文/張曙偉

出院患者的疾病干預(yù)及管理，在醫(yī)保支付改革背景下勢在必行。

公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展時(shí)代，如何打造高質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)體系，實(shí)現(xiàn)精益管理升級，是擺在各醫(yī)院面前的一道必答題。

寧波市鄞州第二醫(yī)院（以下簡稱“鄞州二院”）創(chuàng)立于2006年，是一家以泌尿腎病為?？铺厣墓⑷壘C合醫(yī)院。由于起步時(shí)間較晚，醫(yī)院正處于品牌建設(shè)的關(guān)鍵階段。同時(shí)，醫(yī)院距離寧波市多家老牌大型三甲醫(yī)院不到10公里，而且周邊醫(yī)院也在陸續(xù)建立泌尿腎病中心，不可避免的患者分流給醫(yī)院發(fā)展帶來不小壓力。

面對種種挑戰(zhàn)，鄞州二院管理層認(rèn)為關(guān)鍵的破局點(diǎn)在于，在不增加醫(yī)保負(fù)擔(dān)、不影響床位周轉(zhuǎn)率、不增加藥占比等政策的前提下，找出快速提升患者滿意度的方法，形成口口相傳的美譽(yù)度，吸引更多的患者前來就診。

在這樣的背景下，醫(yī)院創(chuàng)新性地開展了“互聯(lián)網(wǎng)+”診后疾病管理服務(wù)。歷經(jīng)3年的探索實(shí)踐，這一嘗試切實(shí)提升了患者滿意度，并在當(dāng)?shù)匦纬伞耙曰颊邽橹行摹钡钠放菩?yīng)，為醫(yī)院發(fā)展帶來了新的機(jī)遇。

探路診后，三年筑基

鄞州二院“互聯(lián)網(wǎng)+”診后疾病管理服務(wù)的實(shí)踐探索于2018年底拉開序幕。彼時(shí)，浙江首家“互聯(lián)網(wǎng)+”診后疾病管理中心在鄞州正式啟動(dòng)運(yùn)營，并開具全國第一張?jiān)\后疾病管理處方，鄞州二院由此成為當(dāng)時(shí)全國第四、浙江第一家HIMSS“雙7級”醫(yī)院，被評審專家夸贊為“全球僅見的人群健康管理新模式”。

但也正是由于診后精細(xì)化管理在當(dāng)時(shí)還是全新的概念，醫(yī)生需要時(shí)間理解消化，患者的積極性也并不高。經(jīng)過反復(fù)多次的溝通、評估、研究，鄞州二院將自身醫(yī)療資源與第三方專業(yè)服務(wù)進(jìn)行有效整合后，將首批試點(diǎn)科室鎖定在醫(yī)院泌尿腎病學(xué)科群，并探索制定出慢性腎臟病、膀胱癌、前列腺癌、尿毒癥、腎移植等主要疾病組的精細(xì)化管理服務(wù)路徑，同時(shí)通過持續(xù)的教育宣講、成效匯報(bào)等方式提升科室、醫(yī)生、患者對診后疾病管理的認(rèn)知。

與此同時(shí)，醫(yī)院“互聯(lián)網(wǎng)+”診后疾病管理中心致力于打造多學(xué)科綜合診后精細(xì)化管理服務(wù)模式。該模式下，中心以臨床?？漆t(yī)生為核心，?？谱o(hù)士、個(gè)案管理師、營養(yǎng)師、運(yùn)動(dòng)康復(fù)師、心理咨詢師等共同參與，即以“1+1+X”的模式搭建線上線下診后管理團(tuán)隊(duì)，并根據(jù)患者疾病狀況及個(gè)性化需求，制定“以患者為中心”的診后疾病管理精細(xì)化服務(wù)內(nèi)容，并通過“AI+電話+微信+人工”的多渠道方式觸達(dá)患者，實(shí)現(xiàn)患者從離院到家庭再到復(fù)診的病程全周期管理。

以泌尿外科診后疾病管理為例，2021年10月，一位患者在鄞州二院出院時(shí)被診斷為：右腎積水伴輸尿管結(jié)石，行激光碎石取石術(shù)，高血壓3級。出院后，“互聯(lián)網(wǎng)+”診后疾病管理中心根據(jù)?？漆t(yī)生制定的疾病管理路徑的不同節(jié)點(diǎn)，圍繞術(shù)后癥狀、攜自留管的日?；顒?dòng)注意事項(xiàng)、日常飲水量要求、定期監(jiān)測血壓按時(shí)服藥、飲食指導(dǎo)等為患者給予干預(yù)指導(dǎo)。

此外在隨訪過程中，中心個(gè)案管理師了解到該患者存在忘記服藥，拔管后未復(fù)診，頭暈、下肢水腫等現(xiàn)象后，第一時(shí)間將情況上報(bào)給了主治醫(yī)師，并于當(dāng)天將主治醫(yī)師的建議和要求反饋給患者，及時(shí)規(guī)勸患者回到醫(yī)院復(fù)診。這切實(shí)體現(xiàn)了診后管理對于規(guī)避病情惡化風(fēng)險(xiǎn)，提升患者院后依從性和疾病整體治療效果的重要作用。

夯實(shí)體系，質(zhì)效雙收

隨著加入管理的患者不斷增多，鄞州二院將泌尿腎病學(xué)科群的成功經(jīng)驗(yàn)逐步推廣覆蓋到骨科、耳鼻喉頭頸外科、消化內(nèi)科、心內(nèi)科、普外科、呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科等科室，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)院大部分科室及常見病種的覆蓋。

實(shí)際上，這一探索也有醫(yī)院管理層更深入的思考，尤其是在醫(yī)保支付改革的大背景下。2020年，浙江全省域推行住院DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)改革后，當(dāng)年全省三級醫(yī)院平均住院日下降2.08天。這一改革，一方面讓廣大患者獲得了實(shí)惠，另一方面也讓醫(yī)保基金得到有效使用。不過，醫(yī)院在壓縮平均住院日的同時(shí)，也必須預(yù)防患者在出院時(shí)仍有可能存在的風(fēng)險(xiǎn)因素或未被完全解決的問題。這一改革也迫使醫(yī)院管理者思考，如何在維持床位高周轉(zhuǎn)率、降低平均住院天數(shù)的同時(shí)，又要保證患者滿意度。

圖1 基于互聯(lián)網(wǎng)+診后疾病管理體系的患者分層管理理念

在院內(nèi)診療環(huán)節(jié)之外，醫(yī)院必須加強(qiáng)對出院患者的疾病干預(yù)及管理，保證患者院外康復(fù)效果和生存質(zhì)量，才能整體提升患者滿意度。強(qiáng)化出院患者的診后管理，在醫(yī)保支付改革背景下勢在必行。

截至目前，鄞州二院的“互聯(lián)網(wǎng)+”診后疾病管理服務(wù)，已經(jīng)覆蓋全院30余個(gè)科室，涉及疾病病種300多種。經(jīng)由這一探索，醫(yī)院實(shí)現(xiàn)醫(yī)共體內(nèi)雙向成功轉(zhuǎn)診人次提升95.35%，患者綜合隨訪滿意度提升至98.05%。僅在2021年，醫(yī)院累計(jì)為11883位患者提供了66786次診后疾病精細(xì)化管理服務(wù)；全年人工AI有效隨訪人次49958人次，有效隨訪率達(dá)99.17%。

在患者分級分層的基礎(chǔ)上，鄞州二院秉承全方位、全周期、科學(xué)化、規(guī)范化的理念，搭建起三級立體式互聯(lián)網(wǎng)+診后疾病管理體系：針對全院患者提供基礎(chǔ)的院后隨訪服務(wù)、針對需長期跟蹤患者提供診后精細(xì)化管理服務(wù)、針對特殊病種患者提供?？苽€(gè)性化隨訪服務(wù)。這一體系從患者甄別、需求分層到針對性制定解決方案的一體化流程，致力于將診后管理由以往簡單的隨訪做細(xì)做深，為院后患者提供更具可及性、更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

同時(shí)在“互聯(lián)網(wǎng)+”診后疾病管理服務(wù)的深入開展過程中，服務(wù)監(jiān)管機(jī)制的重要性也日益凸顯。針對于此，鄞州二院一方面通過規(guī)范化的患者結(jié)案報(bào)告，對患者疾病情況、管理日志、恢復(fù)情況等進(jìn)行詳細(xì)記錄；另一方面質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)平臺圍繞不同疾病病種的患者管理數(shù)量、服務(wù)內(nèi)容、異常情況上報(bào)、管理成效等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，在自檢自查的過程中確保診后疾病管理的高效性與合規(guī)性。

歷經(jīng)3年探索與實(shí)踐，鄞州二院互聯(lián)網(wǎng)+診后疾病管理服務(wù)在患者、醫(yī)院、社會(huì)及經(jīng)濟(jì)等方面的成效及價(jià)值也逐步顯現(xiàn)。首先，開創(chuàng)式的健康處方模式和不斷完善的疾病管理路徑，讓患者管理有依據(jù)、診后有保障，疾病整體治療效果得到有效提升，患者對醫(yī)院的滿意度也不斷提高。

其次，線下多學(xué)科診療與線上個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)的無縫銜接，以及“人工+AI”的生活方式干預(yù)，能夠?qū)⒂邢薜尼t(yī)療資源最大化，極大提升醫(yī)院的管理效率。根據(jù)實(shí)踐結(jié)果，AI與人工的結(jié)合，使醫(yī)院業(yè)務(wù)處理能力提升5倍以上，醫(yī)護(hù)工作量大幅降低，從而將更多的時(shí)間投入到更有價(jià)值的醫(yī)療活動(dòng)中去。

對于整體醫(yī)療體系而言，通過疾病精細(xì)化管理對患者院后異常情況進(jìn)行及時(shí)干預(yù)，也能夠有效控制疾病進(jìn)展、改善預(yù)后，大幅減少不必要的醫(yī)保支出。最后，“互聯(lián)網(wǎng)+”診后疾病管理高效、經(jīng)濟(jì)的干預(yù)模式，便于向不同等級和條件的醫(yī)院進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)推廣，為醫(yī)院實(shí)施患者健康干預(yù)提供新的途徑，實(shí)現(xiàn)在節(jié)省醫(yī)療資源的同時(shí)擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)覆蓋面。

“互聯(lián)網(wǎng)+”診后疾病管理服務(wù)在鄞州二院已形成標(biāo)準(zhǔn)化運(yùn)營流程，具有極強(qiáng)的推廣性和可復(fù)制性。基于這一模式在院內(nèi)科室間的持續(xù)推廣與病種覆蓋，當(dāng)下鄞州二院正進(jìn)一步聚力打造醫(yī)共體區(qū)域多學(xué)科疾病管理中心，真正形成“小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”就醫(yī)格局。