鄭 佳, 羅 嵐, 周傳意

(1.岳陽(yáng)職業(yè)技術(shù)學(xué)院 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)部, 湖南 岳陽(yáng) 414000; 2 岳陽(yáng)職業(yè)技術(shù)學(xué)院 醫(yī)學(xué)院, 湖南 岳陽(yáng) 414000;3.岳陽(yáng)市人民醫(yī)院 腫瘤三科, 湖南 岳陽(yáng) 414000)

0 引言

原發(fā)性肝癌發(fā)病率高, 致死率高, 已成為威脅人類(lèi)健康的主要疾病之一.癌性疼痛(簡(jiǎn)稱“癌痛”)為中晚期原發(fā)性肝癌患者最常見(jiàn)癥狀之一, 嚴(yán)重影響治療效果和患者生命質(zhì)量.約25%早期癌癥患者和約70%晚期癌癥患者都會(huì)出現(xiàn)疼痛, 其中約一半患者為中度疼痛, 約1/3為重度疼痛[1].肝癌患者也不例外.癌痛控制一直是腫瘤內(nèi)科治療中較為棘手的問(wèn)題, 我國(guó)僅有41%的惡性腫瘤患者得到合理的疼痛治療,晚期癌癥患者中僅有25%的患者疼痛得到有效緩解[2].從2002年開(kāi)始, 衛(wèi)生部要求逐步建立和實(shí)施臨床藥師制政策.從此我國(guó)臨床藥學(xué)快速發(fā)展, 臨床藥師參與癌痛管理的模式探索不斷引起關(guān)注[3], 但結(jié)果尚不統(tǒng)一.本文旨在探究臨床藥學(xué)干預(yù)方法對(duì)肝癌中晚期癌痛患者化療的影響, 為進(jìn)一步控制肝癌患者癌痛, 提升其生命質(zhì)量提供臨床參考意見(jiàn).

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2020年6月至2020年12月在某大型綜合性醫(yī)院進(jìn)行治療的肝癌中晚期癌痛住院患者為研究對(duì)象.納入標(biāo)準(zhǔn): (1)年齡在18～85歲; (2)原發(fā)性肝癌中晚期確診患者; (3)正在接受化療治療且預(yù)期生存期 ≥3個(gè)月; (4)自愿參與且簽署知情同意書(shū).排除標(biāo)準(zhǔn): (1)認(rèn)知/智力/精神/語(yǔ)言表達(dá)障礙患者; (2)病情嚴(yán)重?zé)o法參加研究者; (3)非癌痛患者; (4)繼發(fā)性肝癌患者.本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn), 患者均知情同意且享有隨時(shí)終止參與研究的權(quán)利.

1.2 方法

1.2.1 研究方法

將患者隨機(jī)分為三組.(1)常規(guī)組: 實(shí)施常規(guī)化療治療和用藥指導(dǎo).(2)藥學(xué)干預(yù)A組: 在常規(guī)化療藥物治療基礎(chǔ)上實(shí)施以用藥干預(yù)為核心的藥學(xué)干預(yù), 臨床藥師參與到臨床醫(yī)師和護(hù)理團(tuán)隊(duì)中來(lái), 在患者化療藥物選擇、用法用量、頻率、配伍禁忌等方面進(jìn)行科學(xué)、合理、個(gè)體化評(píng)估與適時(shí)調(diào)整, 參與患者病情討論, 共同實(shí)施藥物與藥學(xué)干預(yù)治療.(3)藥學(xué)干預(yù)B組: 在常規(guī)化療藥物治療基礎(chǔ)上實(shí)施以用藥干預(yù)+用藥教育為核心的藥學(xué)干預(yù), 除實(shí)施常規(guī)組和藥學(xué)干預(yù)A組措施以外, 由臨床藥師對(duì)患者進(jìn)行化療藥物及用藥相關(guān)知識(shí)宣教, 幫助患者了解掌握化療重要性、使用方法及不良反應(yīng)應(yīng)對(duì)等知識(shí), 增強(qiáng)對(duì)化療藥物用法用量及禁忌癥的掌握, 緩解對(duì)化療的恐懼和顧慮, 并對(duì)不良反應(yīng)或不適情況進(jìn)行記錄、監(jiān)督和處理.期間采用疼痛評(píng)估數(shù)字分級(jí)法量表(NRS)[4]進(jìn)行患者疼痛程度評(píng)價(jià), 采用化療知信行問(wèn)卷對(duì)患者進(jìn)行知信行得分評(píng)價(jià)[5], 并進(jìn)行組間、組內(nèi)差異比較.

1.2.2 研究工具

(1)疼痛評(píng)估數(shù)字分級(jí)法量表(NRS).該量表信效度良好, 采用0～10共11個(gè)數(shù)字代表患者疼痛強(qiáng)度,其中“0”代表無(wú)痛, “1～3”代表輕度疼痛, “4～6”代表中度疼痛, “7～9”代表重度疼痛, “10”代表劇痛.評(píng)價(jià)方法為: 醫(yī)生詢問(wèn)患者, 患者自己選出一個(gè)與自身感受到的疼痛最接近的一個(gè)數(shù)字, 由醫(yī)生如實(shí)記錄, 得分越高, 表示疼痛感越強(qiáng)烈.疼痛緩解程度分類(lèi)及界定包括: 無(wú)緩解, 干預(yù)前后患者NRS評(píng)分無(wú)變化; 輕度緩解, 干預(yù)后NRS評(píng)分較干預(yù)前降低, 但降低分值 2≤ 分; 有效緩解, 干預(yù)后NRS評(píng)分較干預(yù)前降低, 且降低分值 3≥ 分.無(wú)/輕度/有效緩解率=(無(wú)/輕度/有效緩解患者例數(shù)) ÷本組患者例數(shù)×100%.

(2)化療知信行問(wèn)卷.采用侯明杰設(shè)計(jì)的化療知信行問(wèn)卷(KAP), 該問(wèn)卷基于知識(shí)、態(tài)度、行為理論設(shè)計(jì), 信效度良好(內(nèi)部一致性系數(shù)為0.710, Pearson相關(guān)系數(shù)為0.930).問(wèn)卷主要共包括25個(gè)條目, 分為三個(gè)部分: 患者掌握的化療知識(shí)(K)、對(duì)化療所持態(tài)度(A)和面對(duì)化療的行為(P).K部分含14個(gè)條目, 每個(gè)條目分別計(jì)0～1分, 其中多選題每個(gè)選項(xiàng)選對(duì)計(jì)1分, 漏選或錯(cuò)選計(jì)0分, 分值范圍0～19分.A部分含5個(gè)條目, 每個(gè)條目分別計(jì)1～5分, 分值范圍5～25分.P部分含6個(gè)條目, 其中B和C項(xiàng)選對(duì)共2項(xiàng)均計(jì)1分,其余4項(xiàng)選對(duì)均計(jì)1分, 分值范圍0～6分.各部分分值越高, 表示情況越好.

1.3 數(shù)據(jù)分析

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 22.0 軟件.患者癌痛評(píng)分與KAP得分均采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組別間差異比較采用F分析, 兩兩比較采用t檢驗(yàn), 構(gòu)成或比例采用(%)表示, 組別間差異比較采用卡方(2χ)檢驗(yàn), 均以P＜0.05視為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 患者基本資料

本研究共納入135名患者, 其中男性68名(占50.4%), 女性67名(占49.6%).年齡范圍為38～85歲, 平均年齡(59.34 ± 10.69)歲.三組患者中, 常規(guī)組46名患者, 男性23名, 女性23名, 平均年齡(58.28±9.80)歲, 病程平均(8.26±2.66)年.干預(yù)A組44名患者, 男性24名, 女性20名, 平均年齡(59.86 ± 11.34)歲,病程平均(7.64±2.53)年; 干預(yù)B組45名患者, 男性21名, 女性24名, 平均年齡(59.93 ± 11.09)歲, 病程平均(7.87±2.55)年.三組患者年齡、性別、病程等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞ 0.05).

2.2 干預(yù)前后患者疼痛評(píng)分及緩解率比較

三組患者在干預(yù)前后疼痛評(píng)分及疼痛緩解率變化情況見(jiàn)表1.

表1 三組患者干預(yù)前后疼痛評(píng)分(±s)及疼痛緩解情況[n(%)]

表1 三組患者干預(yù)前后疼痛評(píng)分(±s)及疼痛緩解情況[n(%)]

注: *表示與本組患者干預(yù)前評(píng)分比較, P＜0.001.

組別 例數(shù)(n) 干預(yù)前NRS評(píng)分干預(yù)后NRS評(píng)分疼痛緩解情況無(wú)緩解 輕度緩解 有效緩解常規(guī)組 46 4.46±2.19 3.41±1.57* 15(32.6) 25(54.3) 6(13.0)干預(yù)A組 44 4.64±1.87 2.93±1.40* 4(9.1) 31(70.5) 9(20.5)干預(yù)B組 45 4.64±2.10 2.27±1.27* 3(6.7) 22(48.9) 20(44.4)F / 2χ 0.121 7.450 22.811 P值 0.886 0.001 ＜0.001

結(jié)果顯示, 干預(yù)前三組患者NRS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F= 0.121,P= 0.886), 干預(yù)后三組患者NRS評(píng)分均降低(F= 7.450,P= 0.001), 其中干預(yù)B組降低最明顯(P＜ 0.001).與本組干預(yù)前相比, 三組患者干預(yù)后NRS評(píng)分均降低, 以干預(yù)B組降低最為顯著(t= 6.354,P＜ 0.001).從緩解率來(lái)看, 干預(yù)B組患者有效緩解率(44.4%)顯著高于干預(yù)A組(20.5%)和常規(guī)組(13.0%) (χ2= 22.811,P＜ 0.001).

2.3 干預(yù)前后患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

三組患者在干預(yù)前后不良反應(yīng)發(fā)生率見(jiàn)表2.

表2 三組患者干預(yù)前后不良反應(yīng)發(fā)生情況[n(%)]

結(jié)果顯示, 干預(yù)前三組患者上述不良反應(yīng)發(fā)生率均未顯示統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞ 0.005), 干預(yù)后干預(yù)A組和B組患者便秘、惡心癥狀發(fā)生率明顯降低, 干預(yù)B組患者最為明顯, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義= 1.638,P＜0.05).

2.4 不同組別患者干預(yù)前后依從性變化比較

三組患者在干預(yù)前后知信行(KAP)得分變化情況見(jiàn)表3.

表3 三組患者干預(yù)前后知信行(KAP)得分變化情況(±s)

表3 三組患者干預(yù)前后知信行(KAP)得分變化情況(±s)

注: *表示與本組患者干預(yù)前得分比較, P＜0.001.

組別 化療知識(shí)掌握得分K 化療所持態(tài)度得分A 化療行為得分P干預(yù)前常規(guī)組 9.50±2.72 14.46±4.01 3.33±1.28干預(yù)A組 9.68±2.54 14.55±4.60 3.30±1.52干預(yù)B組 9.47±2.82 14.13±4.41 3.18±1.44 F 0.082 0.112 0.139 P值 0.921 0.895 0.871干預(yù)后常規(guī)組 9.85±2.66* 15.46±4.02 3.35±1.29干預(yù)A組 11.14±2.34* 18.70±3.79* 4.18±1.15*干預(yù)B組 12.51±1.83* 20.47±2.70* 5.09±0.85*F 15.207 23.377 27.993 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

結(jié)果顯示, 干預(yù)前三組患者K、A、P得分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F= 0.082、0.112、0.139,P＞0.05),干預(yù)后三組患者K、A、P得分均有所提高(F= 15.207、23.377、27.993,P＜ 0.001), 以干預(yù)B組提高最顯著(P＜ 0.001).與本組患者干預(yù)前相比, 常規(guī)組患者僅K得分有所提高(t= 3.657,P＜ 0.001), 干預(yù)A組和B組患者K、A、P得分均有提高(P＜ 0.001), 其中干預(yù)B組得分提高程度較干預(yù)A組明顯.

3 討論

3.1 干預(yù)前后NRS評(píng)分與疼痛緩解率

大多數(shù)中晚期肝癌患者不僅承受著腫瘤本身的疼痛, 同時(shí)忍受著癌痛折磨.癌痛可直接或間接抑制患者免疫功能, 加速腫瘤進(jìn)展, 嚴(yán)重影響治療效果及生命質(zhì)量.本研究中, 經(jīng)干預(yù)后, 三組患者NRS評(píng)分均有降低, 其中實(shí)施臨床藥學(xué)干預(yù)的兩組患者NRS評(píng)分降低程度均優(yōu)于常規(guī)組.從疼痛緩解率來(lái)看, 實(shí)施藥學(xué)干預(yù)結(jié)合用藥教育對(duì)肝癌中晚期患者的癌痛緩解最明顯, 這說(shuō)明實(shí)施臨床藥學(xué)干預(yù)有助于改善和減輕肝癌中晚期癌痛患者疼痛感, 與文[6]一致, 故實(shí)施用藥干預(yù)結(jié)合用藥教育的藥學(xué)干預(yù)對(duì)改善患者癌性疼痛具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值.

3.2 干預(yù)前后不良反應(yīng)發(fā)生率與疼痛緩解率

大多抗腫瘤及鎮(zhèn)痛藥物往往具有一定毒性, 聯(lián)合用藥時(shí)易導(dǎo)致不良反應(yīng), 因而控制不良反應(yīng)成為醫(yī)師們關(guān)注的重點(diǎn).本研究中, 藥學(xué)干預(yù)組患者便秘、惡心等不良反應(yīng)發(fā)生率均明顯降低, 且藥學(xué)干預(yù)結(jié)合用藥教育干預(yù)組患者改善最為明顯, 與文[7]結(jié)論一致, 說(shuō)明臨床藥師對(duì)肝癌中晚期癌痛患者進(jìn)行癌痛相關(guān)知識(shí)教育對(duì)控制不良反應(yīng)發(fā)生有積極影響.臨床藥師具有豐富的藥學(xué)專業(yè)知識(shí)與技能, 其參與到患者癌痛規(guī)范化治療、疼痛程度評(píng)判以及個(gè)體止痛方案制定中, 可為肝癌患者提供更有效、更科學(xué)的治療方案.

3.3 干預(yù)前后知信行(KAP)得分變化與疼痛緩解率

本研究中, 藥學(xué)干預(yù)結(jié)合用藥教育干預(yù)組患者化療知識(shí)掌握得分、對(duì)化療所持態(tài)度得分和化療行為得分提高程度依次高于單純實(shí)施藥學(xué)干預(yù)組和常規(guī)組患者, 與文[8]結(jié)論一致.干預(yù)后, 常規(guī)組患者僅在知識(shí)掌握方面的得分較干預(yù)前有所提高, 態(tài)度與行為得分并無(wú)明顯改善, 進(jìn)一步說(shuō)明健康教育有助于帶領(lǐng)患者及家屬走出疼痛誤區(qū), 提高疼痛知識(shí)了解度, 提高治療依從性, 增強(qiáng)治療信心, 改善其生活質(zhì)量.

綜上所述, 實(shí)施用藥干預(yù)結(jié)合用藥教育的臨床藥學(xué)干預(yù)有助于緩解肝癌中晚期癌痛患者的癌痛癥狀,降低不良反應(yīng)發(fā)生率, 同時(shí)可增強(qiáng)患者自身對(duì)化療知識(shí)的掌握, 改善其對(duì)化療所持態(tài)度與行為能力, 增強(qiáng)治療效果與治療信心, 建議在肝癌患者臨床治療中推廣.