肩袖損傷是常見的肌肉骨骼功能障礙，研究表明在50～70歲左右的人群中肩袖損傷發(fā)病率顯著增加

。肩袖損傷患者主要表現(xiàn)為疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減小與肌力減退等，這些軀體功能的降低直接導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。本體感覺減退是肩袖損傷后常見的功能障礙之一，直接影響患者肩部乃至上肢的運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)

，提高肩部本體感覺將對(duì)肩袖損傷患者上肢運(yùn)動(dòng)功能起到明顯的改善作用

。上肢機(jī)器人可有效改善上肢本體感覺與運(yùn)動(dòng)功能

，但其對(duì)肩袖損傷術(shù)后患者肩部功能訓(xùn)練中的治療效果尚不明確，本研究對(duì)肩袖損傷術(shù)后患者進(jìn)行上肢機(jī)器人訓(xùn)練，探討上肢機(jī)器人對(duì)肩袖損傷術(shù)后的臨床療效。

以上三士，均是太子丹的座上客，智勇兼?zhèn)?。但在田光和荊軻身上，我們確乎看到了另一種更為可貴的精神品質(zhì)，即誠信與信義所煥發(fā)出來的力量。田光因“恥以丈夫而不見信”而自殺；荊軻秉持“士信于知己”的原則，追求“心向意，投身不顧”的人生境界，懷抱“將海內(nèi)報(bào)仇”的天下公義，行刺秦王，奏起歷史絕響。

“結(jié)構(gòu)性減稅”是在2008年12月初召開的中央經(jīng)濟(jì)工作會(huì)議中提出的。結(jié)構(gòu)性減稅既區(qū)別于全面的、大規(guī)模的減稅，又不同于以往的有增有減的稅負(fù)調(diào)整，結(jié)構(gòu)性減稅更強(qiáng)調(diào)有選擇的減稅，是為了達(dá)到特定目標(biāo)而針對(duì)特定群體、特定稅種來削減稅負(fù)水平。結(jié)構(gòu)性減稅強(qiáng)調(diào)稅制結(jié)構(gòu)內(nèi)部的優(yōu)化，強(qiáng)調(diào)貼近現(xiàn)實(shí)經(jīng)濟(jì)的步伐，相對(duì)更為科學(xué)。有增有減的稅負(fù)調(diào)整，意味著稅收的基數(shù)和總量基本不變；而結(jié)構(gòu)性減稅則著眼于減稅，稅負(fù)總體水平是減少的。在此基礎(chǔ)上，“實(shí)質(zhì)性減稅”是一種實(shí)實(shí)在在的減稅，全面的、大規(guī)模的減稅。納稅人會(huì)得到實(shí)實(shí)在在的好處。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例選自2019年8月～2021年6月在濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院門診及住院患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各30例。入選標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2010版美國骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)《肩袖疾病臨床實(shí)踐指南》中癥狀、體征和影像學(xué)檢查三方面的診斷確診為肩袖損傷

；成功進(jìn)行肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)；年齡24～56歲；術(shù)后≥14d；患側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈角度≥90°；肩周肌群肌力≥2級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知功能障礙無法配合評(píng)估；肩關(guān)節(jié)嚴(yán)重疼痛影響治療；合并肩關(guān)節(jié)骨折、脫位等不穩(wěn)定情況；皮膚完整性破壞影響固定者；伴有嚴(yán)重臟器功能障礙；妊娠和哺乳期患者。入組患者均自愿參與并簽署知情同意書，2組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

S7-200 PLC在監(jiān)控系統(tǒng)中起到核心作用，需要采集具備modbus RTU通訊協(xié)議的變頻器信息與具備USS通訊協(xié)議的變頻器信息，所以在選用上選擇至少具備2個(gè)串行通訊口的S7-200 PLC[5]。

治療后2組患者肩關(guān)節(jié)位置重現(xiàn)偏差角度與VAS評(píng)分較治療前減小(

<0.05)，肩關(guān)節(jié)PROM、CMS、FIM較治療前提高(

<0.05)；觀察組各評(píng)定指標(biāo)改善優(yōu)于對(duì)照組(

<0.05)，見表2～4。

1.2.1 常規(guī)物理因子和運(yùn)動(dòng)療法 物理因子治療包括蠟療、超聲波療法、超短波療法與電子生物反饋療法等；運(yùn)動(dòng)療法包括肩關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、肌力耐力訓(xùn)練以及器械訓(xùn)練(上下肢主被動(dòng)訓(xùn)練等)，肩關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)主要進(jìn)行前后向滑動(dòng)改善肩前屈與內(nèi)旋、后前向滑動(dòng)改善肩后伸與外旋、外展向足側(cè)滑動(dòng)改善肩外展、側(cè)方滑動(dòng)改善水平內(nèi)收、內(nèi)旋擺動(dòng)改善內(nèi)旋、外旋擺動(dòng)改善外旋等多項(xiàng)操作以改善肩關(guān)節(jié)各組成部分的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍；肌力耐力訓(xùn)練通過對(duì)上述訓(xùn)練維度從不同角度下對(duì)肩周肌群進(jìn)行等長、等張收縮訓(xùn)練，訓(xùn)練中采用被動(dòng)、助動(dòng)、主動(dòng)與抗阻等不同強(qiáng)度增強(qiáng)肌力與耐力以改善肩關(guān)節(jié)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)能力，矯正用力姿勢(shì)防止代償?shù)?，同時(shí)包括任務(wù)導(dǎo)向性上肢功能訓(xùn)練

。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，肩袖損傷在肩關(guān)節(jié)疾病中占比高達(dá)17%～41%，且伴隨發(fā)病率明顯上升趨勢(shì)

，隨著國內(nèi)關(guān)節(jié)鏡等手術(shù)技術(shù)的成熟,肩袖損傷后修復(fù)手術(shù)已取得了良好的效果和患者滿意度

，但在術(shù)后功能恢復(fù)過程中，大部分患者因疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、肌力減退等因素長期處于相對(duì)制動(dòng)狀態(tài)，缺少正確運(yùn)動(dòng)感覺的輸入將導(dǎo)致肩部本體感覺明顯降低

。研究發(fā)現(xiàn)肩袖損傷程度與本體感覺減退程度呈現(xiàn)明顯正相關(guān)性

，積極有效的本體感覺訓(xùn)練可改善肩關(guān)節(jié)囊的張力和肩周肌群肌肉力量，對(duì)肩部本體感覺的神經(jīng)-肌肉調(diào)控機(jī)制起到良好的改善作用

。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 在治療前和治療6周后分別對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。

1.3.2 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估 ①肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)范圍(Passive Range of Motion，PROM)

：選取肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展方向活動(dòng)度，正常范圍內(nèi)角度越大，功能越好。②視覺模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale，VAS)：用以評(píng)估肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)過程中疼痛程度，賦值范圍0～10分，疼痛程度越高則評(píng)分越高。③Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分(Constant-Murley Scale，CMS)

：評(píng)估肩關(guān)節(jié)各項(xiàng)功能狀況，該量表主要包括疼痛、日常生活、關(guān)節(jié)活動(dòng)度以及肌力4個(gè)方面，滿分共計(jì)100分，得分越高表示相應(yīng)肩關(guān)節(jié)功能越好。④功能獨(dú)立性量表(Functional Independence Measurement,FIM)

：采用量表中的自理能力一項(xiàng)進(jìn)行評(píng)定。表中自理能力包括進(jìn)食、梳洗裝飾、洗澡、穿褲子、穿上衣與上廁所六項(xiàng)。每項(xiàng)最高7分，最低1分，得分越高表明自理能力越好。

1.3.1 本體感覺評(píng)定 測(cè)定方法參考相關(guān)文獻(xiàn)

并進(jìn)行適當(dāng)改進(jìn)，測(cè)定工具應(yīng)用訓(xùn)練中所使用的MJS403系統(tǒng)完成?；颊呷∽唬u(píng)估時(shí)對(duì)其視覺進(jìn)行有效遮擋以消除對(duì)本體感覺的影響。本體感覺的評(píng)定采用被動(dòng)定位被動(dòng)復(fù)位(passive reproduction of passive positioning protocol，PRPP)的方法。將患者上肢在MJS上置于放松下垂位作為起始位置，對(duì)上肢做好充分固定后，根據(jù)患者功能狀態(tài)給予不同的助力，以患者能夠主動(dòng)完成自身最大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)為準(zhǔn)，測(cè)試前首先將患者肩關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲至30°、60°與90°三個(gè)位置并分別停留10s以便患者識(shí)記3個(gè)角度的關(guān)節(jié)位置信息，測(cè)試開始后，囑患者主動(dòng)完成肩前屈動(dòng)作，患者感覺自身肩關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)至3個(gè)目標(biāo)角度時(shí)主動(dòng)停下稍作停留，測(cè)定人員分別記錄患者感知到的關(guān)節(jié)被動(dòng)復(fù)位的實(shí)際角度，取測(cè)量值與目標(biāo)值之差的絕對(duì)值，重復(fù)3次，取其平均值，差值越小，表示患者位置覺越好。

根據(jù)本研究中納入患者基礎(chǔ)功能情況，本研究上肢機(jī)器人初步設(shè)定訓(xùn)練參數(shù)方案如下：第一階段(第0～3周)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)角度設(shè)置為前屈120°、后伸40°、外展90°、內(nèi)外旋60°，減重氣泵設(shè)置為3檔；第二階段﹙第4～6周﹚肩關(guān)節(jié)活動(dòng)角度設(shè)置為前屈150°、后伸50°、外展120°、內(nèi)外旋75°，減重氣泵設(shè)置為2檔；第三階段(6周后)肩關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)正常范圍，減重氣泵設(shè)置為1檔或無減重。在研究進(jìn)行過程中根據(jù)患者不同耐受及功能進(jìn)展及時(shí)調(diào)整相關(guān)參數(shù)以獲得最佳訓(xùn)練效果。

2 結(jié)果

1.2 方法 所有患者均給予常規(guī)物理因子和運(yùn)動(dòng)療法治療，對(duì)照組每日進(jìn)行運(yùn)動(dòng)療法45min，觀察組每日同樣進(jìn)行運(yùn)動(dòng)療法45min，其中包含上肢機(jī)器人輔助下運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練15min，2組患者訓(xùn)練均每周6d，持續(xù)6周。

3 討論

1.2.2 上肢機(jī)器人治療 觀察組的上肢機(jī)器人訓(xùn)練應(yīng)用上肢機(jī)器人Tecnobody(MJS403，意大利)進(jìn)行，患者坐于儀器座椅上，根據(jù)患者身體形態(tài)數(shù)據(jù)調(diào)節(jié)座椅和腳踏的高度，然后根據(jù)訓(xùn)練所需的不同助力方向(前屈后伸、內(nèi)收外展、內(nèi)外旋)調(diào)節(jié)氣泵，治療前首先把前臂和手固定在手柄上，詢問患者是否固定牢固，根據(jù)患者患肩方向調(diào)整機(jī)械臂的方向，評(píng)估并設(shè)定機(jī)械臂軸向及活動(dòng)范圍，包括主動(dòng)活動(dòng)范圍和被動(dòng)活動(dòng)范圍，評(píng)估中要求患者避免出現(xiàn)軀干代償?shù)那疤嵯卤M可能達(dá)到最大活動(dòng)范圍，接下來根據(jù)患者基礎(chǔ)肌力及治療目標(biāo)選擇治療模式，治療模式包括等速訓(xùn)練、助力訓(xùn)練、主動(dòng)訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練等，治療模式選定后對(duì)活動(dòng)軌跡、力量保護(hù)、摩擦力或阻力值進(jìn)行設(shè)置，然后開始訓(xùn)練任務(wù)，訓(xùn)練中治療人員對(duì)上肢機(jī)器人機(jī)械臂進(jìn)行保護(hù)性控制，防止氣泵反作用下出現(xiàn)反彈現(xiàn)象，將關(guān)節(jié)活動(dòng)超出設(shè)置范圍造成損傷。根據(jù)每日治療結(jié)果調(diào)節(jié)相關(guān)參數(shù)，待患者可以輕松完成本階段訓(xùn)練任務(wù)時(shí)上調(diào)訓(xùn)練強(qiáng)度或難度，訓(xùn)練過程中防止患者出現(xiàn)明顯疼痛。

“咪蒙”真名叫馬凌，名校文學(xué)碩士，《南方都市報(bào)》原首席編輯，出身傳統(tǒng)媒體，因此具有良好的文字功底和資深編輯經(jīng)歷。該公眾號(hào)最開始是以馬凌個(gè)人創(chuàng)作原創(chuàng)文章開始，隨著公眾號(hào)的火熱和公司的發(fā)展，推出的原創(chuàng)文章以咪蒙、咪蒙+編輯、編輯三種方式呈現(xiàn)給受眾，但主要還是以迷蒙原創(chuàng)為主。從中可以看出該公眾號(hào)的傳播者本身不僅具有內(nèi)容創(chuàng)作的實(shí)力、其經(jīng)歷更是能夠把握新媒體的變化發(fā)展。

本研究結(jié)果顯示，治療前2組患者各觀察指標(biāo)之間對(duì)比無明顯差異，經(jīng)過6周治療后2組患者的本體感覺、疼痛、運(yùn)動(dòng)與功能獨(dú)立性均較前好轉(zhuǎn)，究其原因是兩組患者在術(shù)后進(jìn)行的綜合常規(guī)康復(fù)治療過程中，肩關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)擴(kuò)大了肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練、肌力耐力訓(xùn)練等技術(shù)的強(qiáng)化下，比起治療前患者可以進(jìn)行更多的主動(dòng)或抗阻運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)過程中各處的本體感受器能更多地接受機(jī)體運(yùn)動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的刺激并將其傳入大腦，使大腦神經(jīng)元能夠更好地感知運(yùn)動(dòng)器官的位置變化并將其處理后重新反饋到運(yùn)動(dòng)輸出通路中，進(jìn)一步強(qiáng)化了中樞與外周的運(yùn)動(dòng)控制系統(tǒng)?；颊弑倔w感覺的增強(qiáng)與運(yùn)動(dòng)功能的提高相輔相成，共同作用優(yōu)化了肩關(guān)節(jié)乃至整個(gè)上肢的運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)，提高了患者的功能

，加之對(duì)其進(jìn)行的物理因子治療如蠟療、超短波等促進(jìn)了肩關(guān)節(jié)處的血液與淋巴循環(huán)，改善了囊內(nèi)炎癥因子的吸收，減輕了疼痛，這與之前的研究結(jié)果一致

。同時(shí)，與Baek等

的研究結(jié)果類似的是，重復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練也改善了患者的神經(jīng)肌肉反饋，提高肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，并減輕了肩部疼痛，進(jìn)一步提高了患者的運(yùn)動(dòng)功能。

近年來，上肢康復(fù)機(jī)器人在康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中被廣泛地應(yīng)用，國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)上肢機(jī)器人訓(xùn)練可有效改善患者上肢本體感覺功能，提高上肢的運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)

。本研究結(jié)果顯示觀察組患者整體本體感覺、疼痛與運(yùn)動(dòng)功能表現(xiàn)改善均優(yōu)于對(duì)照組，分析原因主要有以下幾個(gè)方面：首先，本研究所應(yīng)用的上肢機(jī)器人可實(shí)時(shí)提供肩關(guān)節(jié)各個(gè)軸向的運(yùn)動(dòng)信息，彌補(bǔ)了患者本體感覺功能的不足，使患者可以在訓(xùn)練的過程中及時(shí)獲取到自身肢體的位置信息，在運(yùn)動(dòng)啟動(dòng)階段大腦可以前饋性地對(duì)自身的軀干和上肢運(yùn)動(dòng)作出預(yù)調(diào)整，加之在訓(xùn)練過程中不斷的反饋輸入與運(yùn)動(dòng)輸出的過程加強(qiáng)了中樞-外周-中樞閉環(huán)控制機(jī)制

，因此觀察組患者的上肢機(jī)器人訓(xùn)練對(duì)肢體的運(yùn)動(dòng)功能起到了更為良好的鞏固與加強(qiáng)作用；其次，疼痛是影響肩袖損傷后康復(fù)訓(xùn)練效果及恢復(fù)進(jìn)程的一大因素，在常規(guī)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中，由于患者配合不充分、治療人員控制不夠精準(zhǔn)等因素通常導(dǎo)致患者在治療中易出現(xiàn)非預(yù)期的銳痛或其它痛感，致使患者自我保護(hù)意識(shí)過強(qiáng)，肌纖維緊張程度增高，從生理和心理兩方面均影響訓(xùn)練效果

，本研究中應(yīng)用的上肢機(jī)器人可精準(zhǔn)地對(duì)患者訓(xùn)練所需的助力或阻力進(jìn)行調(diào)節(jié)并在訓(xùn)練中同質(zhì)化的輸出，減輕患者對(duì)非預(yù)期疼痛的恐懼，同時(shí)可通過觀看電腦屏幕轉(zhuǎn)移其注意力，降低運(yùn)動(dòng)緊張程度，使其更有效地主動(dòng)進(jìn)行訓(xùn)練

，提高了訓(xùn)練效果；另外，本研究中應(yīng)用上肢機(jī)器人對(duì)患者制定了全面、針對(duì)性的訓(xùn)練計(jì)劃，該訓(xùn)練計(jì)劃中對(duì)同一種訓(xùn)練采取多種訓(xùn)練措施，同時(shí)應(yīng)用游戲、多媒體等因素輔助，有效增強(qiáng)了患者訓(xùn)練計(jì)劃的依從性，充分地調(diào)動(dòng)患者的訓(xùn)練積極性從而保障訓(xùn)練的完成度，達(dá)到每日康復(fù)治療所需的強(qiáng)度與重復(fù)方面的要求，進(jìn)一步提高了療效

。

綜上所述，上肢機(jī)器人訓(xùn)練結(jié)合常規(guī)綜合康復(fù)治療對(duì)于肩袖損傷術(shù)后患者的本體感覺與運(yùn)動(dòng)等功能有較為明顯的改善作用，具有較為重要的臨床方面意義，值得臨床推廣應(yīng)用。但在上肢機(jī)器人的應(yīng)用中同時(shí)凸顯出其運(yùn)動(dòng)相比起正常上肢的復(fù)雜功能仍欠精準(zhǔn)，體型較高或較矮患者應(yīng)用不佳，軀干固定稍欠牢固等現(xiàn)象，同時(shí)本研究亦存在觀察樣本量較少，缺乏對(duì)干預(yù)患者在恢復(fù)后期各項(xiàng)指標(biāo)的隨訪調(diào)查等不足，在今后研究工作中需進(jìn)一步完善上述相關(guān)工作。

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