張 咪 郝建梅 趙 晶 王 璐 張 靜

(1.陜西中醫(yī)藥大學2020級碩士研究生，陜西 咸陽 712046；2.陜西省西安市中醫(yī)醫(yī)院肝病科，陜西 西安 710021)

楊震，陜西中醫(yī)藥大學教授，陜西省西安市中醫(yī)醫(yī)院主任醫(yī)師。第四屆國醫(yī)大師，首屆全國名中醫(yī)，中國中醫(yī)科學院博士研究生導師，第三、四、五、六、七批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師。楊教授從事臨床工作60余載，學驗俱豐。其首倡“相火氣機學說”，創(chuàng)新性提出“六型相火”及“治肝五論”，臨證擅治肝病、郁病、心病等內(nèi)科雜病，對失眠伴焦慮抑郁障礙的診療有獨到見解。楊教授主張此類失眠應從肝論治，認為病程發(fā)展以“肝經(jīng)郁熱”為基點，茲將其從肝論治失眠伴焦慮抑郁障礙經(jīng)驗總結如下。

1 失眠從肝論治理論基礎

1.1 肝主疏泄，主舍魂，主藏血，體陰而用陽，內(nèi)寄相火 肝的疏泄功能正常，則五臟六腑氣機暢達，氣血和調，病無從生，故能寐。肝為貯藏血液的場所，以血為本，所藏之血輸送營養(yǎng)全身。唐代王冰在注釋“人臥血歸于肝”時指出“肝藏血，心行之，人動則血運于諸經(jīng)，人靜則血歸于肝臟”。肝血充盈，魂有所舍，既是肝臟調節(jié)血量使之運行全身的前提，也是確保平穩(wěn)睡眠的重要基礎，夜晚血液回歸于肝，衛(wèi)氣入營則入睡，白天將血液隨人體呼吸運動輸送至機體，周而復始，則保證正常睡眠。若長期不寐，肝血受損，魂揚于外，血虛不能載氣，氣機升發(fā)太過，則會出現(xiàn)情志異常進而影響睡眠。反之，長期無規(guī)律睡眠的人往往會出現(xiàn)抑郁、焦慮等不良情緒，均為肝失疏泄的表現(xiàn)[8-9]。因此，肝之疏泄與肝主藏血功能正常是睡眠的重要因素，若功能失常，導致氣血運行受阻，血不歸肝，則致失眠。

1.2 肝為剛臟，其志在怒，順應春木 肝木有賴腎水濡澤，與心火同源，疏脾土壅滯，受肺金克化，五行有常，則寤寐有時，生克失制，則目不得瞑。五臟皆有不寐，其中尤以肝臟為主。肝主條暢氣機，疏理情志?！端貑枴の宄Ｕ笳摗费浴澳驹环蠛汀?，肝木柔順，敷布和氣，則萬物得生；肝木剛逆，怒氣乖戾，則坤土動搖不寧。若情志不暢，肝膽生氣失于敷布，則樞機不利，人體升降出入之機阻滯，氣血運行受阻，五臟六腑難以受氣，則發(fā)為不寐。

1.3 肝經(jīng)循行與睡眠的關系 《靈樞·經(jīng)脈》云“肝足厥陰之脈……上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會于巔”。肝經(jīng)可抵御外邪。若肝臟功能正常，則能保護其他經(jīng)脈并增強機體抵御外邪的能力。此外，肝經(jīng)為多血之經(jīng)，在巔頂與督脈相交，可將全身氣血輸送至頭部，使腦神有所主，確保人的思維清晰，情志暢達[10]。若肝氣逆亂，上犯于腦，使“腦主神明”功能受損而神機逆亂，則發(fā)為失眠。另肝開竅于目，司二目開闔，肝血充盈營養(yǎng)雙目而能寐。若情志不遂耗傷肝血，無法滋養(yǎng)二目，則導致雙目干澀而影響睡眠。

1.4 肝經(jīng)與晝夜氣血流注對睡眠的影響 中醫(yī)學認為，人的睡眠與肝和衛(wèi)氣關系密切。《靈樞·邪客》載“衛(wèi)氣者……晝?nèi)招杏陉?，夜行于陰，常從足少陰之分間行于五臟六腑”?！端貑枴ご虩帷份d“肝熱病者……不得安臥”。經(jīng)氣的流注由臟腑發(fā)出，因此臟腑功能的盛衰也會影響經(jīng)絡之氣的運行。肝藏血，可調節(jié)人體營氣，若營血虧虛，經(jīng)氣不利而導致衛(wèi)氣不能循常道轉入營陰，發(fā)為失眠?！端氖バ脑础份d“衛(wèi)氣入于陰則寐，出于陽則寤”。若肝血虧虛，衛(wèi)氣行于陽經(jīng)則不寐；若氣血運行受阻，衛(wèi)氣不能正常抵達陽經(jīng)則多寐。

1.5 肝經(jīng)主時與失眠的關系 將晝夜平分為12個時辰，分別以地支為名稱。午夜11∶00～凌晨1∶00是子時，中醫(yī)學認為子時為膽經(jīng)當令，是人體經(jīng)氣“合陰”的時候，“陰氣盛則寐”，故此時最易入睡。若長期過子時不睡，就會耗傷膽氣，氣機失調，陰陽失和，百病則生。膽精為肝之余氣，肝主條暢氣血，肝膽經(jīng)絡互為表里，相互關聯(lián)，共同調節(jié)全身氣機。故疏調肝膽氣機對于調整睡眠規(guī)律有著重要作用。

2 遣方用藥

2.1 清肝火，寧心神 《癥因脈治》云“肝火不得臥之因，或因惱怒傷肝，肝氣怫郁……則夜臥不寧”，《素問·刺熱》曰“肝熱病者……熱爭則狂言及驚……手足躁，不得安臥”，情志不暢而肝郁日久化熱，肝火上炎、熱擾心神之不寐，多表現(xiàn)為焦躁不安、夜不能寐，楊教授治療重在“清肝”，以清肝瀉火、寧心安神為法，臨床常用柴胡清肝湯(《醫(yī)宗金鑒》)加金鼎湯(《四圣心源》)加減。前者重在清瀉肝膽實火，方中銀柴胡、胡黃連、龍膽、梔子為君藥，疏肝理氣，清瀉三焦相火；生地黃、赤芍為臣藥，滋陰涼血，防郁熱相火傷陰，食積易于生濕化熱；連翹為佐藥，清熱散結；甘草為使藥，調和諸藥。后者重在重鎮(zhèn)安神寧心，方中茯苓、半夏祛濕，桂枝達肝，白芍斂膽，龍骨、牡蠣安神定驚。兩方相合，共奏清肝火、寧心神之功。若肝失疏泄，肝氣郁結而導致氣火內(nèi)郁，心神被擾，神不潛藏，心虛膽怯，魂魄不安，而出現(xiàn)驚恐、情緒抑郁、心悸者，可合柴胡加龍骨牡蠣湯加味(《傷寒論》)(藥物組成：柴胡、龍骨、牡蠣、黃芩、生姜、人參、桂枝、茯苓、半夏、大黃、大棗)疏肝寧神，安魂定魄；若相火上擾清竅出現(xiàn)頭暈、頭痛者，可合清震湯(《素問病機氣宜保命集》)(藥物組成：蒼術、荷葉、升麻)升清降濁；若相火上襲頭面部出現(xiàn)痤瘡者，可合自擬烏紫解毒湯(藥物組成：烏梅、紫草、紫花地丁、蒲公英、炒薏苡仁、土茯苓、莪術、梔子、大黃)清熱解毒祛濕，活血祛瘀消痤；若肝經(jīng)郁熱，木旺侮金而干咳、胸脅疼痛者，可合瀉白散(《小兒藥證直訣》)(藥物組成：桑白皮、地骨皮、粳米、甘草)清肝瀉肺；若見胸脅脹滿、心煩意亂者，加梔子、淡豆豉清熱除煩。

2.2 疏肝郁，清胃火 《素問·玉機真臟論》言“五臟相通，移皆有次，五臟有病，則各傳其所勝”。故肝主疏泄功能失常易損及脾胃，木郁克土，肝氣橫逆犯胃，或濕熱郁于肝經(jīng)，互為因果，致肝胃郁熱而發(fā)為不寐，常表現(xiàn)為眠淺易醒、納呆噯氣，楊教授治療重在“疏肝”，以疏肝解郁、清泄胃火為法，臨床常用四逆散(《傷寒論》)合越鞠丸(《丹溪心法》)加減。前者重在疏肝理脾行氣，方中柴胡疏肝郁，枳實理肝氣，白芍養(yǎng)肝陰，甘草緩肝實脾。后者重在行氣解郁寬中，方中香附行氣解郁以治氣郁，梔子清熱瀉火以治火郁，蒼術燥濕運脾以治濕郁，神曲消食導滯以治食郁，川芎活血祛瘀以治血郁，五郁得除，痰郁自消。兩方相合，共奏疏肝郁、清胃火之功。在此基礎上，楊教授常用龍骨、牡蠣、合歡皮、合歡花、百合、首烏藤等增強安神養(yǎng)心之效。若木郁日久，郁而化熱，脾虛濕盛，濕熱相火內(nèi)生，濕熱之證較明顯者，可合自擬桃紅化濁湯疏肝健脾，清熱利濕，藥物組成：桃仁、紅花、香薷、佩蘭、藿香、茵陳、茯苓、炒薏苡仁、青皮、郁金、白茅根、板藍根。若飲食積滯，胃脘部脹滿者，加萊菔子、神曲、陳皮等以行氣和胃；若大便秘結，欲便不得出者，加枳實、厚樸、火麻仁、郁李仁通腑泄熱，潤腸通便。

2.3 養(yǎng)肝陰，滋腎陰 《類證治裁·不寐》言“不寐者，病在陽不交陰也”。人體的正常睡眠有賴于陰陽互相轉化，情志不遂致肝氣郁滯，肝郁日久，耗傷陰血，肝陰虧虛，腎陰不足，心腎失交，神魂不安，而發(fā)為不寐，多表現(xiàn)為心悸、多夢易醒、五心煩熱，楊教授治療重在“養(yǎng)肝”，以滋補肝腎、降火安神為法，臨床常用滋水清肝飲(《醫(yī)宗己任編》)加減。方中六味地黃丸滋補肝腎；梔子配牡丹皮清肝瀉熱；柴胡、當歸、白芍補肝血，疏肝氣；酸棗仁養(yǎng)心陰，益肝血，寧心安神。全方配伍，共奏滋腎養(yǎng)陰、清肝瀉熱之效。若腎陰不足，水不涵木，則致肝陰不足，若癥狀較輕者，臨床常選自擬解郁湯加減，方中佛手、甘松為君藥，辛散理氣疏肝。白芍柔肝調肝；郁金、合歡皮調肝木之橫逆而不傷肝陰；麥冬涼血養(yǎng)陰以護肝；茜草清熱涼血，化瘀通絡，共為臣藥。佐以首烏藤養(yǎng)心安神，祛風通絡。全方共奏疏肝郁、平肝逆、清肝火、養(yǎng)肝陰、安心神之效。若臨床癥狀較重者，則選自擬解郁合歡湯加減，方中合歡花安五臟，和心志，疏肝解郁暢情志；佛手、香櫞辛散理氣疏肝；白芍、牡丹皮柔肝調肝；白茅根酸甘化陰；郁金調肝木之橫逆而不傷肝陰；天冬、麥冬涼血養(yǎng)陰以護肝；大青葉、茜草清熱涼血，化瘀通絡。全方共奏疏肝郁、平肝逆、清肝火、養(yǎng)肝陰功效。若相火下襲陰部，出現(xiàn)外陰瘙癢、白帶發(fā)黃者，加四妙丸(《丹溪心法》)(藥物組成：黃柏、蒼術、牛膝、薏苡仁)清熱利濕；若相火耗傷陰津而口干、舌紅者，加北沙參、石斛、天冬、麥冬養(yǎng)陰生津。

2.4 身心同治 楊教授認為，治療此類失眠時，除藥物治療外同時應注重心理疏導。失眠伴焦慮抑郁障礙患者病情反復發(fā)作，多存在外來情緒刺激。這類患者多為氣郁體質，憂郁敏感，情緒低落，容易情志不暢而氣機郁滯，氣火內(nèi)郁。故在診治之余，不忘心理關懷疏導。熱情、有耐心地對待患者，對他們的悲觀、焦慮、恐懼、憤怒等情緒進行有針對性的疏導，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者得到精神上的安慰，保持樂觀的心態(tài)，從而促進疾病康復。正如《靈樞·師傳》所述“告之以其敗，語之以其善，導之以其所便，開之以其所苦”。

3 典型病例

例1 曹某，男，61歲。2017-05-02初診。主訴：抑郁驚恐伴失眠3個月。現(xiàn)病史：患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)情緒抑郁，一人獨處便感覺害怕、驚恐，睡眠差，難以入睡，眠淺易驚。既往體健。輔助檢查未見明顯異常。刻診：心情抑郁，害怕獨處，喜歡空曠地帶活動，夜眠差，常驚醒，全身畏寒，腹部冷痛，食后腹脹，口干，全身乏力，納食尚可，鼻腔偶有血絲，二便調。舌黯紅泛紫，邊有齒痕，舌下絡脈粗紫，苔白膩，脈弦細澀。中醫(yī)診斷：不寐；郁證。證屬陰虛肝郁，痰瘀蒙竅。治宜解郁化痰，安神定志。方用自擬解郁合歡湯合枕中丹(《備急千金要方》)、百合地黃湯(《金匱要略》)加減。藥物組成：合歡皮15 g，郁金10 g，茜草15 g，佛手10 g，白芍10 g，麥冬15 g，天冬10 g，大青葉10 g，牡丹皮10 g，香櫞10 g，白茅根15 g，甘松10 g，大棗6枚，玫瑰花15 g，百合20 g，生地黃15 g，降香10 g，生龍骨15 g，生牡蠣(先煎)15 g，遠志15 g，石菖蒲15 g。日1劑，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次服。7劑。2017-05-09二診，患者訴心情較前好轉，睡眠未見明顯改善，仍易驚醒，腹部冷痛減輕，臍下偶有抽痛，二便調。舌黯紅泛紫，邊有齒痕，舌下絡脈減輕，苔薄白，脈弦細略數(shù)。治宜重鎮(zhèn)安神。予自擬解郁合歡湯合桂枝甘草龍骨牡蠣湯(《傷寒論》)加百合20 g、生地黃15 g、炒酸棗仁20 g化裁。藥物組成：合歡皮15 g，郁金12 g，茜草15 g，佛手10 g，炒白芍15 g，天冬15 g，麥冬15 g，大青葉15 g，牡丹皮12 g，香櫞15 g，白茅根15 g，大棗18 g，百合20 g，生地黃15 g，生龍骨20 g，生牡蠣(先煎)20 g，桂枝12 g，甘草10 g，炒酸棗仁20 g。14劑。2017-06-24三診，患者睡眠癥狀明顯改善，未見驚醒，心情明顯好轉，全身畏寒基本消失，未見腹部冷痛。仍鼻腔有血絲，夜間時有心煩，略有盜汗，納食尚可，二便調。舌紅紫，舌下絡脈紫，苔薄白，脈弦細數(shù)，尺部略浮。予滋水清肝飲(《醫(yī)宗己任編》)合二至丸(《證治準繩》)加仙鶴草20 g、藕節(jié)20 g化裁。藥物組成：當歸12 g，白芍20 g，酸棗仁20 g，山茱萸15 g，茯苓15 g，山藥15 g，柴胡12 g，梔子12 g，牡丹皮12 g，澤瀉12 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，仙鶴草20 g，藕節(jié)20 g。14劑。2017-07-08四診，患者服藥后鼻腔血絲消失，心煩、盜汗好轉。囑患者再進14劑鞏固治療，癥狀基本消失。

按：患者為中老年男性，平素性格內(nèi)向，心情抑郁焦慮，長久不得宣泄而導致肝郁氣結，善恐易驚，苔白膩，脈弦細澀，為痰瘀阻滯表現(xiàn)。楊教授認為，患者初診之時以實證為主，虛證為輔，依據(jù)“急則治其標”原則，以解郁化痰、安神定志為治則，方選解郁合歡湯合枕中丹、百合地黃湯化裁。二診時患者訴腹部冷痛不適減輕，雖仍眠淺易醒但情緒明顯改善，故在解郁合歡湯的基礎上合桂枝甘草龍骨牡蠣湯安魂定魄，加百合、酸棗仁清心安神。隨著患者癥狀、舌脈變化，說明肝氣郁結已解，陽氣暢達全身，故心情好轉，睡眠明顯改善，畏寒腹痛消失，疾病肝腎陰虛之本證漸顯，故后期以滋補肝腎之陰為主，治病必求本，予滋水涵木防肝郁，方以滋水清肝飲合二至丸加減，肝氣得疏，腎陰得滋，痰瘀得化，夜寐得安，療效顯著。

例2 丁某，女，32歲。2013-06-25初診。主訴：情緒低落伴失眠3年?，F(xiàn)病史：患者3年前因工作不順出現(xiàn)情緒低落，難以入睡，惡心，嘔吐后癥狀有所緩解。曾查胃鏡示：慢性淺表性胃炎。口服西藥及中藥治療，無明顯好轉，癥狀時有發(fā)生。既往有焦慮癥病史，平素工作壓力大?？淘\：情緒不佳，夜間睡眠差，噩夢多，語無倫次，時有胸悶、心悸，偶有惡心，易悲傷，食納欠佳，二便尚調，月經(jīng)量少，痛經(jīng)，周期推后。舌質黯紫體胖，苔黃膩，脈弦細澀。中醫(yī)診斷：不寐；郁證。證屬肝郁脾虛，心神不安。治宜和解清熱，鎮(zhèn)驚安神，活血解郁。方用柴胡加龍骨牡蠣湯(《傷寒論》)(去鉛丹)合枕中丹加減。藥物組成：柴胡12 g，黃芩10 g，生姜6 g，黨參15 g，桂枝6 g，茯苓10 g，煅龍骨(先煎)15 g，煅牡蠣(先煎)15 g，清半夏6 g，大黃(后下)6 g，大棗3枚，遠志10 g，石菖蒲10 g，龜版(先煎)10 g。日1劑，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次服。7劑。2013-07-02二診，患者癥狀較前好轉，睡眠較前改善，夜間夢多，仍愛哭，發(fā)脾氣，惡心次數(shù)較前減少，經(jīng)期痛經(jīng)，夾少量血塊，口干，大便干，2 d 1次，小便可，舌黯紫，苔黃稍厚，脈弦細澀。初診方去遠志、石菖蒲、龜版，加火麻仁20 g、澤蘭20 g、百合20 g、玫瑰花15 g、佛手15 g、延胡索12 g。5劑。2013-07-09三診，患者睡眠明顯改善，情緒較前穩(wěn)定，開朗，納食較前增加，偶有惡心，易汗出，易醒，嗜睡，乏力，舌黯淡，有瘀點，苔薄黃，脈沉弦細澀。二診方去延胡索、澤蘭、百合、佛手，加郁李仁20 g、合歡皮20 g，服用14劑痊愈。

按：患者為青年女性，平素情緒急躁易怒，情志不遂，肝失疏泄，此次失眠有明顯情志誘因，既往有焦慮癥病史。楊教授認為，患者長期肝氣郁結，近3年加重，惡心，失眠，譫語，認為是少陽證“心煩喜嘔”的加重，已近似“胸滿煩驚……譫語”證，故用柴胡加龍骨牡蠣湯加味治療。方合枕中丹，因心主神明而腦為元神之府，故用龍骨、龜版補心腎精血以潛鎮(zhèn)虛陽，遠志、石菖蒲泄化痰濁，令津行無阻，加大補血安神之功。二診時患者訴睡眠較前改善，但仍情緒欠佳，故去遠志、石菖蒲、龜版，加玫瑰花、佛手疏肝解郁，百合清心除煩，火麻仁潤腸通便，澤蘭、延胡索活血化瘀，加用活血解郁之品，切中病機。三診患者情緒、睡眠明顯好轉，在二診方基礎上去延胡索、澤蘭、百合、佛手，加郁李仁潤腸通便，合歡皮解郁安神。諸藥合用，效果顯著。

例3 康某，男，39歲。2014-08-19初診。主訴：情緒低落伴失眠2 年，加重1個月?，F(xiàn)病史：患者2年前生氣后出現(xiàn)情緒低落，易怒，睡眠差，不易入睡，夢多，未予重視。近1月來癥狀加重，易生悶氣，易怒，做事沒興趣，失眠情況日益加重，甚者徹夜難寐，自服補中益氣丸、健脾丸、逍遙丸等無好轉。既往無其他疾病史?？淘\：小便黃，尿頻，大便溏，日3次，頭昏蒙，食納尚可。舌質紅，邊有齒痕，舌下脈絡迂曲，苔白厚膩，左脈沉細澀，右脈沉弦。中醫(yī)診斷：不寐；郁證。證屬濕熱相火，脾虛濕盛。治宜健脾清熱，利濕通絡。方用自擬桃紅化濁湯合自擬金砂散加減。藥物組成：桃仁10 g，紅花6 g，香薷10 g，佩蘭15 g，藿香10 g，茵陳15 g，炒薏苡仁15 g，白茅根15 g，青皮10 g，郁金10 g，茯苓15 g，板藍根15 g，大棗18 g，雞內(nèi)金15 g，砂仁(后下)8 g，浙貝母10 g，僵蠶6 g，蟬蛻3 g，姜黃9 g，白豆蔻(后下)15 g。日1劑，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次溫服。7劑。2014-08-26二診，患者睡眠改善，情緒、精神均較前明顯好轉，心情舒暢，仍覺疲乏，小便黃，大便每日3～4 次，頭暈。舌質紅，邊有齒痕，舌下脈絡迂曲，苔白厚膩，左脈沉細澀，右脈沉弦。初診方繼服14劑，諸癥皆愈。

按：本例患者失眠因情緒不暢而起，且病程較長，木郁日久，郁而化熱，脾虛濕盛，濕熱相火內(nèi)生，發(fā)為不寐?；颊呃Хγ黠@，舌邊有齒痕，苔厚膩，病機為土濕木郁，木郁土中所致。治療應用自擬桃紅化濁湯，藿香、佩蘭、香薷芳香化濁以醒脾困，茵陳、白茅根、板藍根清熱利濕以清相火，薏苡仁、茯苓健脾化濕以健脾運，桃仁、紅花疏通脈絡以防瘀結，青皮、郁金調升降、理氣血以行氣解郁，全方芳香化濁，辛開苦降。聯(lián)合自擬金砂散，砂仁、白豆蔻加強化濕健脾之功，雞內(nèi)金消食健胃以助脾胃運化，全方健脾化濕以實脾。同時應用僵蠶清熱解郁，既能宣郁又能透風濕于火熱之外，蟬蛻宣肺開竅以清郁熱，姜黃行氣散結，破瘀逐血。在此基礎上加浙貝母清透熱邪，化痰散結，大棗性味甘兼調諸藥。兩方相合實為切中病機之正治。

4 結語

隨著社會生活節(jié)奏的加快，人們的心理壓力越來越大，失眠伴焦慮抑郁障礙已成為一種常見病、多發(fā)病，給患者生活、社交和學習帶來極大困擾[11-13]。楊教授認為，該病的發(fā)生多責之于肝，病機為肝經(jīng)郁熱，且涉及心、脾、腎三臟。對于此類失眠，應以治肝之法，提倡整體觀念，而后臟腑條暢，陰陽順接，心神乃安。失眠伴焦慮抑郁障礙既是一種生理疾病，也是一種心理疾病，心理療法對疾病治療和康復有重要意義[14-15]。楊教授治療失眠伴焦慮抑郁障礙，提倡身心并治，整體調理，除藥物治療外，還應重視精神調攝、心理疏導和睡眠衛(wèi)生，引導患者合理膳食，適量運動，增加興趣愛好。

(指導老師：楊 震)