何之光 趙 斌 王小林 鄭志杰

(福建省廈門市中醫(yī)院肛腸一科，福建 廈門 361009)

混合痔為肛腸科常見病，以便血、肛門墜脹感、排便時(shí)痔核脫出、疼痛等為主要表現(xiàn)，可多次發(fā)作，在給患者帶來巨大痛苦的同時(shí)，也會對其身心健康造成影響，導(dǎo)致其生活質(zhì)量降低[1]。手術(shù)是混合痔的重要治療手段，但其作為創(chuàng)傷性治療手段，可能會損傷肛門括約肌引起術(shù)后疼痛，不利于術(shù)后恢復(fù)[2]。因此，如何防治混合痔術(shù)后疼痛，對于減輕患者痛苦，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，提高療效有重要意義。西醫(yī)針對混合痔術(shù)后疼痛多采用抗炎鎮(zhèn)痛藥治療，但對于癥狀緩解效果有限，且副作用明顯。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為混合痔術(shù)后疼痛多由于術(shù)中肛周血絡(luò)受損，氣血運(yùn)行不暢、氣滯血瘀所致，而血為氣提供物質(zhì)之源，血傷則氣損，氣血虧虛則經(jīng)脈失養(yǎng)，陰陽失和，不榮則痛[3]。止痛如神湯出自《外科啟玄》卷十二方，具有清熱解毒、潤腸通便、活血化瘀、祛風(fēng)潤燥止痛功效，臨床常用于治療肛腸疾病[4-5]。2019年1 月至2021年1月，我們應(yīng)用止痛如神湯治療混合痔術(shù)后患者65例，并與混合痔術(shù)后當(dāng)天予雙氯芬酸鈉緩釋膠囊治療65例對照，觀察對患者血清β-內(nèi)啡肽(β-EP)、白細(xì)胞介素2(IL-2)水平和生活質(zhì)量的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部130例均為我院肛腸一科混合痔術(shù)后患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組65例，男41例，女24例；年齡18～61歲，平均(39.45±10.52)歲；病程1～6個(gè)月，平均(3.15±1.01)個(gè)月；切口數(shù)目：1～2個(gè)12例，3～4個(gè)42例，≥5個(gè)11例。對照組65例，男38例，女27例；年齡20～63歲，平均(40.27±11.24)歲；病程1～5個(gè)月，平均(2.89±0.93)個(gè)月；切口數(shù)目：1～2個(gè)17例，3～4個(gè)36例，≥5個(gè)12例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《痔臨床診治指南(2006版)》[6]中混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]中混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡18～65歲；均為Ⅲ期[6]混合痔；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，患者自愿簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 妊娠期或哺乳期女性；合并肛瘺、急慢性腸炎、肛腸惡性腫瘤等疾病者；伴嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病(出血疾病，心血管、造血系統(tǒng))或傳染性疾病者；對本研究治療藥物不耐受者。

1.3 治療方法 2組術(shù)后均予常規(guī)處理，包括禁飲禁食、吸氧、心電監(jiān)測6 h、抗感染、補(bǔ)液等。6 h后可適當(dāng)活動，并進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)后1 d松解更換敷料，觀察肛門傷口情況，控便1 d，術(shù)后2 d早晨可正常排便，每日解大便后予五倍子熏洗方坐浴。藥物組成：五倍子20 g，地膚子20 g，延胡索10 g，桑寄生10 g，白礬10 g，蛇床子10 g，蜂房(甘草泡)10 g。以上藥物加水4500 mL，煮沸后文火煎煮15 min，取汁約3600 mL，過濾去渣，倒入盆內(nèi)，待藥液溫度至39～40 ℃時(shí)坐浴15 min，每日1次，坐浴后常規(guī)換藥。

1.3.1 對照組 術(shù)后當(dāng)日予雙氯芬酸鈉緩釋膠囊(珠海潤都制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20066985)0.1 g，每日1次口服。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上應(yīng)用止痛如神湯。藥物組成：秦艽15 g，桃仁15 g，皂角15 g，防風(fēng)10 g，蒼術(shù)10 g，黃柏10 g，當(dāng)歸12 g,澤瀉12 g，檳榔15 g，熟大黃6 g。隨癥加減：便秘加生大黃6 g、火麻仁10 g、枳實(shí)10 g；水腫明顯加黃芩10 g、茯苓15 g；出血加地榆10 g、荊芥10 g、槐花10 g；疼痛劇烈加羌活10 g、延胡索10 g。日1劑，水煎2次取汁200 mL，分早、晚2次服。

1.3.3 療程 2組均連續(xù)治療7 d。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①于術(shù)后1、3、7 d采用疼痛視覺模擬評分(VAS)[8]進(jìn)行疼痛評估，分值0～10分，分值越高，疼痛程度越嚴(yán)重。②記錄2組創(chuàng)面愈合情況，包括創(chuàng)面愈合率、創(chuàng)面滲液及肉芽形態(tài)。創(chuàng)面愈合率=前后創(chuàng)面面積差/原始創(chuàng)面面積；創(chuàng)面滲液評分標(biāo)準(zhǔn)[9]：無滲液，0分，沾染紗布3層內(nèi)，1分，沾染紗布4～6層，2分，沾染紗布>6層，3分；肉芽形態(tài)評分標(biāo)準(zhǔn)[10]：肉芽顏色紅潤、組織堅(jiān)實(shí)，0分，顏色淡紅、組織分布均勻，1分，顏色蒼白、存在炎性肉芽，2分，顏色黯紅、有糜爛或壞死，3分。③術(shù)后1、7 d抽取患者清晨空腹肘靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定血清β-內(nèi)啡肽(β-EP)、白細(xì)胞介素2(IL-2)水平。④生活質(zhì)量：采用生活質(zhì)量簡表(SF-36)[11]對患者生理職能、情感職能、生理功能、活力、軀體疼痛、社會功能、精神健康和總體健康進(jìn)行評價(jià)，分值0～100分，分值越高，生活質(zhì)量越好。⑤安全性指標(biāo)：記錄2組不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后1、3、7 d疼痛VAS比較 2組術(shù)后3、7 d疼痛VAS均較本組術(shù)后1 d降低(P<0.05)，2組術(shù)后7 d疼痛VAS均較本組術(shù)后3 d降低(P<0.05)；治療組術(shù)后3、7 d疼痛VAS均低于對照組術(shù)后同期(P<0.05)。見表1。

表1 2組術(shù)后1、3、7 d疼痛VAS比較 分，

2.2 2組術(shù)后1、7 d創(chuàng)面愈合情況比較 2組術(shù)后7 d創(chuàng)面愈合率均較本組術(shù)后1 d升高(P<0.05)，創(chuàng)面滲液積分、肉芽形態(tài)積分均較本組術(shù)后1 d降低(P<0.05)，且治療組術(shù)后7 d創(chuàng)面愈合率高于對照組(P<0.05)，創(chuàng)面滲液積分、肉芽形態(tài)積分均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)后1、7 d創(chuàng)面愈合情況比較

2.3 2組術(shù)后1、7 d血清β-EP、IL-2水平比較 2組術(shù)后7 d血清β-EP、IL-2水平均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組升高更明顯(P<0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)后1、7 d血清β-EP、IL-2水平比較

2.4 2組術(shù)后1、7 d SF-36評分比較 2組術(shù)后7 d SF-36各維度評分均較本組術(shù)后1 d升高(P<0.05)，且治療組升高更明顯(P<0.05)。見表4。

表4 2組術(shù)后1、7 d SF-36評分比較 分，

2.5 2組安全性指標(biāo)比較 治療組65例，出現(xiàn)皮膚潮紅2例，乏力1例，胃腸道反應(yīng)2例，不良反應(yīng)發(fā)生率7.69%(5/65)；對照組65例，出現(xiàn)頭痛1例，下肢水腫1例，皮膚潮紅2例，胃腸道反應(yīng)3例，不良反應(yīng)發(fā)生率10.77%(7/65)。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

混合痔由內(nèi)痔通過靜脈叢與外痔融合而成，兼有內(nèi)痔與外痔兩者癥狀[12]，由于病程較長、痔瘡反復(fù)脫出，保守藥物治療效果欠佳，多采用手術(shù)治療。盡管手術(shù)能有效改善患者病情，提高預(yù)后，但受肛門解剖和生理結(jié)構(gòu)特殊影響，其術(shù)后疼痛常見，可能延長術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間，影響術(shù)后愈合質(zhì)量。因此，如何有效緩解混合痔術(shù)后疼痛，仍是肛腸科醫(yī)生及患者十分關(guān)心的問題。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，混合痔術(shù)后疼痛主要是因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)傷引起高炎性反應(yīng)，產(chǎn)生大量致炎因子，刺激神經(jīng)根、疼痛感受器，而肛周痛覺神經(jīng)敏感，進(jìn)而加劇疼痛[13]，此外術(shù)后排便、水腫、換藥等操作亦可加重疼痛。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，混合痔術(shù)后疼痛是由于金刃創(chuàng)傷，導(dǎo)致腸道、氣血受損，經(jīng)絡(luò)瘀阻，加之濕熱之邪壅阻，腑氣不通，氣血不和，從而引起疼痛癥狀，治療應(yīng)以涼血止血、清熱祛風(fēng)、養(yǎng)陰潤燥、清熱利濕、補(bǔ)氣升陷為基本原則[14]。五倍子湯最早在《瘍科選粹》記載，組方為五倍子、地膚子、延胡索、桑寄生、白礬、蛇床子和蜂房(甘草泡)，方中五倍子酸澀收斂，止血,消腫止痛；地膚子清熱涼血，利濕止癢；延胡索活血化瘀，行氣止痛；桑寄生清濕熱，消腫；白礬清熱解毒，斂瘡消腫；蛇床子燥濕殺蟲，祛風(fēng)止癢；蜂房解毒療瘡。諸藥共奏清熱解毒、行氣通絡(luò)、活血止痛功效，通過熏洗直達(dá)病灶，可促進(jìn)混合痔術(shù)后水腫吸收和疼痛緩解，效果明顯[15]。止痛如神湯出自《外科啟玄》，方中秦艽、桃仁、皂角為君藥，秦艽味辛、苦，性平，具有通絡(luò)止痛、祛風(fēng)濕、退虛熱的功用，桃仁可活血祛瘀，潤腸通便，皂角祛風(fēng)痰、除濕毒之效甚強(qiáng)；防風(fēng)、蒼術(shù)、黃柏、熟大黃為臣藥，蒼術(shù)可燥濕健脾，祛風(fēng)散寒，黃柏有瀉火解毒、清熱燥濕的功用，熟大黃散毒消癰、瀉火涼血之效甚佳；當(dāng)歸、澤瀉、檳榔為佐使藥，具有補(bǔ)血活血、利水滲濕、消積療瘧功效。加生大黃、火麻仁、枳實(shí)瀉熱通便；加黃芩清熱燥濕，消除水腫；加地榆、荊芥、槐花涼血止血，解毒斂瘡；加羌活、郁李仁通竅止痛，消腫排膿。諸藥合用，共奏清熱解毒、利濕消腫、涼血止痛功效[16]?，F(xiàn)代藥理研究表明，秦艽具有抗炎、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、解熱、護(hù)肝等作用[17]；桃仁中多種有機(jī)溶劑提取物都有鎮(zhèn)痛作用，其苦杏仁苷成分對炎癥呈顯著抑制作用[18]；皂角中所含皂莢皂苷、棕櫚酸、谷甾醇成分抗菌、抗炎作用顯著，可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫系統(tǒng)[19]。雙氯芬酸鈉緩釋膠囊屬于非甾體類抗炎藥，可用于各種急性關(guān)節(jié)腫痛以及手術(shù)、創(chuàng)傷、勞損后的疼痛，鎮(zhèn)痛、抗炎效果明顯[20]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后7 d，2組疼痛VAS、創(chuàng)面滲液積分、肉芽形態(tài)積分明顯降低，創(chuàng)面愈合率明顯升高，可見止痛如神湯加減能有效緩解混合痔術(shù)后疼痛，加速創(chuàng)面愈合，提高混合痔術(shù)后愈合質(zhì)量。考慮原因可能是：單一西藥治療雖起效快，但持續(xù)時(shí)間短，在西藥治療基礎(chǔ)上予止痛如神湯加減口服，能從根本上改善腸道、氣血受損癥狀，促進(jìn)局部血液循環(huán)，起到持續(xù)緩慢鎮(zhèn)痛的效果；此外，二者聯(lián)合可在控制炎性反應(yīng)同時(shí)，促進(jìn)新血管生成，保證肉芽組織生長和創(chuàng)面愈合。宋網(wǎng)篩等[21]采用止痛如神湯治療吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)后肛門墜痛，與吲哚美辛栓對照，發(fā)現(xiàn)止痛如神湯可有效改善患者疼痛癥狀，有助于縮短療程，改善預(yù)后。本研究與其結(jié)論基本相符。

β-EP是內(nèi)源性較強(qiáng)的阿片類物質(zhì)(OLS)，主要來自垂體和下丘腦的阿黑皮素原(POMC)，從功能上看，β-EP涉及神經(jīng)內(nèi)分泌、胃腸消化、免疫調(diào)節(jié)、心血管等多個(gè)領(lǐng)域，除此之外，一項(xiàng)動物實(shí)驗(yàn)表明，β-EP在鎮(zhèn)痛中也起著重要作用[22]。有研究發(fā)現(xiàn)[23]，β-EP亦可在某些炎性細(xì)胞分泌合成，參與炎性反應(yīng)。IL-2是近年來新發(fā)現(xiàn)的具有鎮(zhèn)痛作用的細(xì)胞因子之一，其鎮(zhèn)痛作用已在較多動物試驗(yàn)中得到證實(shí)[24-25]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后7 d治療組血清β-EP、IL-2水平高于對照組(P<0.05)，說明止痛如神湯加減對于上調(diào)混合痔術(shù)后患者血清β-EP、IL-2水平，促進(jìn)疼痛緩解具有明顯優(yōu)勢。另外，治療后治療組SF-36評分高于對照組(P<0.05)，且2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明止痛如神湯加減能在不增加不良反應(yīng)的基礎(chǔ)上提高混合痔術(shù)后患者生活質(zhì)量。但本研究納入例數(shù)較少，結(jié)果可能存在一定差異，建議在下一步研究中增加病例數(shù)。

綜上所述，止痛如神湯加減治療能通過上調(diào)患者血清β-EP、IL-2水平促進(jìn)混合痔術(shù)后疼痛緩解，加速肉芽生長和創(chuàng)面愈合，提高生活質(zhì)量，且安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。