陽性率僅為50%～65%[11]。有研究顯示MGRS病例中僅25%的骨穿陽性[12]。骨穿的優(yōu)勢是操作容易且重復(fù)活檢較易被患者接受，可確定MIg的克隆來源。新近有研究通過多重流式細(xì)胞分析、細(xì)胞遺傳學(xué)分析等增加骨穿敏感度[13]。

單克隆丙種球蛋白病伴腎損害需盡量腎活檢，常見病理改變有：(1)MIg陽性，但腎損害非MIg相關(guān)；(2)MIg陽性，腎損害由MIg直接沉積導(dǎo)致，如：LCCN、淀粉樣變性腎病、單克隆免疫球蛋白沉積病(monoclonal immunoglobulin deposition disease, MIDD)、冷球蛋白性腎小球腎炎、PGNMID、輕鏈近端小管病變、免疫觸須樣腎病等；(3)MIg陽性，腎損害系MIg間接所致，常見有C3腎小球腎炎、血栓性微血管病等；(4)MIg陰性，腎損害仍由MIg沉積所致，常見有PGNMID、少數(shù)淀粉樣變性腎病和MIDD[14]。一旦確診MGRS，即使血清和尿液MIg陰性，也可以開始針對(duì)MIg的治療[3]。本組3例MIg陰性患者均接受治療，其中例6獲得部分緩解，另2例仍在治療中。由此可見，早期腎活檢對(duì)診斷和治療單克隆丙種球蛋白病具有重要作用。MGRS最常見的病理表現(xiàn)為淀粉樣變性腎病，本組9例(9/14)患者均為淀粉樣變性腎病，其中1例診斷為AHL型淀粉樣變性[11]。有資料顯示77%的MGRS病理類型系淀粉樣變性腎病[15]。MGRS系罕見病，其最常見的淀粉樣變性僅占腎活檢約1.3%[16]。研究發(fā)現(xiàn)腎組織MIg沉積以IgG為主，在單克隆IgG中，IgG3占60%[12]。

血液系統(tǒng)病變與腎臟病變存在可能的聯(lián)系，一些病例分析發(fā)現(xiàn)漿細(xì)胞克隆常見的腎病是淀粉樣變性腎病、MIDD，B細(xì)胞克隆常見的是免疫觸須樣腎病和冷球蛋白腎炎，淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤中冷球蛋白腎炎較多見[17]。MGRS與血清和尿液MIg結(jié)果可能不一致，有些MGRS患者血清和尿液MIg均陰性，也有少數(shù)陰性后轉(zhuǎn)為陽性，這可能與低循環(huán)MIg和檢查敏感度相關(guān)[12]，且部分PGNMID可能并非來源于單克隆疾病[18]。

文獻(xiàn)報(bào)道近10%MGRS患者可能進(jìn)展為血液系統(tǒng)惡性腫瘤[19]，積極腎活檢可彌補(bǔ)骨髓活檢陽性率低的缺點(diǎn)，使更多患者得以診斷并治療[3]。本組14例患者中有11例診斷為MGRS，僅2例確診MM。不少患者疑診MGRS時(shí)處于慢性腎臟病4～5期，限制了腎活檢的進(jìn)行，因此早期篩查至關(guān)重要。質(zhì)譜分析、新一代測序技術(shù)、免疫球蛋白重/輕鏈檢測等新技術(shù)方法有著值得期待的前景[13]。