文/吳曼

通過(guò)分析某二級(jí)醫(yī)院發(fā)生醫(yī)保拒付的原因及相關(guān)政策，找出拒付暴露出的問(wèn)題，從而完善醫(yī)院管理制度，合理使用醫(yī)保基金。

近些年，醫(yī)保政策變化頻繁，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)管手段不斷完善，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院管理愈發(fā)嚴(yán)格，醫(yī)保拒付問(wèn)題層出不窮。2010年北京市全面實(shí)施了“持卡就醫(yī)，實(shí)時(shí)結(jié)算”，定點(diǎn)醫(yī)院墊付醫(yī)療費(fèi)用，再與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用申報(bào)，極大方便了患者就醫(yī)結(jié)算，減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但隨之而來(lái)的醫(yī)保拒付問(wèn)題日益尖銳地?cái)[在了各家醫(yī)院面前。

本文通過(guò)分析某二級(jí)醫(yī)院2019年至2021年6月發(fā)生醫(yī)保拒付的原因及相關(guān)政策，找出拒付暴露出的問(wèn)題，從而完善醫(yī)院管理，規(guī)范醫(yī)療行為，減少拒付，合理使用醫(yī)保基金。

醫(yī)保拒付原因分析

以北京市某二級(jí)醫(yī)院為例，通過(guò)使用WPS表格對(duì)2019年至2021年6月《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核結(jié)算信息系統(tǒng)》中醫(yī)保拒付通報(bào)報(bào)表進(jìn)行分類(lèi)統(tǒng)計(jì)和分析，具體情況見(jiàn)表1。

從表1中可以看出，該二級(jí)醫(yī)院醫(yī)保拒付率逐年下降，2019年拒付率為0.08%，2020年拒付率下降至0.04%，2021年上半年拒付率下降至0.01%。

表1 2019—2021年6月拒付分析（元，%）

分析其拒付原因，違反物價(jià)規(guī)定拒付均排在首位，占總拒付比例69.42%；其次是違反醫(yī)保規(guī)定拒付，占總拒付比例20.25%；違反醫(yī)政、藥監(jiān)規(guī)定拒付及其他問(wèn)題拒付分別占總拒付比例2.54%、7.79%。

第一，違反物價(jià)規(guī)定拒付。分析2019年至2021年6月違反物價(jià)規(guī)定拒付類(lèi)型及占比見(jiàn)表2。

由表2可以看出，違反物價(jià)規(guī)定拒付中最主要的問(wèn)題是不合理收費(fèi)及申報(bào)項(xiàng)目與實(shí)際不符。1999年物價(jià)大紅本無(wú)項(xiàng)目?jī)?nèi)涵，項(xiàng)目界定不清晰，易造成醫(yī)院申報(bào)項(xiàng)目與實(shí)際不符現(xiàn)象出現(xiàn)。在2019年醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革后，每一條項(xiàng)目均有詳細(xì)的項(xiàng)目?jī)?nèi)涵描述，使醫(yī)院收費(fèi)更加明確，申報(bào)項(xiàng)目與實(shí)際不符現(xiàn)象有明顯好轉(zhuǎn)。醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革調(diào)整項(xiàng)目眾多，準(zhǔn)備時(shí)間短，培訓(xùn)不充分，加之個(gè)別項(xiàng)目?jī)?nèi)涵表述有歧義，醫(yī)生對(duì)收費(fèi)項(xiàng)目規(guī)則理解不準(zhǔn)確，造成一些診療項(xiàng)目或相關(guān)另收項(xiàng)目等出現(xiàn)不合理收費(fèi)現(xiàn)象。

表2 2019—2021年6月違反物價(jià)規(guī)定拒付分析（元，%）

多收費(fèi)、重復(fù)計(jì)費(fèi)則多為醫(yī)生個(gè)人原因。多收費(fèi)多出現(xiàn)于醫(yī)生忽略項(xiàng)目計(jì)費(fèi)單位，將應(yīng)按人次、系統(tǒng)收費(fèi)的項(xiàng)目，誤按部位收費(fèi)；個(gè)別住院病歷中長(zhǎng)期醫(yī)囑與臨時(shí)醫(yī)囑重復(fù)計(jì)費(fèi)，造成按日計(jì)費(fèi)的項(xiàng)目超出住院天數(shù)。重復(fù)計(jì)費(fèi)則由于醫(yī)院有些打包收費(fèi)，醫(yī)生在開(kāi)具不同項(xiàng)目時(shí)，打包收費(fèi)有交叉計(jì)費(fèi)現(xiàn)象出現(xiàn)，醫(yī)生并未及時(shí)刪減，造成重復(fù)收費(fèi)現(xiàn)象出現(xiàn)。

該二級(jí)醫(yī)院針對(duì)上述情況，物價(jià)加大自查力度，進(jìn)行日常終末病歷質(zhì)控，建立風(fēng)險(xiǎn)事件質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)物價(jià)收費(fèi)問(wèn)題及時(shí)反饋至各科，利用醫(yī)保月例會(huì)多種形式反復(fù)進(jìn)行物價(jià)政策培訓(xùn)，在臨床科室的不斷努力下，違反物價(jià)規(guī)定拒付率逐年下降，2019年拒付率為0.06%，2020年拒付率下降至0.04%，2021年上半年拒付率下降至不足0.01%。

第二，違反醫(yī)保規(guī)定拒付。分析2019年至2021年6月違反醫(yī)保規(guī)定拒付類(lèi)型及占比見(jiàn)表3。

由表3可以看出，超醫(yī)保支付限制、超醫(yī)保適應(yīng)證近三年均排在違反醫(yī)保規(guī)定拒付前兩位。醫(yī)保在問(wèn)題解答及診療項(xiàng)目目錄庫(kù)中對(duì)某些項(xiàng)目使用范圍、報(bào)銷(xiāo)頻次等均有嚴(yán)格規(guī)定，在藥品目錄庫(kù)中亦對(duì)某些藥品有醫(yī)保適應(yīng)證或特殊規(guī)定限制，醫(yī)院醫(yī)生工作站對(duì)以上有醫(yī)保限制的項(xiàng)目均有相關(guān)醫(yī)保提示，有些醫(yī)生在開(kāi)具醫(yī)囑時(shí)操作過(guò)快，容易連續(xù)點(diǎn)擊強(qiáng)制通過(guò)，而錯(cuò)過(guò)系統(tǒng)提示。

表3 2019—2021年6月違反醫(yī)保規(guī)定拒付分析

醫(yī)保僅支付在院治療過(guò)程中實(shí)際消耗的材料費(fèi)用，個(gè)別時(shí)候會(huì)出現(xiàn)一次治療項(xiàng)目開(kāi)多次相關(guān)材料的現(xiàn)象出現(xiàn)。另有個(gè)別醫(yī)生錯(cuò)把醫(yī)?；颊叩臒o(wú)癥狀體檢、生育保險(xiǎn)等應(yīng)由患者全額交費(fèi)的項(xiàng)目按醫(yī)保內(nèi)項(xiàng)目進(jìn)行申報(bào)。

單次開(kāi)藥超量多為急診開(kāi)藥超量，根據(jù)國(guó)家《處方管理規(guī)定》和本市醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，按照急性疾病不超過(guò)3天量，慢性疾病不超過(guò)7天量，行動(dòng)不便的不超過(guò)2周量的規(guī)定執(zhí)行，患10種慢性病及6種并發(fā)癥的，可放寬到不超過(guò)1個(gè)月量。個(gè)別醫(yī)生既出門(mén)診又出急診，身份轉(zhuǎn)換不及時(shí)，易造成急診3日量超量。另有個(gè)別醫(yī)生因一些特殊情況遷就患者，超量開(kāi)藥導(dǎo)致拒付。

該二級(jí)醫(yī)院針對(duì)上述情況，利用醫(yī)保月例會(huì)、門(mén)診例會(huì)、參加臨床科室交班等多種形式反復(fù)培訓(xùn)，反復(fù)強(qiáng)調(diào)醫(yī)師在開(kāi)單時(shí)要注意查看系統(tǒng)彈出的醫(yī)保提示，同時(shí)進(jìn)行日常終末病歷抽查，發(fā)現(xiàn)違反醫(yī)保政策問(wèn)題及時(shí)反饋至各科，在臨床科室的不斷努力下，使違反醫(yī)保規(guī)定拒付率逐年下降，2019年拒付率為0.02%，2020年起拒付率下降至不足0.01%。

第三，違反醫(yī)政、藥監(jiān)規(guī)定拒付。分析2019年至2021年6月違反醫(yī)政、藥監(jiān)規(guī)定拒付類(lèi)型及占比見(jiàn)表4。

由表4可以看出，超說(shuō)明書(shū)適應(yīng)證、病歷記錄不詳細(xì)排在違反醫(yī)政、藥監(jiān)規(guī)定拒付前兩位。

表4 2019—2021年6月違反醫(yī)政、藥監(jiān)規(guī)定拒付分析

個(gè)別醫(yī)生處方診斷填寫(xiě)不全或住院病歷描述不充分，一些用藥缺少相關(guān)診斷或依據(jù)；個(gè)別住院病人超說(shuō)明書(shū)療程用藥，醫(yī)生未簽署自費(fèi)協(xié)議，按醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行申報(bào)。

在藥品說(shuō)明書(shū)中列出多個(gè)適應(yīng)證的同時(shí)，使用了“等”“如”字樣；在用法用量中使用了“或遵醫(yī)囑”字樣，僅特指列出內(nèi)容，凡超出說(shuō)明書(shū)中使用范圍的，醫(yī)保不予支付。有些醫(yī)生按照經(jīng)驗(yàn)給患者用藥，超出說(shuō)明書(shū)范圍用藥，并按醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行申報(bào)。

病歷記錄不全中，有些門(mén)診病歷病情描述缺失，因?yàn)獒t(yī)生在醫(yī)院電子病歷上描述病情，不能上傳至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，造成拒付；個(gè)別特殊部位治療的收費(fèi)項(xiàng)目，治療記錄中未體現(xiàn)相應(yīng)部位描述；個(gè)別醫(yī)生手術(shù)記錄描述不全，出現(xiàn)手術(shù)項(xiàng)目收費(fèi)記錄無(wú)相關(guān)描述現(xiàn)象。另有個(gè)別過(guò)度檢查現(xiàn)象，多體現(xiàn)為化驗(yàn)間隔不合理。

該二級(jí)醫(yī)院針對(duì)上述情況，聯(lián)合醫(yī)政、病案進(jìn)行自查，同時(shí)進(jìn)行日常終末病歷抽查，提升病案質(zhì)量，并尋求信息系統(tǒng)幫助，通過(guò)上線合理用藥軟件等措施，在臨床科室的不斷努力下，2020年起已無(wú)違反醫(yī)政、藥監(jiān)規(guī)定拒付。

第四，其他問(wèn)題拒付。分析2019年至2021年6月其他問(wèn)題拒付類(lèi)型及占比見(jiàn)表5。

由表5可以看出，其他原因拒付中，系統(tǒng)問(wèn)題排在首位，醫(yī)院發(fā)生的每一項(xiàng)醫(yī)保費(fèi)用均應(yīng)按照醫(yī)保上傳數(shù)據(jù)16項(xiàng)內(nèi)容規(guī)范上傳至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，個(gè)別項(xiàng)目因信息系統(tǒng)問(wèn)題，導(dǎo)致上傳數(shù)據(jù)缺失，發(fā)生拒付。

表5 2019—2021年6月其他原因拒付分析（元，%）

2018年北京市建立醫(yī)保醫(yī)囑信息共享系統(tǒng)，醫(yī)保患者門(mén)診開(kāi)藥，本院及外院開(kāi)藥信息均可統(tǒng)計(jì)，醫(yī)院信息系統(tǒng)應(yīng)做到事前審核，并對(duì)提前開(kāi)藥的異常情況進(jìn)行提示和攔截，但有個(gè)別無(wú)規(guī)律特例系統(tǒng)未提示，導(dǎo)致累計(jì)開(kāi)藥超量；極個(gè)別患者有惡意欺騙行為，在同一天分別在兩個(gè)科前后開(kāi)同一種藥，統(tǒng)一交費(fèi)，系統(tǒng)無(wú)法攔截，導(dǎo)致累計(jì)開(kāi)藥超量，發(fā)生拒付。

另有個(gè)別項(xiàng)目信息維護(hù)錯(cuò)誤，導(dǎo)致上傳數(shù)據(jù)對(duì)照錯(cuò)誤，發(fā)生拒付；個(gè)別藥品有兩個(gè)醫(yī)保自付比例，醫(yī)生按對(duì)應(yīng)診斷簽署自費(fèi)協(xié)議，結(jié)算操作亦無(wú)問(wèn)題，但因自付比例維護(hù)錯(cuò)誤，導(dǎo)致最終結(jié)算結(jié)果錯(cuò)誤，發(fā)生拒付。

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)大部分為人工審核，審核人員對(duì)個(gè)別政策條款理解不一致，審核尺度不統(tǒng)一，缺乏與醫(yī)院溝通，有拒付錯(cuò)誤現(xiàn)象出現(xiàn)。

該二級(jí)醫(yī)院針對(duì)上述情況，向醫(yī)院信息系統(tǒng)提出改進(jìn)建議，不斷完善信息系統(tǒng)，因系統(tǒng)及項(xiàng)目維護(hù)原因拒付亦呈下降趨勢(shì)。

降低醫(yī)保拒付管理對(duì)策

由于醫(yī)保拒付是多方行為所致，因此降低醫(yī)保拒付應(yīng)從不同部門(mén)、不同角度入手開(kāi)展管理。

一是規(guī)范物價(jià)收費(fèi)，合理有效地使用醫(yī)保基金。違反物價(jià)規(guī)定拒付是該二級(jí)醫(yī)院醫(yī)保拒付的主要問(wèn)題，物價(jià)收費(fèi)項(xiàng)目眾多，醫(yī)生對(duì)物價(jià)項(xiàng)目?jī)?nèi)涵或收費(fèi)規(guī)則理解不準(zhǔn)確。物價(jià)、醫(yī)保應(yīng)聯(lián)合醫(yī)政、護(hù)理、設(shè)備、物資、財(cái)務(wù)等相關(guān)職能科室加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部自查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱患，有針對(duì)性地討論梳理物價(jià)收費(fèi)項(xiàng)目，做到既不違規(guī)收費(fèi)，亦不漏收費(fèi)用，避免醫(yī)保拒付。

二是規(guī)范診療行為，提高病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。醫(yī)保拒付的是不合理費(fèi)用，應(yīng)加強(qiáng)與醫(yī)政溝通配合，通過(guò)醫(yī)政手段，規(guī)范醫(yī)療行為，遵循因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥原則進(jìn)行診療，避免診斷與其醫(yī)療行為不符現(xiàn)象出現(xiàn)。病案是最基本的醫(yī)療信息，病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量不佳極易引發(fā)醫(yī)保拒付，也是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)常抽查的資料，亦是醫(yī)保費(fèi)用撥付的重要依據(jù)，醫(yī)保應(yīng)聯(lián)合醫(yī)政、病案等管理部門(mén)加強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)管理，提升病歷質(zhì)量，減少醫(yī)保拒付。

三是加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保管理隊(duì)伍建設(shè)，建立健全醫(yī)保管理體系。醫(yī)保拒付涉及多方面因素，需要掌握了解的政策和知識(shí)點(diǎn)眾多，除了醫(yī)保自身，還有醫(yī)政、物價(jià)、信息等方面，醫(yī)保辦很難兼顧所有環(huán)節(jié)。應(yīng)建立醫(yī)保質(zhì)管協(xié)調(diào)小組，從各臨床科室、職能科室及醫(yī)技科室中，選派頭腦清晰、業(yè)務(wù)熟練、工作認(rèn)真負(fù)責(zé)的同志擔(dān)當(dāng)醫(yī)保質(zhì)管專(zhuān)員。醫(yī)保辦對(duì)醫(yī)保質(zhì)管專(zhuān)員進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)，以點(diǎn)帶面，確保每個(gè)科室身邊都有“明白人”，各科醫(yī)保質(zhì)管專(zhuān)員對(duì)本科業(yè)務(wù)更為專(zhuān)業(yè)，更容易發(fā)現(xiàn)各自科室的漏洞，盡早彌補(bǔ)改善，協(xié)助醫(yī)保辦做好醫(yī)保管理及政策宣傳。

四是督查拒付問(wèn)題改進(jìn)情況，加大醫(yī)保管理力度。醫(yī)保辦核查拒付項(xiàng)目無(wú)誤后，通知相關(guān)科室對(duì)所存在問(wèn)題進(jìn)行改進(jìn)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)后續(xù)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤督查，避免已拒付情況再次發(fā)生。對(duì)于一些已經(jīng)反復(fù)強(qiáng)調(diào)培訓(xùn)過(guò)的事項(xiàng)，仍發(fā)生多次拒付的，應(yīng)加大管理力度，以便引起相關(guān)責(zé)任人的重視。

五是與臨床科室加強(qiáng)溝通，在主觀上重視醫(yī)保工作。醫(yī)學(xué)是博大精深的一門(mén)學(xué)問(wèn)，加之醫(yī)學(xué)發(fā)展較快，新技術(shù)不斷涌現(xiàn)，在醫(yī)療方面醫(yī)生比醫(yī)保工作人員更專(zhuān)業(yè)，這就需要醫(yī)保工作人員深入臨床科室多溝通，多向臨床科室請(qǐng)教學(xué)習(xí)，了解臨床工作的困惑與需求，最大限度地爭(zhēng)取臨床科室的理解、配合與支持。臨床醫(yī)生才是醫(yī)保真正的執(zhí)行者和守門(mén)人，臨床醫(yī)生不光要完成好自己的臨床醫(yī)療工作，應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)在主觀上重視醫(yī)保，對(duì)醫(yī)保政策實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)了解掌握，要心中時(shí)時(shí)有醫(yī)保，管理好手中“這支筆”，減少醫(yī)保拒付。每位醫(yī)生均有自己唯一的醫(yī)保醫(yī)師代碼，隨診療信息一并上傳至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，違規(guī)情況嚴(yán)重者將失去為醫(yī)保病人診治的資格。

六是加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)，完善信息管理體系。醫(yī)保管理離不開(kāi)信息系統(tǒng)支持，醫(yī)保辦應(yīng)加強(qiáng)與信息中心溝通，加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)，在確保信息傳輸?shù)臏?zhǔn)確性和完整性的同時(shí)，完善診療過(guò)程中各個(gè)環(huán)節(jié)的提示與攔截功能，減輕臨床醫(yī)務(wù)人員負(fù)擔(dān)，系統(tǒng)能完成的，盡量減少人工操作，從根本上避免一些拒付發(fā)生。

七是加強(qiáng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通交流，避免醫(yī)院損失。針對(duì)有爭(zhēng)議的拒付項(xiàng)目，及時(shí)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通，明確相關(guān)規(guī)定及申訴理由，對(duì)拒付錯(cuò)誤的項(xiàng)目申請(qǐng)補(bǔ)支，避免醫(yī)院損失。對(duì)于醫(yī)院診療行為中對(duì)相關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行產(chǎn)生的困惑，及時(shí)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)交流，明確政策含義，避免可能發(fā)生的拒付。

隨著醫(yī)保的發(fā)展，覆蓋范圍的擴(kuò)大，保障水平的提高，醫(yī)院墊付的資金將越來(lái)越多，給醫(yī)院帶來(lái)了機(jī)遇，也面臨著挑戰(zhàn)。醫(yī)院意識(shí)到醫(yī)保的重要性，愈發(fā)重視醫(yī)保管理，在主觀上嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，加大了對(duì)醫(yī)保工作的支持力度，規(guī)范醫(yī)療行為，規(guī)范收費(fèi)。醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)目標(biāo)一致，拒付不是目的，而是為了更合理更有效地使用醫(yī)?；穑餐瑪y手維護(hù)醫(yī)?；鸬陌踩?。