余汶遠(yuǎn)，楊 禎，趙勇軍，陳曉倩

(上海市普陀區(qū)石泉街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科，上海 200061)

糖尿病是一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問題，影響著全世界所有年齡段的人。據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)2021年報(bào)告，我國糖尿病患者人數(shù)由9 000萬(2011年)增加至1億4 000萬(2021年)，增幅達(dá)56%，其中約7 283萬例患者尚未被確診，比例高達(dá)51.7%，是全球糖尿病第一大國[1]。盡管近年來糖尿病治療和監(jiān)測(cè)手段不斷提高，但仍面臨著很多接受治療的患者血糖控制不佳的挑戰(zhàn)[2]。有研究表明早期胰島素治療可以有效降低并發(fā)癥患病率[3]。盡管在2型糖尿病患者的治療中早期應(yīng)用胰島素越來越受到重視，但是有研究表明只有 35%～54%經(jīng)胰島素治療的2型糖尿病患者的糖化血紅蛋白(HbA1c)水平<7%[4]。改善胰島素治療的2型糖尿病患者的血糖控制是醫(yī)療保健系統(tǒng)面臨的挑戰(zhàn)。

糖尿病患者需要長(zhǎng)期堅(jiān)持自我保健、自我管理，這些預(yù)防保健行為在糖尿病的治療和控制中發(fā)揮著重要作用[5]?；颊呤跈?quán)被視為一種干預(yù)策略，其實(shí)在醫(yī)務(wù)工作者和患者之間建立一種積極的互動(dòng)，使患者能夠準(zhǔn)確執(zhí)行健康干預(yù)措施[6]，其核心是明確患者自我管理的責(zé)任，激發(fā)患者主觀能動(dòng)性，強(qiáng)調(diào)在健康教育中對(duì)患者的決策放權(quán)，讓患者在責(zé)任感的驅(qū)使下進(jìn)行自我管理[7]。這種積極的互動(dòng)也可以促進(jìn)患者授權(quán)，這也是自我管理的重要組成部分[8]。

授權(quán)是指幫助患者發(fā)現(xiàn)和發(fā)展自我管理責(zé)任的內(nèi)在能力[9]，通過提供知識(shí)、技能與資源，使個(gè)人或群體能積極參與決策，并通過行動(dòng)來改變自身的不利處境，提升自己的權(quán)力和能力，從無權(quán)的被動(dòng)者轉(zhuǎn)變?yōu)槟芸刂谱约荷畹闹鲃?dòng)者[10]。糖尿病授權(quán)量表用來判斷患者確立自身需要、提高自我意識(shí)、制定計(jì)劃、克服障礙、處理情緒等相關(guān)能力[11]。有研究表明，患者授權(quán)可提高患者對(duì)糖尿病知識(shí)的知曉率及自我管理能力[12]。

本研究以問卷的形式對(duì)使用胰島素的2型糖尿病患者的授權(quán)能力及影響因素進(jìn)行調(diào)查，旨在評(píng)估使用胰島素的2型糖尿病患者授權(quán)評(píng)分及其相關(guān)因素，以增加我們對(duì)患者授權(quán)的理解，并可以幫助社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者在慢性病管理中做出適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選取2020年2月至2021年3月在上海市普陀區(qū)石泉街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的使用胰島素的2型糖尿病患者共97例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合WHO 1999 年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥18歲；使用胰島素時(shí)間≥6個(gè)月；具有完全認(rèn)知和行為能力；能進(jìn)行有效溝通；經(jīng)過患者充分知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦血管后遺癥、精神障礙及影響言語交流、惡性腫瘤、妊娠、急性并發(fā)癥的糖尿病。

1.2患者一般資料 經(jīng)本院副主任醫(yī)師指導(dǎo)，自行設(shè)計(jì)調(diào)查表，內(nèi)容包括研究對(duì)象的人口學(xué)資料和疾病相關(guān)信息，例如性別、年齡、病程等。經(jīng)患者知情同意后，通過門診慢性病管理系統(tǒng)獲得患者個(gè)人基本信息及疾病相關(guān)信息。

1.3調(diào)查工具 糖尿病授權(quán)量表是由 ANDERSON等[13]編制，靳英輝[11]引入并根據(jù)我國情況重新修訂，內(nèi)容包括自我調(diào)整(尋求支持并應(yīng)對(duì)壓力)、自我認(rèn)知(對(duì)疾病控制現(xiàn)狀的認(rèn)知，自我能力的認(rèn)知)、自我決策(設(shè)立目標(biāo)和達(dá)到目標(biāo))3個(gè)維度，共20個(gè)條目。采用Likert 5 級(jí)計(jì)分法，1～5 分代表“非常不同意”到“非常同意”，得分越高代表患者授權(quán)能力越高。該量表 Cronbachs′α 系數(shù)為 0.90，重測(cè)信度為 0.94，是一種有效且可靠的糖尿病相關(guān)社會(huì)心理自我效能的衡量標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1患者一般資料 患者年齡45～86歲，平均71.22歲。其中男性占比44.3%，女性占比55.7%。胰島素使用年限<1年占比29.9%，1～3年占比25.8%，>3年占比44.3%。小學(xué)及以下占比9.3%，初中占比37.1%，高中占比48.5%，大專及以上占比5.2%。具體見表1。

續(xù)表1 患者一般資料(n=97)

2.2授權(quán)相關(guān)影響因素分析 年齡與“自我認(rèn)知”(r=-0.239，P=0.018)和“自我決策”(r=-0.207，P=0.042)呈負(fù)相關(guān)。胰島素的使用時(shí)間與“自我認(rèn)知”(r=-0.214，P=0.035)呈負(fù)相關(guān)。同時(shí)，受教育程度與“自我調(diào)整”(r=0.220，P=0.030)、“自我認(rèn)知”(r=0.330，P=0.001)和“自我決策”(r=0.264，P=0.009)呈正相關(guān)。參加糖尿病宣教的次數(shù)與“自我調(diào)整”(r=0.340，P=0.001)、“自我認(rèn)知”(r=0.251，P=0.013)和“自我決策”(r=0.308，P=0.002)呈正相關(guān)。見表2。

表2 授權(quán)相關(guān)影響因素分析

2.3宣教因素對(duì)授權(quán)的影響分析 對(duì)參與宣教的患者進(jìn)行分析得出，“宣傳冊(cè)分發(fā)”參與人次最多(171人次)，“醫(yī)務(wù)人員宣講”參與人次(85人次)與“座談會(huì)”(104人次)次之，“線上咨詢”參與人次最少(10人次)?！搬t(yī)務(wù)人員宣講”與“自我調(diào)整”(r=0.336，P=0.001)、“自我認(rèn)知”(r=0.212，P=0.037)和“自我決策”(r=0.227，P=0.026)呈正相關(guān)?！白剷?huì)”與“自我調(diào)整”(r=0.215，P=0.035)和“自我決策”(r=0.315，P=0.002)呈正相關(guān)。“宣傳冊(cè)分發(fā)”與患者“自我調(diào)整”(r=0.238，P=0.019)、“自我認(rèn)知”(r=0.214，P=0.035)、“自我決策”(r=0.243，P=0.016)呈正相關(guān)。見表3。

表3 宣教因素對(duì)授權(quán)的影響分析

3 討 論

糖尿病患者的自我管理水平影響著病情的控制，有研究顯示，通過使用自我管理策略，可以增強(qiáng)2型糖尿病患者的個(gè)體管理，從而改善患者病情[14]。早期運(yùn)用綜合管理為糖尿病患者提供實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、個(gè)性化、連續(xù)性的疾病管理服務(wù)，以提高患者的自我管理意識(shí)，可以有效地改善患者HbA1c達(dá)標(biāo)水平[15]。在慢性病的管理中患者只有充分認(rèn)識(shí)疾病嚴(yán)重性及健康管理的益處，才能自覺地采取對(duì)健康有益的行為[16]。2008年美國糖尿病自我教育國家標(biāo)準(zhǔn)明確提出糖尿病自我管理模式已經(jīng)從最初的說教教育模式轉(zhuǎn)變?yōu)槭跈?quán)教育模式[17]。這反映了糖尿病的管理不能僅僅由專業(yè)人員個(gè)人控制，而是需要患者的積極參與[18]。有研究表明，授權(quán)可以降低患者HbA1c水平，改善患者心理狀態(tài)，提高個(gè)人健康素養(yǎng)、自我護(hù)理和控制能力[19-21]。對(duì)患者授權(quán)是糖尿病自我管理不可或缺的重要組成部分，是慢性病管理的一個(gè)重要因素[8]。對(duì)糖尿病患者授權(quán)的主要目標(biāo)是促進(jìn)積極的自我管理行為，以改變糖尿病的遠(yuǎn)期影響，預(yù)防并發(fā)癥，降低發(fā)病率和死亡率。以往的研究顯示病程、年齡、文化程度等因素是授權(quán)賦能行為感知的影響因素[22-26]。

在糖尿病管理方面，糖尿病教育側(cè)重于強(qiáng)調(diào)遵循醫(yī)療保健人員建議的依從性，然而依從策略可能會(huì)導(dǎo)致患者因?yàn)椴粎⑴c疾病決策從而對(duì)控制糖尿病感到無能為力[5]。而授權(quán)是一種新的管理方法，它可以使患者主動(dòng)了解自己的日常生活活動(dòng)和健康狀況，使得糖尿病患者對(duì)自己的護(hù)理計(jì)劃做出嚴(yán)格的規(guī)定以更好地管理疾病[5]。授權(quán)也是一個(gè)互動(dòng)過程，鼓勵(lì)患者主動(dòng)控制并為自己的疾病做出健康決定。在此過程中，個(gè)人有更大的權(quán)力來決定他們的行為和自我管理活動(dòng)，以促進(jìn)他們的健康[27]。授權(quán)的關(guān)鍵策略是相互參與、提高意識(shí)、提供必要信息、考慮文化解讀和語言差異及開放式溝通，其目的是提高一個(gè)人批判性思考和自主決定護(hù)理的能力[21]。我們通過使用糖尿病授權(quán)量表來衡量使用胰島素的2型糖尿病患者的授權(quán)能力，結(jié)果顯示受教育程度、糖尿病宣教次數(shù)與患者糖尿病授權(quán)量表各維度評(píng)分呈正相關(guān)，表明患者如果接受了較多的信息和教育，他們就能夠獲得較好的授權(quán)能力，同時(shí)也能更好地自我管理疾病。這也說明有效的患者授權(quán)需要使患者接受有關(guān)自身健康的教育以獲得必要的知識(shí)和技能。授權(quán)使患者對(duì)自身疾病有了更深入的了解，進(jìn)一步激發(fā)患者的潛能，充分發(fā)揮在疾病治療過程中的積極性，最終促進(jìn)了行為改變。此外，授權(quán)也有助于提高患者和醫(yī)務(wù)人員之間的信任。而糖尿病患者年齡越大，他們?cè)凇白晕艺J(rèn)知”和“自我決策”方面的授權(quán)評(píng)分越低。這也許是由于大腦隨著年齡的增長(zhǎng)而變化，從而導(dǎo)致學(xué)習(xí)能力下降[28]。因此其在接受糖尿病知識(shí)及學(xué)習(xí)方面的能力下降。同時(shí)隨著胰島素使用時(shí)間的增加，“自我認(rèn)知”的授權(quán)評(píng)分降低。這也許是由于胰島素使用、保存不便捷及胰島素使用的相關(guān)護(hù)理問題。因此，在日常的慢性病管理中，社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)關(guān)注高齡群體對(duì)于疾病相關(guān)信息、知識(shí)接受能力較弱的現(xiàn)象，并改善醫(yī)務(wù)工作者與高齡患者群體溝通交流的技巧；此外，還需要關(guān)注患者在決策過程中的動(dòng)態(tài)參與，以及患者對(duì)于知識(shí)的接受程度；針對(duì)使用胰島素的患者，我們需要關(guān)注患者胰島素使用時(shí)長(zhǎng)及頻次，及時(shí)提供相關(guān)護(hù)理知識(shí)，提高患者的自我管理能力。

顧景范[29]研究顯示，依托社區(qū)進(jìn)行慢性病相關(guān)健康教育能夠有效地指導(dǎo)患者改變?nèi)粘Ｐ袨椋罱K達(dá)到有效防治慢性病的目的。本研究發(fā)現(xiàn)“宣傳冊(cè)分發(fā)”參與人次最多，而“線上咨詢”參與人次最少，這也許是因?yàn)楸旧鐓^(qū)老齡人口居多，“線上咨詢”對(duì)于老年患者而言步驟較多、操作困難。其中“宣傳冊(cè)分發(fā)”便捷、簡(jiǎn)單、易于接受。“醫(yī)務(wù)人員宣講”與患者“自我調(diào)整”呈正相關(guān)，說明“醫(yī)務(wù)人員宣講”對(duì)于患者應(yīng)對(duì)壓力和尋求支持有所幫助?！白剷?huì)”形式的宣講則與患者的“自我決策”呈正相關(guān)，說明這種醫(yī)患共同參與、呈討論形式的宣教，對(duì)于患者設(shè)立并實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的行為影響較多。這提示醫(yī)務(wù)工作者在宣教時(shí)應(yīng)該多選擇患者共同參與且易于接受的形式進(jìn)行綜合的、多方位的宣教。

本研究從授權(quán)量表的多個(gè)維度對(duì)社區(qū)使用胰島素的2型糖尿病患者授權(quán)進(jìn)行分析，對(duì)社區(qū)慢性病管理具有一定的參考意義，但仍存在樣本量較小、年齡結(jié)構(gòu)單一等問題，需要在后續(xù)的研究中進(jìn)一步擴(kuò)大研究人群及年齡層次。