文/本刊記者 劉文生

“院中院”并無過多自主權，非醫(yī)院發(fā)展“特區(qū)”，其發(fā)展優(yōu)勢如何體現(xiàn)，需要醫(yī)院考量。

近來，不少醫(yī)院掛牌成立院中院的消息引起不少人的關注。

事實上，院中院并非新鮮事物。從早前政策的明令禁止到后來的不置可否，多年來公立醫(yī)院從未停止對“院中院”的探索。在當前亞專業(yè)不斷細分和中心化發(fā)展大趨勢下，“院中院”再次成為焦點并不出人意料，不少管理者對此表達了支持。

“隨著學科做大做強和深入發(fā)展，‘院中院’會成為趨勢。”南昌大學第一附屬醫(yī)院（以下簡稱“南大一附院”）副院長曹力如是說。在他看來，鄭州大學第一附屬醫(yī)院（以下簡稱“鄭大一附院”）的發(fā)展模式，恰如其分地印證了這種趨勢。

曹力南昌大學第一附屬醫(yī)院副院長

水到渠成

一直以來因規(guī)模備受關注的鄭大一附院，近年來不斷向做細、做優(yōu)、做強轉型，其中一個重要抓手就是“院中院”。

目前該院擁有河醫(yī)院區(qū)、鄭東院區(qū)、惠濟院區(qū)、南院區(qū)四大院區(qū)，總床位逾1萬張。為進一步夯實學科發(fā)展基礎，該院以規(guī)模大、技術強、患者數(shù)量多、口碑好的科室為核心，整合相關資源，將其升級為“醫(yī)院”，形成發(fā)展優(yōu)勢。至2018年，鄭大一附院已建立腎臟病醫(yī)院、器官移植中心、生殖與遺傳專科醫(yī)院、心血管病醫(yī)院、兒童醫(yī)院、腫瘤醫(yī)院、腦血管病醫(yī)院等12個“院中院”。

曹力分析，“院中院”建設的主要目的是整合資源、放大優(yōu)勢，打造自身特色和品牌，提升醫(yī)院市場的競爭力和品牌影響力。當前學科發(fā)展越分越細，亞?？瓶梢苑值剿募?、五級。如骨科可以分為脊柱、創(chuàng)傷、關節(jié)等專業(yè)，而脊柱外科又可細分為頸椎外科、胸椎外科和腰椎外科等?？?，而腰椎等三級?？朴钟胁煌膶＜已芯?，每人專攻的部位和方向各不相同。

“不少醫(yī)院剛開始搞脊柱外科時沒有患者，慢慢積累下來，技術、品牌和患者都有了，就會成為區(qū)域范圍內(nèi)該領域首屈一指的?？啤！辈芰φf，亞專業(yè)的發(fā)展有賴于床位規(guī)模的不斷擴大，假如整個?？浦挥?0張或50張床位，再怎么分也無法滿足亞專業(yè)的發(fā)展。

為滿足優(yōu)勢學科亞專業(yè)發(fā)展需求，醫(yī)院不斷向其傾斜資源，規(guī)模越做越大，軟硬件力量日漸雄厚，到幾百張床位時，就具備了中心化發(fā)展的條件，再繼續(xù)發(fā)展，就有了成為“院中院”的可能。

談到學科中心化發(fā)展，梅州市人民醫(yī)院黨委書記、院長鐘志雄頗有心得。他曾向記者介紹，早在2014年醫(yī)院就制訂了醫(yī)院學科建設專業(yè)化發(fā)展策略，率先建立心血管病中心：重新設置5個心血管內(nèi)科病區(qū)、1個心臟大血管外科病區(qū)和1個CICU病區(qū)，冠心病、心臟起搏電生理、結構性心臟病、外周血管病、心臟重癥監(jiān)護等亞專業(yè)方向一一明確。

隨著亞?？频姆止ぜ毣?，人才團隊和梯隊儲備也隨之展開，梅州市人民醫(yī)院心血管病中心由此走上了一條做精做強的品牌之路。2020年心血管介入手術達6600多例，危重心血管疾病患者救治成功率達99%以上，?？埔?guī)模及技術水平位列全省前3名。2021年，心血管內(nèi)科獲批國家臨床重點?？平ㄔO單位。

南昌大學第一附屬醫(yī)院骨科醫(yī)院是新時代江西省醫(yī)療系統(tǒng)第一個“院中院”。

實際上，隨著2018年心血管病研究所的建立，梅州市人民醫(yī)院搭建起的心研所、心血管病中心、心內(nèi)科、病區(qū)的完整發(fā)展鏈已具備了“院中院”的雛形。

曹力解釋，學科發(fā)展到一定水平，醫(yī)院在衛(wèi)生行政部門備案后，即可自行成立學科中心。但要成立“院中院”，則需要到衛(wèi)生行政部門報批。成為“院中院”首先要有一定的規(guī)模，其次要有鮮明的?？铺厣?，技術和人才在區(qū)域具有絕對優(yōu)勢。在此基礎上，得到衛(wèi)健部門的充分認可，并達到相關標準，衛(wèi)健部門才能批準成立“院中院”。

“學科絕對實力不夠強，就無法成為‘院中院’?！辈芰娬{(diào)。

相比學科中心，“院中院”是一個相對獨立的機構。機構配有院長、副院長等管理崗位，下設有科主任、科副主任及醫(yī)療小組負責人。“院中院”建立后，學科建設可以進一步向縱深發(fā)展，為人才成長、科學研究等提供更加開闊的平臺，為患者帶來更加精準的治療。

幾種模式

多年探索之下，公立醫(yī)院“院中院”呈現(xiàn)不同的發(fā)展模式。眼下公立醫(yī)院多院區(qū)發(fā)展?jié)u成趨勢，更是為“院中院”提供了機遇。

2019年6月，編制床位3200張的南大一附院象湖院區(qū)試運行，新院區(qū)專門建成一幢骨科大樓。搬入新院區(qū)后，骨科床位由之前的200余張驟然擴大到700張。2019年12月，江西省衛(wèi)生健康委批準醫(yī)院成立骨科醫(yī)院，其也成為新時代江西省醫(yī)療系統(tǒng)第一個“院中院”。

曹力介紹，該院骨科經(jīng)過60多年的積淀，儲備了深厚的技術和人才，在國內(nèi)具有較大影響，形成了具有學科特色的診療體系。成立“院中院”后，骨科得以進一步整合資源、優(yōu)化流程、促進科研和臨床深度融合，以期實現(xiàn)新的發(fā)展。

“院中院”為亞專業(yè)發(fā)展提供了廣闊空間。目前，南大一附院骨科開放15個病區(qū)、707張病床，分脊柱外科、關節(jié)外科、創(chuàng)傷骨科、足踝外科、手外科（顯微外科）、運動醫(yī)學科、小兒骨科、骨腫瘤科、骨內(nèi)科、骨科疼痛、骨科康復、骨科重癥、骨質(zhì)疏松13個亞專科方向。

細分亞專科的同時，骨科也注重在多個不同亞專科間進行合作與整合，形成相對獨立運行的以器官、系統(tǒng)和重大疾病為核心的多學科協(xié)作診療中心，目前已設立脊柱脊髓中心、關節(jié)中心、創(chuàng)傷中心、骨科康復中心、骨科疼痛中心、骨科重癥中心、骨科創(chuàng)面修復中心“七大中心”。

“院中院”發(fā)展為人才隊伍建設提供了平臺。經(jīng)過多年積累，骨科建立起相對完備的人才梯隊體系，擁有一批醫(yī)學人才，其中博士30多名、博士后4名，形成了人才集聚效應和團隊效應，為學科的?？苹l(fā)展提供了創(chuàng)新活力與創(chuàng)造動力。

人才筑基使該學科得以緊盯國際醫(yī)學發(fā)展前沿，攻克技術難關。如今，醫(yī)院每年承擔著省內(nèi)大量急危重癥及疑難雜癥的診治工作，自2016年起，手術量連續(xù)6年突破1萬臺，且每年開展的脊柱椎間盤手術、全髖關節(jié)置換術、全膝關節(jié)置換術手術量已步入全國前列。

目前，南大一附院骨科已是江西省規(guī)模最大、亞專業(yè)最齊全，具有雄厚技術力量的集醫(yī)療、教學及科研為一體的骨外科專業(yè)學科。在2021年公布的中國醫(yī)院科技影響力排行榜TOP100中一附院骨科全國排第46名，并且連續(xù)8年位居全省骨科之首。

骨科相關負責人表示，未來骨科醫(yī)院將在院內(nèi)試行“學科特區(qū)”制度，打造醫(yī)學精品。具體而言，對優(yōu)秀醫(yī)生“特”，在其薪酬待遇、職稱評聘和績效考核及深造培養(yǎng)等方面給予傾斜，大力激發(fā)科研人員的積極性和創(chuàng)造性。同時，對患者“特”，實行專病專區(qū)管理，開展精準醫(yī)療，使其得到有針對性的個體化治療。此外，學科還將依托其他科室的支撐，為患者開啟多學科診療模式，并持續(xù)開展人文關懷，實實在在為患者提供人性化服務。

2000年后，醫(yī)療市場化的步伐越邁越大，宿遷賣掉公立醫(yī)院的做法引起全國關注。2002年，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院（以下簡稱“協(xié)和醫(yī)院”）在政府補償?shù)囊粔K土地上，與社會資本攜手，共建腫瘤中心。

“醫(yī)院出品牌、人員、管理，資方出資金、設備，開啟了協(xié)和醫(yī)院分院區(qū)發(fā)展之路?！眳f(xié)和醫(yī)院黨委副書記孫暉介紹，腫瘤中心的建成，補上了腫瘤學科發(fā)展的短板。從主院區(qū)搬出后，腫瘤學科從原來的五六個人、十幾張床，搖身一變?yōu)?0張床的獨立院區(qū)，此后腫瘤中心床位持續(xù)增加，圍繞腫瘤學科，醫(yī)院布局了相關內(nèi)科、外科等，目前已是開放床位近1200張的腫瘤專科化醫(yī)院。

12個

至2018年，鄭大一附院已建立腎臟病醫(yī)院、器官移植中心、生殖與遺傳?？漆t(yī)院、心血管病醫(yī)院、兒童醫(yī)院、腫瘤醫(yī)院、腦血管病醫(yī)院等12個“院中院”。

1 廣東省中醫(yī)骨傷研究院是兼具醫(yī)療服務、科學研究、成果轉化、人才培養(yǎng)的隸屬于廣中醫(yī)三附院的“院中院”。

2005年，國家發(fā)文禁止公立醫(yī)院與社會資本合作，協(xié)和醫(yī)院響應國家政策，第一時間出資收購了社會資本股份，至此，腫瘤中心成為人、財、物等資產(chǎn)全部歸協(xié)和醫(yī)院的分院區(qū)。

目前，協(xié)和醫(yī)院腫瘤中心設有腫瘤科和4個腫瘤外科病區(qū)。腫瘤科包括頭頸腫瘤、胸部腫瘤、腹部腫瘤、婦科及泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤、淋巴瘤、乳腺腫瘤、骨軟組織腫瘤放化療科和放療中心8個?？?，共16個病區(qū)。腫瘤外科開設有胸部腫瘤、腹部腫瘤、乳腺甲狀腺腫瘤、骨軟組織腫瘤4個病區(qū)，另開設有日間診療、中西醫(yī)結合等專業(yè)單元。2019年門診量達14.3萬余人次，年出院人數(shù)過6萬。

從床位規(guī)模、服務量、技術水平看，協(xié)和醫(yī)院腫瘤中心儼然是一家三級甲等醫(yī)院腫瘤專科醫(yī)院。可以預見的是，隨著公立醫(yī)院多院區(qū)的發(fā)展，以分院區(qū)形式出現(xiàn)的“院中院”將更加普遍。從空間上天然獨立于主院區(qū)的專科化分院區(qū)，顯然更符合“院中院”的特點。實際上，目前已有不少醫(yī)院將分院區(qū)打造成?？苹潭容^高的心血管病中心、神經(jīng)中心、老年病中心等，是分院區(qū)，亦是“院中院”。

2 脫胎于廈門大學附屬中山醫(yī)院的廈門大學附屬心血管病醫(yī)院，是福建省唯一的公立三級心血管病專科醫(yī)院。

相比之下，廣州中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院（以下簡稱“廣中醫(yī)三附院”）所屬廣東省中醫(yī)骨傷研究院的建立則更具改革創(chuàng)新意味。

廣東省中醫(yī)骨傷研究院前身為隸屬于廣中醫(yī)三附院的廣州中醫(yī)藥大學骨傷科研究所，2021年初，廣東省編辦同意按照“撤一建一”的原則，撤銷廣州中醫(yī)藥大學骨傷科研究所，成立廣東省中醫(yī)骨傷研究院，仍在廣中醫(yī)三附院掛牌。這是廣東省第一家中醫(yī)骨傷研究院，從“所”升級為“院”，不僅是名稱的變化，更是規(guī)模、內(nèi)涵、發(fā)展模式的全新蛻變。

新成立的廣東省中醫(yī)骨傷研究院不再是單純的研究機構，而是兼具醫(yī)療服務、科學研究、成果轉化、人才培養(yǎng)的機構，是一家隸屬于廣中醫(yī)三附院的“院中院”。廣東省中醫(yī)骨傷研究院首席教授何偉介紹，骨研院掛牌前，醫(yī)院就通過優(yōu)化?？圃O置、明確?？剖罩畏秶?、成立關節(jié)中心、建立康復研究部等一系列舉措，以臨床為基礎、以科研為導向，根據(jù)中醫(yī)藥的特色優(yōu)勢、研究條件和工作積累，形成了3個主攻方向，即“中醫(yī)藥防治股骨頭壞死研究”“中醫(yī)藥防治骨質(zhì)疏松癥研究”和“中醫(yī)藥防治膝骨關節(jié)炎研究”。

目前，骨研院下設關節(jié)中心（關節(jié)科、運動醫(yī)學科）、創(chuàng)傷骨科、脊柱骨科、骨質(zhì)疏松科、康復研究部及數(shù)字化實驗室等。其中，中醫(yī)骨傷科是國家中醫(yī)藥管理局重點?？?；骨質(zhì)疏松科是國家中醫(yī)藥管理局重點?？苾?yōu)勢病種“十一五”“十二五”全國協(xié)作組組長單位、廣東省重點?？啤V東省首批中醫(yī)名科；關節(jié)中心包含關節(jié)科和運動醫(yī)學科2個專業(yè)、4個病區(qū)、127張床位，是國內(nèi)開展關節(jié)手術數(shù)量最多、治療手段最豐富的科室之一，以股骨頭壞死為主的髖關節(jié)疾病保髖診治最為特色。

“骨研院著力解決基礎研究和臨床研究脫節(jié)的問題，通過將二者高度融合，最終解決臨床實際問題?！焙蝹フf。

隨著專科越分越細，專科之間甚至醫(yī)療組之間日益缺乏有效溝通，?？漆t(yī)生常常局限于本專業(yè)思維，很難對患者進行全面評估與診斷，造成誤診、漏診等風險。何偉對此有著深刻認識，骨研院建立相關機制，定期開展學術活動，一方面有利于年輕醫(yī)生業(yè)務能力提升；另一方面打破科室和醫(yī)療組間壁壘，極大地加強了醫(yī)生之間的溝通、交流，拓寬其知識面的同時也對?？魄把貏討B(tài)、最新技術有了掌握。

非發(fā)展“特區(qū)”

“院中院”對學科發(fā)展的推動顯而易見，但也對運營管理提出了更高要求。如何在“獨立”與“一體”之間保持平衡，考驗著管理者的智慧。

“院中院”是非獨立法人的醫(yī)院內(nèi)部機構，人、財、物歸醫(yī)院所有，運營納入醫(yī)院整體管理，發(fā)展納入醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)劃，執(zhí)行醫(yī)院規(guī)定的政策和制度，衛(wèi)生資源與醫(yī)院共享，接受醫(yī)院的檢查考評。

曹力告訴記者，南大一附院骨科醫(yī)院雖有相對獨立的骨科大樓，但檢查、化驗、影像等平臺并非單配配置，而是與其他學科共享?！皢为毰鋫淦脚_科室成本很高，比如為骨科醫(yī)院配備一臺CT，很難保證其滿負荷運轉，況且新院區(qū)運營前期，很多設備使用率本就不高，單獨配置顯然是資源浪費?！?/p>

不僅如此，骨科醫(yī)院在人事、財務管理、績效分配等方面也與其他科室并無二致。“‘院中院’并不是獨立核算、自負盈虧，沒有內(nèi)部分配權，還是納入醫(yī)院統(tǒng)一管理?！辈芰φf。

換句話說，“院中院”并沒有過多自主權，非醫(yī)院發(fā)展“特區(qū)”。如果僅僅是物理空間的獨立和資源的整合，那“院中院”的發(fā)展優(yōu)勢如何真正體現(xiàn)？這是很多“院中院”的發(fā)展困境。

相比之下，廣東省中醫(yī)骨傷研究院在管理方面更具特色。骨研院全面去行政化，不設院長和專職行政管理崗位，實行專家治院，何偉任首席教授，負責管理、技術全面工作。

何偉坦言，人事權和績效分配權是“院中院”發(fā)展的關鍵。下一步，骨研院將與醫(yī)院協(xié)商，爭取更多自主權。

醫(yī)院與“院中院”的博弈始終存在，如果放權太多，醫(yī)院會擔心尾大不掉。曹力舉了廈門大學附屬中山醫(yī)院（以下簡稱“廈大中山醫(yī)院”）心臟中心的例子。

2001年，為配套廈門經(jīng)濟特區(qū)建設，著力打造廈門市優(yōu)勢醫(yī)療學科，廈門市委、市政府會同海外華僑及國際知名學者投資興建廈門市心血管病研究大樓（振河大樓），成立廈門市心臟中心，隸屬于廈大中山醫(yī)院。

2011年，廈門市心臟中心運營發(fā)生轉變。該年，前往心臟中心就診的患者就醫(yī)地點雖仍在廈大中山醫(yī)院，但需要在專設的窗口進行掛號、繳費和取藥。這意味著心臟中心邁出了獨立運行的第一步。

根據(jù)當時的報道，2011年作為公立醫(yī)院改革試點單位，廈門市心臟中心正式獨立對外運營，成為當時廈門市首個隸屬于三級醫(yī)院，法人、人事、財務獨立的醫(yī)療機構。彼時，時任廈大中山醫(yī)院院長王效民兼任心臟中心的主任、法人。

根據(jù)相關報道，彼時廈門市各大醫(yī)院設置的中心，均為醫(yī)院的一個科室。市心臟中心被批準獨立運行，與該中心成立10年來成為閩西南的心臟疾病診治中心和廈門重要醫(yī)療品牌有關。

時任廈大中山醫(yī)院黨委書記洪豐穎在接受媒體采訪時介紹，獨立后的心臟中心與中山醫(yī)院將配合得更好，中山醫(yī)院將成為其強大技術后盾，為百姓帶來更為完善的“護心”服務。心臟中心的獨立，是市委、市政府扶持廈門醫(yī)學品牌的政策成果之一，也是中山醫(yī)院對重點科室改革先行先試的政策之一，將讓市民感受到更優(yōu)質(zhì)的服務。

2014年，廈門市心臟中心全面獨立，擇址新址進行建設，這意味著日后搬入新址的心臟中心將在物理空間上和母體廈大中山醫(yī)院實現(xiàn)徹底分離。2016年，廈門市心臟中心正式更名為“廈門大學附屬心血管病醫(yī)院”，成為福建省唯一的公立三級心血管病?？漆t(yī)院。2019年6月，醫(yī)院整體搬遷至五緣灣新址，規(guī)劃床位600張。

搬離廈大中山醫(yī)院前，心臟中心對基礎疾病的救治以及后勤保障，仍依托中山醫(yī)院，搬遷后則徹底結束了和廈大中山醫(yī)院僅存的合作關系。

曾經(jīng)的“兒子”變成了“兄弟”，這無疑讓母體醫(yī)院很“受傷”，也給更多推進“院中院”的醫(yī)院敲響了警鐘。

目前廈大中山醫(yī)院心血管內(nèi)科開啟了艱辛的重建之路。在醫(yī)院官網(wǎng)的介紹中，其甚至不是市規(guī)劃臨床重點?？?。而廈門大學附屬心血管病醫(yī)院則具有國家衛(wèi)健委和福建省政府共建國家心血管病區(qū)域醫(yī)療中心、國家心血管疾病臨床醫(yī)學研究中心分中心、國家臨床重點?？疲ㄐ难軆?nèi)科）、福建省臨床重點?？疲ㄐ难芡饪疲?、國家衛(wèi)健委認定心臟移植執(zhí)業(yè)資格醫(yī)院、中國胸痛中心區(qū)域認證中心等頭銜。

盡管廈大中山醫(yī)院與廈門大學附屬心血管病醫(yī)院提供了一個鮮活的案例，但曹力并不十分看好這種模式。在他看來，綜合醫(yī)院通過多學科協(xié)同可以更好地解決疑難復雜疾病，而缺乏綜合學科支撐的?？漆t(yī)院短板明顯。

“?？漆t(yī)院處理疑難危重病例可能需要請外院專家會診，外院專家會診費用是市場價，與院內(nèi)會診成本不可同日而語。”曹力表示，獨立發(fā)展對學科發(fā)展一定是有好處的，但對整體而言卻未必有利。