腦卒中具有高致殘率的特點，尤其是上肢功能障礙嚴(yán)重影響患者進(jìn)食、穿衣、洗漱等日常生活活動

。研究顯示，約80%的腦卒中急性期患者存在不同程度的上肢或手功能障礙，恢復(fù)期腦卒中患者上肢功能障礙的發(fā)生率也高達(dá)60%

。如何促進(jìn)上肢功能有效恢復(fù)成為腦卒中研究的熱點之一。感覺功能障礙、屈肌痙攣和肌無力是影響上肢功能恢復(fù)的常見因素。水中運動療法借助水的溫?zé)嶙饔?、水流對身體的特殊感覺刺激和浮力作用，能抑制肌痙攣，增加肢體感覺輸入刺激，顯著減輕重力對癱瘓肢體運動的影響，從而促進(jìn)卒中后肢體功能恢復(fù)

。但在水中運動療法對腦卒中康復(fù)影響的研究中，目前主要集中在步行能力、站立位平衡功能等下肢功能方面

，研究水中運動療法對腦卒中上肢功能恢復(fù)影響的報道較為少見。本研究旨在探討水中運動療法對腦卒中上肢功能及日常生活能力恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2021年4月～2021年12月，從本院住院患者中招募40名腦卒中恢復(fù)期患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦血管病診斷要點

，并經(jīng)CT或MRI證實的腦卒中偏癱患者。生命體征平穩(wěn)；認(rèn)知功能基本正常，能配合治療師指令；病程<6個月；能獨立保持坐位平衡。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；嚴(yán)重的抑郁和焦慮等心理癥狀；嚴(yán)重的聽理解障礙；合并有明顯肩關(guān)節(jié)疼痛；恐水癥；無其它重大疾病，如冠心病、嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、髖膝關(guān)節(jié)置換等。將40名研究對象隨機分為觀察組和對照組。2組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

1.2 方法 2組均接受每天1次，每周6d的常規(guī)康復(fù)治療，包括運動治療、作業(yè)治療、物理因子治療、傳統(tǒng)中醫(yī)治療等。運動治療內(nèi)容有關(guān)節(jié)被動活動、牽伸技術(shù)、傳統(tǒng)神經(jīng)生理學(xué)療法、平衡功能訓(xùn)練、下肢功率自行車訓(xùn)練、步行和上下樓梯訓(xùn)練等。作業(yè)治療內(nèi)容包含推滾筒、磨砂板、插木釘、上肢功率自行車、日常生活活動(Activity 0f daily life，ADL)訓(xùn)練等。物理因子治療項目包括神經(jīng)肌肉電刺激、氣壓循環(huán)治療等。傳統(tǒng)中醫(yī)治療以患側(cè)肢體電針治療為主。觀察組除了以上治療，還接受每天1次，每次45min，每周6d的水中運動治療。水中運動訓(xùn)練時，借助天軌轉(zhuǎn)移系統(tǒng)將患者轉(zhuǎn)移至水池中，患者坐在靠近水池邊的臺階上，保持端坐位，水深達(dá)患者肩部，一名治療師在水中保護(hù)患者安全，并指導(dǎo)或輔助患者完成訓(xùn)練，訓(xùn)練內(nèi)容包括：肩關(guān)節(jié)水平外展、內(nèi)收訓(xùn)練；肘關(guān)節(jié)屈曲 90°體位，肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋和外旋訓(xùn)練；肩關(guān)節(jié)中立位或前屈 90°體位，肘關(guān)節(jié)屈曲和伸展訓(xùn)練；肩關(guān)節(jié)中立位或前屈 90°體位，前臂旋前和旋后訓(xùn)練；模擬吃飯和喝水動作訓(xùn)練；模擬上肢游泳動作訓(xùn)練；手向后觸摸背部訓(xùn)練。對照組另外接受每天1次，每次 45 min，每周6d的上肢作業(yè)治療活動指導(dǎo)訓(xùn)練。訓(xùn)練體位和內(nèi)容與水中運動訓(xùn)練內(nèi)容相同，均在同一名治療師輔助或指導(dǎo)下完成。觀察周期為4周。

農(nóng)墾經(jīng)濟(jì)保持穩(wěn)步增長態(tài)勢。預(yù)計2018年農(nóng)墾生產(chǎn)總值8181.68億元，較上年增加268.06億元，增長3.39%。糧食和重要農(nóng)產(chǎn)品產(chǎn)量穩(wěn)步增長，預(yù)計2018年糧食、棉花、糖料、天然橡膠產(chǎn)量分別達(dá)到3639.47萬噸、219.16萬噸、779.61萬噸、35.33萬噸，分別較上年增加123.98萬噸、46.38萬噸、20.21萬噸、6.23萬噸，分別增長3.53%、26.84%、2.66%、21.41%。

二是建立生態(tài)補償機制。以前國家采取了一些措施來解決張承地區(qū)的經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展問題,北京和天津也給予了一些補償，但由于缺乏有效的補償機制，效果不明顯。進(jìn)入21世紀(jì)，黨中央、國務(wù)院連續(xù)制定出臺了一系列關(guān)于生態(tài)補償?shù)恼?，修訂后的《中華人民共和國水土保持法》將水土保持補償定位為功能補償，中國水土保持生態(tài)補償機制研究課題組明確提出了補償目標(biāo)、補償?shù)呢?zé)任主體、補償對象、補償額度計算方法、補償實現(xiàn)途徑等研究成果，這些為建立水土保持生態(tài)補償機制從政策、法律、技術(shù)層面提供了支持和保障。在這一區(qū)域建立生態(tài)補償機制，不僅要明確補償?shù)母黜梼?nèi)容，而且要形成完善的補償體系。

1.3 評估標(biāo)準(zhǔn) 治療前后對患者進(jìn)行以下評估：①簡化Fugl-Meyer上肢運動功能評定量表

：該量表評定內(nèi)容包括有無反射活動、屈肌共同運動、伸肌共同運動、伴有共同運動的活動、分離運動、反射活動檢測、腕穩(wěn)定性、手運動以及手協(xié)調(diào)性與速度檢測等9項，共有33個項目，滿分為66分。量表得分越高，表示受試者運動障礙程度越輕。②改良Barthel指數(shù)評分量表

：該量表包括10個項目：修飾、洗澡、進(jìn)食、如廁、穿衣、大便控制、小便控制、床椅轉(zhuǎn)移、平地步行或以輪椅行進(jìn)50米、上下樓梯等。量表總分100分，得分越高代表生活獨立性越強。

本研究借助廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院獨特的水療環(huán)境，觀察水中運動訓(xùn)練對腦卒中患者上肢功能恢復(fù)的影響，研究結(jié)果顯示，4周的水中運動訓(xùn)練對恢復(fù)期腦卒中患者上肢功能恢復(fù)有明顯的促進(jìn)作用。與對照組相比，接受水中運動訓(xùn)練患者的上肢功能有明顯提高。該研究結(jié)果與以往研究水中運動訓(xùn)練對改善腦卒中偏癱肢體功能的研究結(jié)果相一致

。不同之處在于，以往的研究主要觀察水中步行或平衡訓(xùn)練對癱瘓下肢功能、步行和平衡功能的影響，本研究重點觀察水中上肢功能訓(xùn)練對腦卒中癱瘓上肢和日常生活能力的影響。

2 結(jié)果

李老師說，周小羽畫了這樣的畫在班級里說男的是哪個同學(xué)，女的是哪個同學(xué)，嚴(yán)重傷害了同學(xué)們的幼小而純潔的心靈。但畫畫本身是件好事，關(guān)鍵要在于引導(dǎo)。

治療前，2組患者的簡化Fugl-Meyer上肢運動功能評分和改良Barthel指數(shù)評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療后，2組的簡化Fugl-Meyer上肢運動功能評分和改良Barthel指數(shù)評分均高于治療前(

<0.01)，且觀察組上述2項評分均更高于對照組(

<0.05,0.01)。見表2。

3 討論

因為不良地基存在著穩(wěn)定性以及堅固性缺陷，因此要進(jìn)行加固處理。在進(jìn)行加固時，采取樁基處理法，結(jié)合使用水泥和碎石以及粉煤灰等材料，進(jìn)行樁基制作，能夠獲得不錯的加固效果。在具體操作時，通過沉管灌漿，就位作業(yè)設(shè)備，做好固定處理，確保機械設(shè)備能夠保持垂直以及穩(wěn)定的狀態(tài)。接著，將管道放置到水中，進(jìn)行位置的調(diào)整，達(dá)到設(shè)計深度后，再開展后續(xù)使用。最后，進(jìn)行灌漿作業(yè)。將預(yù)先配制的材料，全部注入到設(shè)計位置，采取電動振搗的方法，提升灌漿的質(zhì)量，確保樁基的堅實性以及穩(wěn)定性。完成振搗作業(yè)后，將管拔出來。使用此方法進(jìn)行不良地基基礎(chǔ)處理時，要做好水泥石灰配制和施工溫度等的把控，保證樁基作業(yè)的效果。

丁力等

的研究顯示，腦卒中后上肢本體感覺與觸覺障礙往往和不良的預(yù)后相關(guān)，而相應(yīng)的感覺功能訓(xùn)練可促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。因此，在處理腦卒中肢體功能障礙時，提倡進(jìn)行運動和感覺的融合性訓(xùn)練，才更有利于患者肢體功能恢復(fù)

。在水中進(jìn)行運動訓(xùn)練時，水的靜水壓力可刺激皮膚中的壓覺感受器，水中運動時肢體周圍會產(chǎn)生渦流，渦流的機械效應(yīng)可同時刺激皮膚觸覺和壓覺感受器

，溫度也是水療感覺刺激的重要因素。因此，水中運動療法是較好的結(jié)合感覺刺激和運動的融合性訓(xùn)練，能有效促進(jìn)人體感覺系統(tǒng)和運動系統(tǒng)的大腦網(wǎng)絡(luò)連接，幫助上肢運動控制和協(xié)調(diào)性的恢復(fù)。本研究中，接受水中運動治療患者的上肢功能提高程度優(yōu)于對照組，與水中運動治療是感覺和運動融合性訓(xùn)練，能更有利于促進(jìn)腦卒中癱瘓肢體功能恢復(fù)密不可分。

腦卒中肢體功能障礙康復(fù)過程中，上肢功能的恢復(fù)速度和程度往往落后于下肢。而生活中絕大部分精細(xì)功能動作都需要上肢參與才能完成，所以，腦卒中上肢功能障礙嚴(yán)重影響患者的生活自理能力。上肢功能改善將極大地促進(jìn)腦卒中患者整體功能的恢復(fù)，改善生存質(zhì)量

。運動訓(xùn)練是促進(jìn)卒中后癱瘓肢體功能恢復(fù)的首選康復(fù)治療手段。相對于陸地上的運動訓(xùn)練，水中運動訓(xùn)練又具有其獨到的特點，但水中運動訓(xùn)練對場地和環(huán)境的特殊要求限制了國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)開展腦卒中水中運動訓(xùn)練，更缺乏水中運動訓(xùn)練對腦卒中上肢功能康復(fù)療效的觀察報道。

近年來，肌肉力量下降對腦卒中功能恢復(fù)的影響逐漸受到大家的關(guān)注

。通過對腦卒中患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)牧α坑?xùn)練提高功能活動能力的研究報道屢見不鮮。Genil等

的研究證明，抗阻力量訓(xùn)練不僅可明顯增加運動單位的同步性和募集率，還可增加肌纖維內(nèi)部肌漿蛋白的表達(dá)、增加肌纖維的體積，從而提高肌肉力量。腦卒中上肢功能恢復(fù)同樣面臨肌肉力量不足的問題。水中運動療法是訓(xùn)練腦卒中患者肌肉力量的良好方式。早期腦卒中患者因為肌張力遲緩，上肢在陸地上運動時需要克服重力的影響，增加了活動的難度。水中運動時，浮力作用能幫助患者輕松完成上肢的抗重力運動?；謴?fù)期腦卒中患者在陸地上進(jìn)行上肢力量訓(xùn)練時容易誘發(fā)肌痙攣，而在水中運動時，由于水的粘滯性，各個方向的水中運動都會產(chǎn)生阻力，能夠降低肢體運動速度，從而降低與速度相關(guān)的肌張力增高，為力量訓(xùn)練減少了障礙。水中低速的運動還能為神經(jīng)肌肉反饋提供充足的時間，促進(jìn)上肢協(xié)調(diào)性和運動控制能力的恢復(fù)。

軀干穩(wěn)定性是上肢運動控制的基礎(chǔ)，軀干的核心穩(wěn)定為上肢進(jìn)行功能活動提供穩(wěn)定的支點。水中運動時產(chǎn)生的渦流會對軀干造成三維方向的動態(tài)干擾，增加軀干姿勢控制的難度。因此水中上肢功能訓(xùn)練也是軀干抗干擾的平衡訓(xùn)練，軀干穩(wěn)定性的改善必然促進(jìn)上肢運動功能的恢復(fù)。

大腦的可塑性是腦損傷后功能恢復(fù)的生理學(xué)基礎(chǔ)。而腦卒中后大腦可塑性依賴神經(jīng)元功能狀態(tài)，功能較活躍的神經(jīng)通路比不活躍的神經(jīng)通路更有可能出現(xiàn)功能重組

。日本學(xué)者Sato等

利用經(jīng)顱磁刺激，結(jié)合腦電圖觀測健康人在流動水中的皮質(zhì)脊髓興奮性變化，發(fā)現(xiàn)流動的水流可提高皮質(zhì)脊髓興奮性。此外，研究還發(fā)現(xiàn)流動的水可使與運動相關(guān)的皮質(zhì)，特別是對于順序規(guī)劃和執(zhí)行隨意運動所需的運動皮質(zhì)的活動增加。Carter等

利用經(jīng)顱超聲檢測健康青年人在30℃水中浸泡時腦血管血流量變化，發(fā)現(xiàn)由于靜水壓的作用可以顯著增加心臟每搏量以及大腦中動脈與大腦后動脈的血流速度，從而增加腦血流灌注，為大腦提供充足的血供。大腦血供增加和皮質(zhì)興奮性提高都為上肢功能恢復(fù)提供了極佳的條件。

綜上所述，我們的研究顯示，相比于傳統(tǒng)康復(fù)治療，水中運動療法更有利于促進(jìn)腦卒中患者上肢功能和日常生活活動能力恢復(fù)，在腦卒中上肢功能康復(fù)中擁有良好的應(yīng)用價值。但本研究樣本量較少，觀察時間短，具有一定的局限性。未來仍需要大樣本量、多中心的研究，進(jìn)一步闡明水中運動療法在促進(jìn)腦卒中上肢功能和日常生活活動能力恢復(fù)方面的作用。

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