文/本刊記者 吳佳男

胰島素集采新政為醫(yī)院慢病管理帶來(lái)挑戰(zhàn)的同時(shí)，也將催化學(xué)科精細(xì)化和藥學(xué)管理水平。

2021年8月，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《國(guó)家組織胰島素集中帶量采購(gòu)方案（征求意見稿）》，宣布胰島素集采工作將于同年9月啟動(dòng)，于2022年初執(zhí)行，采購(gòu)周期為兩年。

時(shí)至今年年初，胰島素集中帶量采購(gòu)在全國(guó)多地先后落實(shí)。較之以往數(shù)年間多批次、多品類常規(guī)藥品集采工作落地，這一次，速度明顯快了許多。

從政策制定到推出的周期越短，意味著醫(yī)院推進(jìn)的速度要越快。胰島素集采落地，各醫(yī)院執(zhí)行如何，《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》雜志記者走訪了多家醫(yī)院。

政策助推

“施惠于民，助推醫(yī)院轉(zhuǎn)型。”遼寧省莊河市中心醫(yī)院院長(zhǎng)溫準(zhǔn)告訴本刊記者，近年來(lái)，國(guó)家多輪藥品集采旨在推進(jìn)相關(guān)藥品降價(jià)，減輕患者診療負(fù)擔(dān)，使民眾就醫(yī)有更多獲得感。與此同時(shí)，客觀上，包括本輪胰島素帶量集采在內(nèi)，多項(xiàng)政策“強(qiáng)指令”也推動(dòng)了醫(yī)院控成本、“強(qiáng)考核”、精細(xì)化運(yùn)營(yíng)的新進(jìn)程。

接受本刊記者采訪的更多醫(yī)院管理者與溫準(zhǔn)的觀點(diǎn)相似：近年來(lái)密集落地的集采政策，正深刻改變醫(yī)院的收支結(jié)構(gòu)和精益化發(fā)展戰(zhàn)略。

“患者當(dāng)下需要更‘質(zhì)優(yōu)價(jià)宜’的胰島素。”今年5月18日，《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》雜志主辦的一場(chǎng)主題為“集采新政助推績(jī)效考核體系再造”的直播論壇中，唐山市中醫(yī)醫(yī)院副院長(zhǎng)張軍表示，我國(guó)是糖尿病患病率增長(zhǎng)最快的國(guó)家之一，糖尿病防治，是“2030健康中國(guó)行動(dòng)”的重要內(nèi)容，也成為2019年“健康中國(guó)行動(dòng)”的專項(xiàng)工程。同年首次將糖尿病防治列入，說(shuō)明該病防治的緊迫性和全社會(huì)的重視程度。她介紹，政策還要求，2022年和2030年，我國(guó)糖尿病患者的規(guī)范管理率要分別達(dá)到60%、70%及以上。

與政策要求相對(duì)的事實(shí)是，中國(guó)糖尿病患者胰島素起始治療偏晚，且劑量調(diào)整不充分，依從性不佳，多年來(lái)嚴(yán)重影響患者的治療達(dá)標(biāo)。在張軍看來(lái)，除了嚴(yán)格遵循指南，引導(dǎo)患者使用更適合的胰島素，各醫(yī)院還要出臺(tái)更合理、更科學(xué)的治療方案，進(jìn)行更為廣泛的糖尿病科普和管理。

自2018年年底至今，國(guó)家醫(yī)保局系列政策的強(qiáng)力推動(dòng)下，集采作為三醫(yī)改革的重要一環(huán)，正逐漸發(fā)揮其服務(wù)醫(yī)療“供給側(cè)改革”的重要作用，帶量采購(gòu)成為藥品市場(chǎng)準(zhǔn)入、銷售的重要方式，也成為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)的基本模式。

指向明確

本輪胰島素集采政策的推出和加速要求，也在推動(dòng)相關(guān)藥企進(jìn)行產(chǎn)銷戰(zhàn)略的大調(diào)整。

數(shù)據(jù)顯示，截至2020年，我國(guó)糖尿病患者總數(shù)超1.1億；同年，中國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)終端的胰島素及其類似物銷售額達(dá)270億元，總比增長(zhǎng)7.9%。

基于這一背景，政策信號(hào)其實(shí)早在3年前就已發(fā)出。2019年，國(guó)內(nèi)胰島素生產(chǎn)企業(yè)中，內(nèi)外資各占據(jù)半壁江山，國(guó)家開始在武漢市進(jìn)行胰島素帶量采購(gòu)試點(diǎn)；2020年7月，國(guó)家醫(yī)保局召開座談會(huì)，就胰島素集中帶量采購(gòu)改革聽取有關(guān)企業(yè)、行業(yè)協(xié)會(huì)的意見建議；至2021年8月，《國(guó)家組織胰島素集中帶量采購(gòu)方案（征求意見稿）》的發(fā)布，意味著胰島素集采進(jìn)入實(shí)質(zhì)性推進(jìn)階段。

政策要求的采購(gòu)范圍中，二代胰島素（重組人胰島素）和三代胰島素（胰島素類似物），均應(yīng)按速效、基礎(chǔ)和預(yù)混分組，中選企業(yè)按報(bào)價(jià)由低到高分為A、B、C三類參與，覆蓋的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括各級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保定點(diǎn)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按所在省份安排自愿參加。

在北京鼎臣醫(yī)藥管理咨詢中心負(fù)責(zé)人史立臣看來(lái)，去年的《意見稿》發(fā)布后，占國(guó)內(nèi)胰島素市場(chǎng)大頭的國(guó)外企業(yè)和若干國(guó)內(nèi)企業(yè)，在新規(guī)則之下，有了更多機(jī)會(huì)“平等”競(jìng)爭(zhēng)。

2019年，武漢進(jìn)行的胰島素集采試點(diǎn)過(guò)程中，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬梨園醫(yī)院副院長(zhǎng)金肆以談判專家身份參與其中。今年5月18日的直播過(guò)程中，他強(qiáng)調(diào)，藥品供應(yīng)保障是我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的5大支柱之一，相關(guān)集采最早可追溯到改革開放初期。經(jīng)過(guò)探索和發(fā)展，再到成熟，歷經(jīng)多個(gè)階段。時(shí)至2021年1月，《關(guān)于推動(dòng)藥品集中帶量采購(gòu)工作常態(tài)化制度化開展的意見》出臺(tái)后，標(biāo)志著我國(guó)集采制度已經(jīng)成熟。

“帶量采購(gòu)、應(yīng)采盡采、聯(lián)盟采購(gòu)、統(tǒng)一規(guī)則、三級(jí)操作、價(jià)格公允”等成為6大改革關(guān)鍵詞。在金肆看來(lái)，盡管當(dāng)下化學(xué)藥品仿制藥和生物仿制藥的質(zhì)量評(píng)估仍存在差異，但近年來(lái)我國(guó)相關(guān)科研進(jìn)展迅速，生物類似藥上市前，已經(jīng)經(jīng)過(guò)了嚴(yán)格的審批流程，具有嚴(yán)格的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，甚至在某些方面高于部分西方國(guó)家產(chǎn)品。因此，“帶量變保量”“保證供給”“推動(dòng)競(jìng)爭(zhēng)”“降價(jià)不淘汰”等得以“有條件”成為新一輪集采的重要指針。

主動(dòng)應(yīng)對(duì)

藥品集采旨在推進(jìn)相關(guān)藥品降價(jià)，減輕患者診療負(fù)擔(dān)，使民眾就醫(yī)有更多獲得感。

“立于全民醫(yī)療與健康福祉的視角，集采常態(tài)化可進(jìn)一步完善中國(guó)特色醫(yī)療保障制度，推動(dòng)醫(yī)保改革走向縱深，規(guī)避醫(yī)?；稹┑住L(fēng)險(xiǎn)，最終助力‘健康中國(guó)’戰(zhàn)略的實(shí)現(xiàn)?！绷某鞘腥嗣襻t(yī)院黨委書記馬勝軍告訴本刊記者，藥品集采對(duì)更新醫(yī)院合理用藥和科學(xué)用藥理念，重塑藥學(xué)管理流程，推進(jìn)學(xué)科發(fā)展和精細(xì)化管理的效能提升等均具有重大意義，須審慎地進(jìn)行規(guī)劃與改革。

“與其被動(dòng)接受，不如主動(dòng)出擊?！?月18日的直播中，多位醫(yī)院管理者觀點(diǎn)也集中于幾大方面：借勢(shì)新的集采要求，醫(yī)院相關(guān)學(xué)科的臨床用藥機(jī)制、績(jī)效國(guó)考指標(biāo)的應(yīng)對(duì)理念，以及慢病管理流程均需改造或迭代。

在張軍看來(lái)，因?yàn)橐葝u素制劑的特殊性，注定導(dǎo)致集采規(guī)則不同于既往化學(xué)藥品集采：生物制劑“相似不相同”，缺少一致性評(píng)價(jià)；胰島素替換過(guò)程中，一定會(huì)存在療效和安全性的風(fēng)險(xiǎn)；生物制劑技術(shù)含量高、工藝復(fù)雜，中標(biāo)企業(yè)產(chǎn)能如果受限，可能導(dǎo)致后期供應(yīng)不足。這些認(rèn)識(shí)和潛在風(fēng)險(xiǎn)，各醫(yī)院應(yīng)在采購(gòu)前就做好預(yù)案。

“處理好中選藥物和處方用藥之間的關(guān)系，同時(shí)不斷改進(jìn)醫(yī)患之間的關(guān)系?！敝貞c醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院副院長(zhǎng)呂富榮介紹，近年來(lái)，在慢病患者用藥上，其所在醫(yī)院近年來(lái)堅(jiān)持“一藥一策”機(jī)制的不斷完善，以此提高藥品的可及性，更有效規(guī)范醫(yī)師行為。

“新集采政策帶來(lái)運(yùn)營(yíng)挑戰(zhàn)的同時(shí)，為醫(yī)院藥學(xué)管理也帶來(lái)了新的發(fā)展機(jī)遇。”成都市第三人民醫(yī)院副院長(zhǎng)謝江表示，今年發(fā)布的《國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核操作手冊(cè)2022版》中，與合理用藥相關(guān)的指標(biāo)有6項(xiàng)，其中中標(biāo)藥物的合理使用是核心要求之一。遵循“二八法則”，合理用藥，不斷強(qiáng)化臨床路徑、處方點(diǎn)評(píng)等閉環(huán)管理，醫(yī)院才能在績(jī)效國(guó)考和高質(zhì)量發(fā)展答卷上，拿到更高分?jǐn)?shù)。