傅夢清 張 麗 劉麗杰

(1.北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院呼吸科，北京 101300;2.北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，北京 101300;3.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院急診科，北京 100700)

支氣管擴張癥(bronchiectasis，BE)是呼吸系統(tǒng)常見的感染性疾病，高發(fā)于中老年人群，隨著我國人口老齡化加速及環(huán)境等因素的影響，BE發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。BE以咳嗽為主要表現(xiàn)，同時伴大量咯血、膿痰，其病程長，病變不可逆轉(zhuǎn)，反復(fù)感染，早期控制不及時可繼發(fā)慢性肺源性心臟病、呼吸功能障礙等，嚴重危害患者健康[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)BE患者出現(xiàn)一定程度的肺功能異常，引起肺部通氣、換氣障礙，感染進一步阻塞氣道，導(dǎo)致肺功能嚴重下降[3]。目前，臨床治療原則為控制疾病發(fā)展，改善肺功能，從而提高患者日常生活質(zhì)量[4]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療BE采取藥物治療，具有一定療效，但療效不理想，且病情易反復(fù)，而中醫(yī)治療呼吸系統(tǒng)疾病作用明顯，具有標(biāo)本兼治、辨證施治等獨特優(yōu)勢[5]。BE屬中醫(yī)學(xué)咳嗽、咯血等范疇，因外邪入侵肺部，郁久而化熱傷津，致肺壅氣阻，痰熱搏結(jié)，導(dǎo)致支氣管擴張，可采用化痰止咳、清熱宣肺治療。2018年12月至2019年12月，我們在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用清金貝蔞湯治療BE痰熱壅肺型50例，并與單純西醫(yī)常規(guī)治療49例對照，觀察臨床療效及對肺功能、血清炎癥因子水平的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部99例均為北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院呼吸科門診BE痰熱壅肺型患者，按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組50例，男27例，女23例；年齡31～63歲，平均(49.50±7.53)歲；病程2～11年，平均(4.51±0.57)年；每日痰量9～58 mL，平均(18.17±2.40)mL。對照組49例，男28例，女21例；年齡30～60歲，平均(49.28±7.31)歲；病程2～10年，平均(4.63±0.60)年；每日痰量9～55 mL，平均(18.23±2.35)mL。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《內(nèi)科學(xué)》[6]中BE的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則：第2輯》[7]中BE痰熱壅肺型，證見：咳嗽咯痰，氣急氣促，咯血，胸悶胸痛，心煩口渴，面紅目赤，舌紅，苔白，脈滑數(shù)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 肺部CT影像學(xué)符合BE診斷標(biāo)準(zhǔn)；無嚴重肝、腎功能障礙；患者自愿簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并肺氣腫等病情較重者；合并對療效判斷產(chǎn)生影響的活動期肺結(jié)核等疾?。挥芯?、意識障礙者；出現(xiàn)活動性出血而無法控制者。

1.3 治療方法 2組均常規(guī)清除患者氣道分泌物。

1.3.1 對照組 予西醫(yī)常規(guī)治療。甲磺酸左氧氟沙星片(華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980067)0.2 g，每日2次口服；羧甲司坦口服液(北京誠濟制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20044967)10 mL，每日3次口服。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合清金貝蔞湯治療。藥物組成：白茅根30 g，葶藶子30 g，金蕎麥15 g，蒲公英15 g，金銀花15 g，瓜蔞15 g，魚腥草15 g，浙貝母12 g，桔梗10 g，柴胡10 g，玄參10 g，墨旱蓮10 g，知母10 g，苦杏仁6 g。隨癥加減：痰黏稠難咯出加竹瀝水(天津達仁堂京萬紅藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z12020666)50 mL口服；氣虛加太子參18 g、麥冬12 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。

1.3.3 療程 2組均治療1個月。囑患者忌食辛辣，禁煙限酒，規(guī)律作息。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①比較2組療效。②比較2組治療前后中醫(yī)證候評分[7]變化?？人钥┨?、氣急氣促、咯血、胸悶胸痛、心煩口渴、面紅目赤，按照癥狀程度從無、輕、中、重分別記0、1、2、3分。③采用肺功能檢測儀(S-980A Ⅲ型，四川思科達科技有限公司)測定2組治療前后肺功能指標(biāo)第1 s用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)、一氧化碳彌散量占預(yù)計值百分比(DLCO%pred)。④采集2組患者治療前后空腹肘靜脈血4 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定血清炎癥因子白細胞介素6(IL-6)、IL-1β、腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平，試劑盒由中山生物工程有限公司提供。⑤比較2組治療前后圣喬治呼吸問卷(St.George's respiratory questionaire,SGRQ)評分[8]變化，包括活動受限、呼吸癥狀、疾病影響3類，評分越低說明呼吸狀況越佳。⑥記錄2組患者不良反應(yīng)情況，包括肝、腎功能異常及血液系統(tǒng)異常等。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：患者咳嗽咯痰、氣促氣喘、咯血等癥狀消失，肺部啰音顯著改善；有效：患者咳嗽咯痰、氣促氣喘、咯血等癥狀改善，肺部啰音略好轉(zhuǎn)；無效：未達到以上標(biāo)準(zhǔn)[9]?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 治療組總有效率98.00%(49/50)，對照組85.71%(42/49)。2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。見表1。

表1 2組療效比較 例(%)

2.2 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 2組治療后中醫(yī)證候咳嗽咯痰、氣急氣促、咯血、胸悶胸痛、心煩口渴、面紅目赤評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 分，

2.3 2組治療前后肺功能指標(biāo)比較 2組治療后FEV1、FVC、DLCO%pred均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組升高更明顯(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后肺功能指標(biāo)比較

2.4 2組治療前后血清炎癥因子水平比較 2組治療后IL-6、IL-1β、TNF-α水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后血清炎癥因子水平比較

2.5 2組治療前后SGRQ評分比較 2組治療后活動受限、呼吸癥狀、疾病影響評分及總評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后SGRQ評分比較 分，

2.6 2組不良反應(yīng)比較 治療組未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，對照組出現(xiàn)惡心1例，未予特殊處理后消失。

3 討論

BE作為一種臨床常見的支氣管持久性異常擴張的呼吸系統(tǒng)疾病，主要是由于氣道阻塞和急性、慢性氣道感染，支氣管發(fā)生炎性反應(yīng)，導(dǎo)致支氣管壁結(jié)構(gòu)破壞、管壁重塑，進一步影響氣道分泌物排出，如此反復(fù)，最終導(dǎo)致支氣管永久性病理擴張。目前，單純應(yīng)用常規(guī)西藥治療BE缺乏特異性治療方法。甲磺酸左氧氟沙星片用于治療敏感革蘭陰性菌和革蘭陽性細菌引起的輕、中度呼吸系統(tǒng)及消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等疾病效果良好，該藥具有較強的抗菌作用，為廣譜抗菌藥，可抑制細菌DNA旋轉(zhuǎn)酶活性，從而阻止細菌DNA合成及復(fù)制，導(dǎo)致細菌死亡，達到治療目的。羧甲司坦口服液祛痰效果良好，可作用于機體支氣管腺體分泌，使低黏度的唾液黏蛋白分泌增加，高黏度的巖藻黏蛋白產(chǎn)生減少，降低痰液黏稠性，使之容易咳出。

BE屬中醫(yī)學(xué)咯血、肺癰等范疇?！吨T病源候論·肺癰候》載“肺癰者……寒乘虛傷肺……熱又加之，積熱不散，血敗為膿”。《張氏醫(yī)通·肺癰》載“肺癰者，由感受風(fēng)寒……停留胸中，蘊發(fā)為熱”?！督饏T鉤玄》載“熱痰者，壅塞氣道，津液難通，熱痰相搏則聚而不散”?！督饏T要略》載“熱痰壅塞氣道，津液難通，熱痰搏結(jié)，故聚而不散”?！端貑柌C氣宜保命集》載“咳謂無痰而有聲，肺氣傷而不清也，嗽謂無聲而有痰，脾濕動而為痰也，咳嗽謂有痰而有聲，蓋因傷于肺氣，動于脾濕，咳而為嗽也”。BE患者宿痰伏肺，復(fù)感風(fēng)熱則痰熱搏結(jié)，肺壅氣阻；風(fēng)邪入肺，久郁化熱，耗傷肺津，痰熱蘊肺，肺失肅降，故治療采用清熱解毒、止咳化痰法。清金貝蔞湯方中瓜蔞寬胸散結(jié)，清熱化痰，浙貝母清熱化痰，共為君藥。柴胡解表退熱，疏肝解郁，升舉陽氣，葶藶子瀉肺平喘，利水消腫，玄參清熱涼血，養(yǎng)陰生津，瀉火解毒，桔梗祛痰，利咽，宣肺，排膿，金蕎麥排膿化瘀，清肺化痰，清熱解毒，蒲公英利尿通淋，清熱解毒，金銀花疏散風(fēng)熱，清熱解毒，均為臣藥。知母清熱瀉火，滋陰潤燥，苦杏仁止咳潤肺，白茅根生津止渴，清熱利尿，止血，止嘔，墨旱蓮止血涼血，補益肝腎，均為佐藥。魚腥草利尿通淋，清熱解毒，為使藥。全方共奏清熱解毒、止咳化痰功效。本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率(98.00%)高于對照組(85.71%，P<0.05)，提示清金貝蔞湯可提高BE痰熱壅肺型患者臨床療效。

炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激對BE的發(fā)生具有重要作用，BE的主要特點是中性粒細胞氣道浸潤[10]。TNF-α作為氣道炎性反應(yīng)的一種炎癥因子，可進一步刺激IL表達，使中性粒細胞黏附、浸潤，分泌各種蛋白酶和活性氧(ROS)等，從而引發(fā)組織損傷[11]。支氣管出現(xiàn)擴張后，其黏膜內(nèi)大量的中性粒細胞及T淋巴細胞浸潤，增強了氣道的炎性反應(yīng)，彈性蛋白酶、IL、前列腺素水平進一步升高[12]。濃度升高的IL-6、IL-1β會直接造成血管內(nèi)皮細胞損傷，加速免疫黏附反應(yīng)，抑制內(nèi)皮修復(fù)，TNF-α、IL-6、IL-1β均可反映患者體內(nèi)炎癥狀態(tài)[13-14]。炎癥細胞與BE疾病進展密切相關(guān)，炎癥介質(zhì)可損傷支氣管壁及肺組織，導(dǎo)致氣道分泌物增加，炎癥細胞因子水平升高[15]。本研究結(jié)果顯示，2組治療后IL-6、IL-1β、TNF-α水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。說明清金貝蔞湯可較好地降低BE患者血清炎癥因子水平。

SGRQ是目前用于測量呼吸系統(tǒng)疾病成年患者健康受損情況和生活質(zhì)量的應(yīng)用最廣泛的特定量表之一，是一種標(biāo)準(zhǔn)化的患者自填問卷，得分越高說明生活質(zhì)量越差。本研究結(jié)果顯示，2組治療后活動受限、呼吸癥狀、疾病影響評分及總評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。說明清金貝蔞湯治療BE可改善患者呼吸狀況，進而提高患者生活質(zhì)量。

同時，本研究結(jié)果顯示，2組治療后中醫(yī)癥狀咳嗽咯痰、氣急氣促、咯血、胸悶胸痛、心煩口渴、面紅目赤評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。2組治療后肺功能指標(biāo)FEV1、FVC、DLCO%pred均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組升高更明顯(P<0.05)。說明清金貝蔞湯可更好地改善BE患者中醫(yī)證候及肺功能。

綜上所述，清金貝蔞湯治療BE痰熱壅肺型，可改善患者肺功能及臨床癥狀，降低炎性反應(yīng)，具有較好的安全性、有效性，值得臨床推廣應(yīng)用。