陳言例，沈玲珊，黃志成，嚴(yán)明芳

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/福建省腫瘤醫(yī)院手術(shù)室，福建 福州 350014)

根治性手術(shù)是胃癌治療的重要手段之一，然而，胃血供豐富、淋巴結(jié)清掃難度大，切除范圍廣，術(shù)后愈合慢、并發(fā)癥多[1]。世界衛(wèi)生組織(WHO)發(fā)布手術(shù)安全指南明確指出手術(shù)期間機(jī)體的體溫維持正常范圍可減少手術(shù)后并發(fā)癥[2]。圍手術(shù)期內(nèi)非醫(yī)療計劃引起機(jī)體核心體溫<36.0 ℃稱為圍手術(shù)期低體溫，又稱圍手術(shù)期意外低體溫[3]。圍手術(shù)期低體溫發(fā)生率高達(dá)50%～70%，引起肌松藥代謝率降低、心輸出量減少、代謝性酸中毒、凝血功能改變、切口感染率增加、寒戰(zhàn)后耗氧量增多、促進(jìn)去甲腎上腺素釋放和心肌缺血[4-5]。

維持圍手術(shù)期正常體溫的最佳方法尚未建立，術(shù)前預(yù)加溫是指至少在患者術(shù)前30 min進(jìn)行預(yù)熱式主動加溫保暖。術(shù)前預(yù)加溫的臨床效果存在爭議，一項meta分析表明術(shù)前預(yù)加溫降低圍手術(shù)期低體溫的風(fēng)險[6]。但JO等[7]研究表明術(shù)前主動加溫?zé)o法預(yù)防圍手術(shù)期低體溫。了解圍手術(shù)期低體溫及不良影響，并采取有效的預(yù)防措施是護(hù)士圍手術(shù)期護(hù)理的主要目標(biāo)。本文探討了術(shù)前充氣加溫對胃癌患者圍手術(shù)期低體溫的影響，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年3月至2021年4月本院接受手術(shù)治療的胃癌患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)胃癌根治性手術(shù)，行靜脈復(fù)合全身麻醉；(2)年齡≥18歲；(3)術(shù)前體溫正常；(4)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)麻醉分級為Ⅰ～Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重心、肺、肝功能異常；(2)甲狀腺功能低下；(3)術(shù)前凝血功能異常；(4)認(rèn)知功能障礙。期間共有148例胃癌患者納入研究，按照隨機(jī)數(shù)表法將其分成研究組和對照組，各74例。

1.2方法

1.2.1干預(yù)措施 對照組采用常規(guī)護(hù)理，具體措施包括：(1)術(shù)前告知患者及家屬圍手術(shù)期低體溫的發(fā)生率高及不良影響，爭取其配合；保持術(shù)前環(huán)境溫度(手術(shù)等候區(qū)及手術(shù)室)≥23 ℃。(2)術(shù)中使用充氣式加溫儀進(jìn)行加溫，實時監(jiān)測患者的體溫。濕化加熱麻醉氣體，腹腔鏡手術(shù)還需加熱氣腹。輸注的液體及冷藏血制品使用輸液加溫儀加熱至37 ℃；腹腔沖洗液加溫至38～40 ℃后使用。(3)術(shù)后進(jìn)入麻醉恢復(fù)室繼續(xù)動態(tài)監(jiān)測體溫，覆蓋棉毯保溫。(4)返回病房后，囑家屬使用溫水擦拭四肢，做好保暖措施。研究組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上術(shù)前使用充氣式加溫儀預(yù)熱至少30 min，在預(yù)熱期間，詢問患者的感受將升溫毯調(diào)節(jié)至最適合患者的溫度，保證患者圍手術(shù)期感受良好的熱舒適感。

1.2.2觀察指標(biāo) (1)體溫測量：人體體溫分為皮膚體溫(指體表溫度)和核心體溫(指腦、心、肺等深部器官的溫度)。患者進(jìn)入手術(shù)室時使用體溫槍測量其額頭體溫作為其體表溫度。麻醉后將鼻咽溫度作為核心體溫的測量部位，測量方法為麻醉誘導(dǎo)氣管插管后將體溫探頭置入患者鼻咽部，深度為耳屏到鼻孔的距離，測量手術(shù)開始時、麻醉后60 min、麻醉后120 min及手術(shù)結(jié)束時的核心溫度。(2)凝血功能：術(shù)前及術(shù)后2 h檢驗?zāi)δ?包括凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)。(3)并發(fā)癥：術(shù)后注意觀察可能出現(xiàn)低體溫癥狀(寒戰(zhàn))。切口感染根據(jù)美國疾病控制和預(yù)防中心發(fā)布的《手術(shù)部位感染預(yù)防指南》進(jìn)行評估[8]，出現(xiàn)如下癥狀即可診斷：①切口及周圍組織出現(xiàn)紅、腫、熱、痛；②切口引流出膿性分泌物；③切口分泌物培養(yǎng)顯示病原菌感染。

2 結(jié) 果

2.12組患者基線資料比較 2組患者性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、ASA分級、麻醉時間、手術(shù)時間、手術(shù)方式、手術(shù)切除范圍、術(shù)中輸液量、沖洗液比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者基線資料比較

2.22組患者不同時間點的體溫變化 入手術(shù)室時2組患者的體溫未見明顯差異(P>0.05)。麻醉開始時、麻醉后60 min、麻醉后120 min及手術(shù)結(jié)束時，研究組患者的核心體溫均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者不同時間點的體溫變化

2.32組患者凝血功能比較 術(shù)前2組患者APTT、PT、TT比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后研究組APTT、PT、TT均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者凝血功能比較

2.4術(shù)后患者復(fù)蘇時間及低體溫、寒戰(zhàn)、切口感染發(fā)生情況比較 術(shù)后研究組圍手術(shù)期復(fù)蘇時間短于對照組，低體溫、寒戰(zhàn)、切口感染發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 術(shù)后患者圍手術(shù)期復(fù)蘇時間及低體溫、寒戰(zhàn)、切口感染發(fā)生情況比較

3 討 論

先前研究表明，術(shù)中維持正常體溫可使患者的住院時間減少40%，圍手術(shù)期感染的發(fā)生率降低64%，增加患者的滿意度和熱舒適度[6]。麻醉期間，機(jī)體大約90%的熱量損失是由皮膚輻射到環(huán)境中，使用皮膚保暖方法有效降低熱損失[9]。加溫措施包括被動加溫(棉毯、反光毯)和主動加溫(充氣加溫、加溫輸液、加溫沖洗液)。SHAW等[10]進(jìn)行meta分析表明，在圍手術(shù)期主動加溫維持患者的體溫比被動加溫更有效。充氣加溫是最常用的主動加溫方式。先前研究建議術(shù)前至少預(yù)加溫30 min[11]，因此，本研究選用術(shù)前充氣加溫≥30 min作為研究方法。

目前部分學(xué)者推薦術(shù)前需要預(yù)加溫[12-13]，然而與術(shù)中加溫相比，術(shù)前預(yù)加溫在臨床實踐中重視程度低，同時，一項研究表明術(shù)前預(yù)加溫對圍手術(shù)期低體溫?zé)o效且無法提高術(shù)后滿意度[14]。本研究中，麻醉開始時、麻醉后60 min、麻醉后120 min及手術(shù)結(jié)束時，研究組的核心體溫均高于對照組，圍手術(shù)期低體溫發(fā)生率顯著低于對照組，表明術(shù)前預(yù)加溫可有效維持術(shù)中體溫，降低圍手術(shù)期低體溫的發(fā)生，提高患者的舒適度。低溫時人體需要骨骼肌的寒戰(zhàn)進(jìn)行產(chǎn)熱，因此，本研究中預(yù)加溫有利于減少寒戰(zhàn)的發(fā)生。與先前研究一致，GROTE等[15]將7 786例全身麻醉患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前預(yù)加溫患者術(shù)中低體溫的發(fā)生率為15.8%，顯著低于未預(yù)加溫患者的30.4%。MENZEL等[16]將3 228例患者納入研究表明，僅術(shù)中加溫比術(shù)前結(jié)合術(shù)中加溫術(shù)出現(xiàn)圍手術(shù)期低體溫的風(fēng)險增加1.8倍。LAU等[17]研究顯示與單純術(shù)中加溫相比，聯(lián)合進(jìn)行術(shù)前加溫出現(xiàn)低體溫更少，但在手術(shù)部位感染、血細(xì)胞比容和術(shù)后24 h阿片類藥物消耗量未見優(yōu)勢。

術(shù)前預(yù)加溫的作用機(jī)制考慮為麻醉誘導(dǎo)后核心體溫下降經(jīng)歷3個階段，分別是急速下降期、緩慢線性下降期和平臺期。大部分體溫?fù)p失發(fā)生在第一階段，占總熱量損失的65%，麻醉藥物麻痹體溫調(diào)節(jié)中樞，使血管收縮及寒戰(zhàn)閾值降低，造成外周血管擴(kuò)張，機(jī)體熱量由核心向外周分布，也稱為“再分配階段”[18]。預(yù)加溫提高體表溫度、軀體血管擴(kuò)張，降低核心組織到外圍的溫度梯度，減少第一階段的熱量再分布，因此預(yù)加溫有利于維持術(shù)中溫度。

本研究中，研究組術(shù)后切口感染發(fā)生率低于對照組，表明術(shù)前預(yù)加溫有效降低術(shù)后切口感染。圍手術(shù)期低體溫造成外周血液循環(huán)減少，加重組織缺氧，免疫功能下降，使傷口愈合功能減弱、易受感染[3]。中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會外科感染與重癥醫(yī)學(xué)組發(fā)布的《中國手術(shù)部位感染預(yù)防指南》指出，術(shù)中低體溫延緩傷口愈合、增加切口感染率，強(qiáng)烈推薦維持圍手術(shù)期正常溫度[19]。低體溫導(dǎo)致凝血功能受損、抑制血凝塊形成、血栓素A3的合成減少后影響血小板聚集功能[20]。本研究中，研究組術(shù)后APTT、PT、TT短于對照組，提示術(shù)前預(yù)加溫有利于保護(hù)機(jī)體的凝血功能。細(xì)胞和酶功能是溫度依賴性，活性受溫度變化而改變。低溫影響麻醉藥物的代謝率，延長麻醉藥物在體內(nèi)的代謝時間，因此，本研究中研究組的蘇醒時間比對照組長。

總之，圍手術(shù)期的溫度管理是臨床工作中的重要挑戰(zhàn)，目前體溫保護(hù)措施可緩解體溫降低，但無法完全消除。術(shù)前結(jié)合術(shù)中使用充氣加溫對改善維持體溫、凝血功能、降低術(shù)后并發(fā)癥效果良好。