楊 敏,鄒 燃,張 藝,李 悅，金舒文

(1.湖北省武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院針灸科 430022；2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)針灸骨傷學(xué)院，武漢 430061)

腹瀉型腸易激綜合征(IBS-D)是臨床中以腹痛、腹瀉、大便次數(shù)增多為主要特征表現(xiàn)的常見功能性胃腸病。目前IBS-D的全球流行率大約為11%，我國為5.0%～9.9%[1]。IBS-D的心理共病已被廣泛認識[2]，涉及遺傳學(xué)、胃腸系統(tǒng)、中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)及飲食生活環(huán)境等諸多方面影響。精神心理狀況是導(dǎo)致IBS-D的危險因素，通過HPA軸的激活介導(dǎo)促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)釋放，從而使IBS的不良事件增多[3]。前期研究證實[4]，針灸能明顯改善IBS-D患者臨床癥狀，降低腸道敏感性。大多數(shù)腸易激患者僅有腸道輕度炎癥性改變[5],伴隨機體血清激素水平的改變，如P物質(zhì)(SP)、胃動素(MTL)、生長抑素(SS)、5-羥色胺(5-HT)等[6]。目前關(guān)于針灸對肝郁脾虛型IBS-D患者的長期療效、精神心理狀況及下丘腦垂體腎上腺軸(HPA軸)中樞調(diào)控作用報道較少。本文探討針灸對肝郁脾虛型IBS-D患者臨床療效、精神心理狀況及HPA軸的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院針灸科、消化科門診2019年2月至 2020 年10月肝郁脾虛型IBS-D患者90例，分為針+灸組、針刺組、藥物組，每組30例。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《腸易激綜合征中醫(yī)診療共識意見》(2017)[8]中IBS-D的肝郁脾虛證型的診斷。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡18～70 歲；(3)自愿參加，簽署知情同意書；(4)近1個月未接受胃腸道疾病相關(guān)治療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)孕婦、哺乳期女性；(2)器質(zhì)性胃腸疾病而腹瀉；(3)近期服用過胃腸相關(guān)藥物；(4)嚴重消耗性疾病、重大原發(fā)性疾病及嚴重精神疾病；(5)對艾絨或生姜過敏。脫落標(biāo)準(zhǔn)：(1)無法按照研究流程完成本試驗；(2)試驗中要求退出或拒絕繼續(xù)參加；(3)出現(xiàn)嚴重不良事件。剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)誤診誤納入；(2)納入后曾自行用藥；(3)非規(guī)定范圍內(nèi)聯(lián)合用藥(特別胃腸相關(guān)藥物)；(4)試驗期間參加其他臨床研究。3組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(W202012-3)。

表1 各組患者基本資料比較

1.2 方法

針刺組：選用“華佗牌”(0.30 mm×40 mm)一次性針灸針，快速刺入腧穴，內(nèi)關(guān)、太沖直刺0.5～1.0寸，天樞、三陰交、足三里、上巨虛直刺1.0～1.5寸，印堂穴提捏進針，平刺0.3～0.5寸，均平補平瀉法，留針30 min，每天1次，5次/周，連續(xù)治療3周。針+灸組：在針刺組基礎(chǔ)上加隔姜灸神闕穴，每次灸3壯，共約30 min，每天1次，5次/周，連續(xù)治療3周。藥物組：口服蒙脫石散(思密達,國藥準(zhǔn)字H20000690，1袋/次，3次/天)，氟哌噻噸美利曲辛片(黛力新，國藥準(zhǔn)字H20139126，1片/次，1次/天)，連續(xù)治療3周。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者治療前、治療結(jié)束時、治療后1個月、治療后2個月、治療后6個月臨床癥狀積分。心理狀態(tài)測定：以交談和觀察結(jié)合的方式記錄漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評分評價患者精神心理狀況。采集患者治療前后清晨空腹時的靜脈血，ELISA檢測CRH、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、皮質(zhì)醇(CORT)、SP水平。臨床療效判定：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]計算癥狀改善百分率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 各組療效比較

針+灸組顯效率明顯高于藥物組、針刺組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.2 各組臨床癥狀積分比較

治療后各組不同時點臨床癥狀評分較治療前均明顯降低，針+灸組癥狀評分更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。針+灸組治療后各時點癥狀評分比較無明顯變化(P>0.05)，見表3。

表3 各組不同時點臨床癥狀積分比較分)

2.3 各組精神心理狀態(tài)比較

治療前各組HAMD、HAMA評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)。治療后各組HAMD評分、HAMA評分均低于治療前，針+灸組HAMD、HAMA評分更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后1個月、2個月、6個月針+灸組HAMA、HAMD評分雖較治療結(jié)束時輕度增多，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而針刺組、藥物組均有反彈趨勢(P<0.01)，見表4。

表4 各組精神心理狀況對比分)

2.4 各組血清CRH、ACTH、CORT、SP水平

治療前各組血清CRH、ACTH、CORT、SP水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后各組CRH、ACTH、CORT和SP水平較治療前降低(P<0.05)，針+灸組降低更明顯(P<0.05)，見表5。

表5 各組治療前后血清CRH、ACTH、CORT、SP水平比較

3 討 論

IBS-D在祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)范圍內(nèi)多屬中醫(yī)“泄瀉”“腹痛”范疇，以肝郁脾虛型多見[10],臨床表現(xiàn)為“痛”“瀉”，責(zé)之在肝，與脾胃關(guān)系密切,則導(dǎo)致瀉?，F(xiàn)代社會大多處于高壓抑制狀態(tài)，脾胃不適癥狀普遍[11-12]，即《景岳全書》中“肝木克土，脾氣受傷而然”。肝氣郁滯，升降失司，脾失健運，導(dǎo)致出現(xiàn)以氣機郁滯，筋脈失濡，水谷精微運化為主要表現(xiàn)的臨床癥狀。基于對病因機理的認知，針刺取穴內(nèi)關(guān)、天樞、三陰交、足三里、上巨虛、太沖及印堂，以足陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)為主，輔以手足厥陰經(jīng)，強健中州，調(diào)神理氣，維持胃腸運動穩(wěn)定的功能。神闕穴隔姜，溫補以升陽固脫、理氣健運，不僅緩解腹瀉、腹痛，又改善抑郁、焦慮的情緒。有研究表明，情緒心理障礙導(dǎo)致內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)(MPFC)和前扣帶回前皮質(zhì)(PACC)腦區(qū)活動增加，加強對應(yīng)激調(diào)節(jié)系統(tǒng)的抑制作用，導(dǎo)致自主神經(jīng)系統(tǒng)(ANS)和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)被HPA軸激活出現(xiàn)胃腸反應(yīng)[13]。IBS是一種HPA失調(diào)相關(guān)的應(yīng)激敏感障礙，而應(yīng)激反應(yīng)的關(guān)鍵介質(zhì)是在于HPA軸中樞調(diào)控[14]，可能與HPA軸介導(dǎo)血清CRH、ACTH、CORT在心理應(yīng)激反應(yīng)中起一定的作用[15-16]。SP是具有調(diào)控胃腸運動、感覺、分泌和吸收等復(fù)雜的生理功能的一種胃腸肽激素，主要存于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道[6,17]。MAKRIS等[17]發(fā)現(xiàn)壓力介導(dǎo)的HPA軸的激活促進腸道和大腦之間的溝通，參與精神心理調(diào)控。本研究結(jié)果顯示，針灸能有效改善肝郁脾虛型IBS-D患者臨床癥狀，精神心理情況，且長期療效穩(wěn)定。提示針灸可改善IBS-D癥狀，減少SP物質(zhì)的釋放和CRH、ACTH、CORT的產(chǎn)生，進而調(diào)控人體抑郁、焦躁狀態(tài)，減少人體精神心理狀況的異常；人體精神心理狀況的改善又可抑制SP的產(chǎn)生，減少IBS-D不適。

由此，筆者推測針灸治療肝郁脾虛型IBS-D的作用機制可能是通過調(diào)控HPA軸介導(dǎo)血清中CRH、ACTH、CORT、SP而實現(xiàn)。本試驗通過HPA軸中樞作用來闡述針灸治療肝郁脾虛證IBS-D的內(nèi)在機制，這為以后尋找更特異、有效的治療靶點提供了一種新的潛在方法。