腦卒中在臨床上具有致殘率高、死亡率高的特征，對(duì)人類身心健康造成嚴(yán)重的威脅，嚴(yán)重影響了人們的生活品質(zhì)

。在罹患該病癥后，患者將會(huì)出現(xiàn)偏身功能癱瘓、認(rèn)知能力下降或者喪失、吞咽功能明顯下降等多種癥狀表現(xiàn)。根據(jù)數(shù)據(jù)表明，卒中后攝食-吞咽障礙的發(fā)生概率高達(dá)22%～65%

?；颊唛L(zhǎng)期攝食困難會(huì)造成營(yíng)養(yǎng)不良，嚴(yán)重者還會(huì)形成吸入性肺炎等問(wèn)題，危及生命。卒中后超過(guò)70%的患者存在各種程度的認(rèn)知功能障礙

。而認(rèn)知障礙合并攝食-吞咽障礙的患者約占腦卒中患者的14%～31%

，臨床中可觀察到該類患者拒絕進(jìn)食，或者雖然患者張口接受食物但食物含在口中不啟動(dòng)吞咽，通過(guò)常規(guī)的吞咽治療方法后，效果不理想。如今，伴隨虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)的發(fā)展運(yùn)用，對(duì)于這種新的治療方法引進(jìn)到康復(fù)治療方面，有望發(fā)揮更大的價(jià)值，本研究應(yīng)用基于虛擬情景訓(xùn)練對(duì)卒中后認(rèn)知障礙合并攝食-吞咽困難的患者進(jìn)行為期3周的干預(yù)和治療，觀察其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年8月～2021年9月在徐州市中心醫(yī)院接受住院治療的腦卒中患者40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于腦血管疾病中的診斷標(biāo)準(zhǔn)

；通過(guò)頭部腦CT或MRI檢查，確認(rèn)存在大腦皮質(zhì)卒中的情況；首次發(fā)病，病情穩(wěn)定,病程≤3個(gè)月；性別不限，年齡40～70歲；通過(guò)簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(Mini-mental state examination,MMSE)進(jìn)行篩查后，明確存在認(rèn)知障礙；通過(guò)吞咽造影(videofluoroscopic swallowing study,VFSS)檢查具有吞咽困難的癥狀；患者以及家屬簽署知情同意書，自愿參與研究工作。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重頭頸部疼痛或鼻咽口、食管等器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的攝食-吞咽功能障礙；病灶位于延髓的患者，即吞咽中樞受損所引發(fā)；排除合并其他嚴(yán)重病情、言語(yǔ)障礙等情況的患者。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組、觀察組，每組為20例。治療前2組患者一般資料比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

1.2 方法 對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)吞咽訓(xùn)練20min/d和認(rèn)知訓(xùn)練20min/d,每周5d，連續(xù)訓(xùn)練3周。觀察組進(jìn)行常規(guī)吞咽訓(xùn)練20min/d和虛擬情景訓(xùn)練20min/d,每周5d，連續(xù)訓(xùn)練3周。對(duì)其治療前后的情況進(jìn)行測(cè)評(píng)和分析。

從表4可以看出，非常喜歡和喜歡學(xué)習(xí)漢語(yǔ)的學(xué)生占88.33%；有89.44%的學(xué)生覺(jué)得漢語(yǔ)非常有意思和有意思；91.67%的學(xué)生認(rèn)為自己的漢語(yǔ)水平進(jìn)步很大或有進(jìn)步?？梢?jiàn)，學(xué)生學(xué)習(xí)漢語(yǔ)的態(tài)度是積極的，效果也非常明顯。

1.2.1 常規(guī)吞咽訓(xùn)練

①口腔器官的康復(fù)訓(xùn)練，舌上下、左右運(yùn)動(dòng)；唇閉合、縮攏、鼓腮運(yùn)動(dòng)；下頜張開(kāi)、閉合運(yùn)動(dòng)。②口腔感覺(jué)刺激訓(xùn)練：通過(guò)冰棉簽蘸取檸檬酸的方式，對(duì)口腔不同位置刺激。③神經(jīng)肌肉電刺激訓(xùn)練：通過(guò)Vitalstim5900治療儀裝置，設(shè)定電流大小為3～7mA，20min/d。④氣道保護(hù)等措施：聲門上吞咽法、超聲門上吞咽法、轉(zhuǎn)頭吞咽、點(diǎn)頭吞咽等多種訓(xùn)練方式。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 2組患者治療前后分別需要完成MMSE評(píng)估與VFSS檢查，相應(yīng)地記錄吞咽障礙造影量表(video fluoroscopic dysphagia scale，VDS)分值。MMSE量表

：主要是對(duì)認(rèn)知功能進(jìn)行判斷和評(píng)估?？傮w分值為30分，分值越高，意味著參與人員的認(rèn)知功能越好。評(píng)分界值按照參與人員的受教育年限進(jìn)行劃分：文盲(未上過(guò)學(xué))≤17分、小學(xué)(上學(xué)年限≤6年)≤20分、 中學(xué)及以上(上學(xué)年限>6年)≤24分，為存在認(rèn)知障礙。VFSS

：吞咽造影是判斷是否存在吞咽障礙的最佳標(biāo)準(zhǔn)，可以對(duì)個(gè)體的吞咽過(guò)程進(jìn)行全方位的觀察和分析，具備良好的可信度。VFSS運(yùn)用數(shù)字化多功能胃腸造影機(jī)，讓患者喝30m1濃度為350mg/ml的碘海醇，對(duì)吞咽過(guò)程進(jìn)行實(shí)時(shí)錄像后運(yùn)用Adobe premiere軟件以24幀/s的慢速錄像回放，根據(jù)器官運(yùn)動(dòng)的具體點(diǎn)來(lái)計(jì)算口腔運(yùn)送時(shí)間(oral transit time,OTT)、軟腭上抬時(shí)間(soft palate elevation time,SET )。VDS量表

：該量表是根據(jù)VFSS檢查，對(duì)吞咽的全過(guò)程進(jìn)行等級(jí)評(píng)分，共14個(gè)項(xiàng)目，總分100分，分?jǐn)?shù)越高，代表攝食-吞咽功能障礙越嚴(yán)重。定量分析主要采用OTT、SET參數(shù)來(lái)分析攝食-吞咽功能。OTT即食團(tuán)在相關(guān)肌肉作用下從口腔開(kāi)始位置到下頜支與舌根位置的時(shí)間；SET指由軟腭開(kāi)始上抬至軟腭回到原位的時(shí)間。

隨著時(shí)代的發(fā)展、經(jīng)濟(jì)水平的提高，人們對(duì)生活質(zhì)量和健康的重視度越來(lái)越高，要求更多的綠色食品供應(yīng)于市場(chǎng)。因此，生態(tài)養(yǎng)殖越來(lái)越受重視，林下養(yǎng)雞市場(chǎng)開(kāi)始供不應(yīng)求。由于林下養(yǎng)雞的環(huán)境復(fù)雜，因此如何做好常見(jiàn)傳染病的預(yù)防極為重要。本文對(duì)林下養(yǎng)雞幾種常見(jiàn)病進(jìn)行闡述，提出了防治措施，希望可以幫助雞養(yǎng)殖戶減少養(yǎng)殖過(guò)程中傳染病的發(fā)生，提高養(yǎng)殖經(jīng)濟(jì)效益。

治療前，2組患者M(jìn)MSE評(píng)分、VDS評(píng)分、OTT、SET比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后，2組的MMSE評(píng)分相比治療前提升(

<0.05)，觀察組比對(duì)照組評(píng)分更高(

<0.05)；治療后，2組VDS評(píng)分較治療前降低(

<0.05)，觀察組比對(duì)照組VDS評(píng)分下降(

<0.05)；治療后，2組OTT、SET數(shù)值相比介入治療前均縮短(

<0.05)，觀察組較對(duì)照組時(shí)間縮短(

<0.05)。見(jiàn)表2。

1.2.2 認(rèn)知訓(xùn)練

①圖形劃消訓(xùn)練、聽(tīng)到固定詞匯敲桌子來(lái)訓(xùn)練注意力；②通過(guò)拼圖、搭積木等游戲，培養(yǎng)空間感，增加動(dòng)手與操作能力；③培養(yǎng)文本閱讀后的轉(zhuǎn)述能力，鍛煉記憶力。

2016年5月-2016年12月期間,我院收治的30例婦產(chǎn)科患者,其中12例子宮肌瘤,6例子宮癌癥,5例盆腔炎,7例妊娠合并癥。年齡為21-65歲,平均年齡為(46.6±3.5)歲,病程為1-30年,平均病程為(10.8±6.9)年。

2 結(jié)果

1.2.3 虛擬情景訓(xùn)練 本研究觀察組采用HLKF-DT-01型數(shù)字OT評(píng)估與治療系統(tǒng)

，是一款基于計(jì)算機(jī)人機(jī)互動(dòng)技術(shù)的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)，融合虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)和人機(jī)情景互動(dòng)技術(shù)，通過(guò)具有針對(duì)性的趣味游戲，可以對(duì)患者的空間感、注意力、思維能力等分別進(jìn)行針對(duì)性訓(xùn)練、強(qiáng)化。①物品分類：屏幕上出現(xiàn)若干個(gè)水果、家具和電器，患者將物品拖到對(duì)應(yīng)籃子里。②ATM機(jī)情景模擬，屏幕出現(xiàn)ATM機(jī)，患者將銀行卡和錢拖到相應(yīng)的位置。③打地鼠：屏幕上的3個(gè)洞會(huì)隨機(jī)出現(xiàn)老鼠，患者要迅速反應(yīng)并敲打出現(xiàn)的老鼠。④圖形辨認(rèn)：屏幕中有若干對(duì)不同形狀、顏色的圖形，患者點(diǎn)到相同圖形后會(huì)消失，直至所有圖形消失。

目前，許多工程在有計(jì)劃地采用流水施工作業(yè)，無(wú)論工程項(xiàng)目大小，均可根據(jù)工程的自身特點(diǎn)劃分施工流水段，合理地進(jìn)行流水施工，并且許多工程收到了顯著的效果。主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

3 討論

3.1 認(rèn)知在攝食-吞咽過(guò)程中的功能 吞咽過(guò)程具體可以劃分成5個(gè)環(huán)節(jié)，即認(rèn)知期、準(zhǔn)備期、口腔期等等，任何環(huán)節(jié)受損，都將會(huì)引發(fā)攝食-吞咽困難

。①認(rèn)知期，即將食物的性狀、硬度、味道、溫度、顏色所引起的感官刺激傳達(dá)到大腦皮層，大腦會(huì)開(kāi)始攝食程序、預(yù)估一口量，然后啟動(dòng)攝食-吞咽動(dòng)作

。②口腔準(zhǔn)備期和口腔期，這一時(shí)期口腔唾液分泌，嘴唇閉合包裹食物，口腔各器官配合完成食物的咀嚼、攪拌、轉(zhuǎn)運(yùn)到咽部，注意力和計(jì)劃組織能力均參與這兩個(gè)階段

。③咽期和食管期，一般認(rèn)為認(rèn)知功能很少參與這兩個(gè)時(shí)期的吞咽過(guò)程

。根據(jù)本研究2組患者治療前的MMSE評(píng)估和VFSS檢查，患者的認(rèn)知功能包括注意力、時(shí)間定向能力、邏輯思維和執(zhí)行功能等都有不同程度的損傷，其在吞咽過(guò)程中表現(xiàn)為食欲下降、張口困難、自主吞咽動(dòng)作次數(shù)少、食物在口中停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、無(wú)咀嚼動(dòng)作等。這是由于大腦皮質(zhì)卒中后患者會(huì)無(wú)法辨認(rèn)食物的味道、顏色，進(jìn)而對(duì)進(jìn)食這一行為厭煩，不愿意張口進(jìn)食。良好的注意力對(duì)攝食-吞咽活動(dòng)的認(rèn)知期關(guān)系密切，認(rèn)知損害的患者在嘈雜的攝食環(huán)境中進(jìn)食，會(huì)導(dǎo)致其進(jìn)食效率降低

。大腦損傷所造成的注意力下降，使得咀嚼動(dòng)作與食物傳送難以完成，故食物在口腔運(yùn)送時(shí)間長(zhǎng)。這類患者通過(guò)常規(guī)的吞咽治療往往效果不理想，本研究引入虛擬情景訓(xùn)練干預(yù)患者的認(rèn)知功能從而改善其攝食-吞咽功能，根據(jù)本研究結(jié)果虛擬情景訓(xùn)練優(yōu)于常規(guī)認(rèn)知訓(xùn)練。

3.2 虛擬情景訓(xùn)練的機(jī)制 虛擬現(xiàn)實(shí)(Virtual Reality,VR)技術(shù)是通過(guò)計(jì)算機(jī)信息技術(shù)模仿真實(shí)場(chǎng)景，并借助傳感器的傳遞來(lái)與個(gè)體產(chǎn)生交互。常規(guī)的認(rèn)知訓(xùn)練在臨床中廣泛應(yīng)用，但存在重復(fù)性差、枯燥乏味、費(fèi)用高等缺點(diǎn)。而VR技術(shù)安全性高、趣味性強(qiáng)、反饋及時(shí)等優(yōu)點(diǎn)，可以彌補(bǔ)常規(guī)認(rèn)知訓(xùn)練的不足

。Mehta等

研究指出虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)促進(jìn)大腦節(jié)律對(duì)神經(jīng)可塑性、學(xué)習(xí)和記憶至關(guān)重要。本研究中觀察組采用虛擬情景訓(xùn)練后，認(rèn)知功能和攝食吞咽功能明顯優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明虛擬情景訓(xùn)練可作為治療學(xué)習(xí)和記憶障礙的一種方法。如今，虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)在認(rèn)知功能恢復(fù)治療方面已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了初步的運(yùn)用，發(fā)揮了積極的價(jià)值。本研究也與一些學(xué)者的研究一致。如溫鴻源

與 Caglio等

學(xué)者提出，虛擬情景對(duì)于緩解患者的記憶障礙具有積極效果；Larson等

和Faria等

研究顯示,基于虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)的認(rèn)知功能康復(fù)，在注意力、記憶力和視空間能力方面效果顯著；Rand等

在研究后提出，通過(guò)虛擬購(gòu)物的過(guò)程，患者的執(zhí)行能力以及任務(wù)完成能力獲得改善。根據(jù)上述研究結(jié)果可推導(dǎo)出卒中后認(rèn)知障礙患者的記憶力、注意力和執(zhí)行能力等受損，嚴(yán)重影響患者的攝食-吞咽過(guò)程以及對(duì)攝食-吞咽困難康復(fù)治療療效。經(jīng)過(guò)虛擬情景訓(xùn)練后，攝食-吞咽困難的患者，其認(rèn)知期和口腔期會(huì)得到改善，即患者可感知食物、啟動(dòng)攝食程序、完成口腔期準(zhǔn)備工作，進(jìn)而順利吞咽食物。再者，卒中后患者的認(rèn)知障礙改善，在吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練中可起到積極的作用，患者能學(xué)習(xí)并記憶吞咽技巧，完成治療師吞咽相關(guān)指令，從而提高康復(fù)訓(xùn)練效果

。

3.3 本研究的不足之處 ①大腦皮質(zhì)卒中后吞咽困難合并重度認(rèn)知障礙的患者常表現(xiàn)為口腔運(yùn)送不能，OTT、SET等參數(shù)無(wú)法獲取，在本研究中予以排除。②腦出血與腦梗死病理機(jī)制、發(fā)病率、病變部位等均存在差異，其認(rèn)知功能障礙特點(diǎn)亦有所不同。本研究只納入腦皮質(zhì)卒中的患者，沒(méi)有具體分析皮質(zhì)不同部位受損對(duì)認(rèn)知障礙患者的攝食-吞咽功能影響。下一步可根據(jù)患者的認(rèn)知障礙的嚴(yán)重程度進(jìn)行分層研究。③本研究的樣本量不足夠大，后續(xù)需要增加樣本，得到更為完善的結(jié)論。

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