李峰，任英杰，萬超，張晨，鄭甦

（深圳市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院推拿科，廣東深圳 518104）

腰椎間盤突出癥（lumbar intervertebral discherniation，LDH）是臨床最常見的疾病之一，通常是由于腰部感受風(fēng)寒濕邪，或外傷勞損所致。本病不僅影響患者的日常工作與生活，疾病日久還會(huì)導(dǎo)致患者生活質(zhì)量的下降。該病臨床主要表現(xiàn)為腰部的疼痛以及活動(dòng)受限，或伴有患側(cè)下肢放射麻木、下肢肌肉乏力，嚴(yán)重者出現(xiàn)間歇性跛行等[1]。疾病的誘發(fā)因素多為腰椎間盤的退行性改變或腰部外傷所致的外源性損傷，此外和患者自身肥胖也直接相關(guān)。腰椎間盤突出癥因其發(fā)病率高及治療后容易復(fù)發(fā)，已成為臨床最難處理的疾病之一[2]。中醫(yī)外治療法因其無毒副作用，容易被患者所接受，且其療效顯著，在臨床中應(yīng)用廣泛。為探討火針結(jié)合督灸的臨床應(yīng)用價(jià)值，本研究選取寒濕痹阻型腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行臨床觀察，取得顯著療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組

選取2021年4月至2021年10月深圳市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院推拿科病房及門診收治的60例明確診斷為腰椎間盤突出癥的患者為研究對(duì)象。按隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各30例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審議通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照人民衛(wèi)生出版社2004年出版的《腰椎間盤突出癥（第3版）》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定。（1）影像學(xué)檢查：腰椎CT或腰椎MRI檢查顯示椎間盤突出物的長(zhǎng)度在3 mm以內(nèi)；（2）主癥：腰部疼痛為主癥，可能伴有臀部、下肢放射痛，或可能伴有一側(cè)或兩側(cè)下肢麻木，嚴(yán)重者可能伴有腰部活動(dòng)受限，甚者會(huì)出現(xiàn)間歇性跛行，以上癥狀一般在活動(dòng)或者勞累后加重，休息后可減輕；（3）體格檢查：突出節(jié)段腰椎的棘突下、棘旁兩側(cè)壓痛，病變側(cè)下肢直腿抬高試驗(yàn)陽性并加強(qiáng)試驗(yàn)陽性。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中有關(guān)腰痹-寒濕痹阻型的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定。腰部冷痛、重著，痛有定處，腰部轉(zhuǎn)側(cè)不利，日輕暮重，臥而不減，遇寒加重，得熱痛減，舌質(zhì)淡，舌體胖大，苔白膩，脈弦緊或沉緊。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在18~70歲之間；③無腰椎手術(shù)史；④神志清楚，無主要臟器功能受損，能夠承受本研究治療方案；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并有其他復(fù)雜性腰椎疾病的患者；②患有嚴(yán)重皮膚疾病、感染性疾病的患者；③患有重要臟器如心、腦、肝和腎等功能不全或伴有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病的患者；④患有惡性腫瘤的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組

給予單純口服塞來昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20140106，批號(hào)：201816MG），每次1粒（100 mg），每日2次，早晚餐后服，連服10 d為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

1.5.2 治療組

給予火針結(jié)合督灸治療。具體操作步驟如下：（1）督灸：督灸粉中藥配方：附子、肉桂、細(xì)辛、川芎、蒼術(shù)共5種中藥各等量研細(xì)為末；督灸實(shí)施具體步驟：患者取俯臥位，常規(guī)消毒，取脊柱正中及兩側(cè)寬約10 cm，長(zhǎng)為大椎穴至腰俞穴部位，然后在消毒部位上涂擦姜汁，在姜汁上撒一薄層督灸粉，然后敷桑皮紙，在紙上鋪寬10 cm、厚2～2.5 cm的姜末碎，在姜末上沿督脈走行放置艾柱，并點(diǎn)燃艾柱施灸。10 d治療1次，共計(jì)3次。（2）火針操作如下：取雙側(cè)腎俞、大腸俞，共4個(gè)穴位。穴位常規(guī)消毒后，采用托尼牌一次性無菌針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：0.30 mm×40 mm），在酒精燈上燒紅，方向?yàn)獒樕硐蜥樇夥较颍缓蠓謩e快速刺入選定的穴位，迅速拔出，針刺的深度為0.3～0.5寸。出針后用無菌干棉球按壓針孔，囑患者當(dāng)天不要洗澡?；疳槻僮鞯臅r(shí)間為前2次督灸后的第5天治療，共計(jì)2次。督灸與火針治療的療程時(shí)間總計(jì)20 d。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 疼痛程度評(píng)估

采用視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）評(píng)分評(píng)定2組患者治療前后疼痛程度的變化情況。使用一條長(zhǎng)約10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個(gè)刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號(hào)，表示疼痛的程度。根據(jù)患者疼痛的程度，具體如下：0分：無疼痛；3分以下：輕度疼痛，尚能忍受；4～6分：疼痛已影響睡眠，但尚可忍受；7～10分：疼痛劇烈難忍。

1.6.2 功能障礙評(píng)估

采用日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)（Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA）[5]評(píng)定2組患者治療前及治療1、2周后患者功能障礙的變化情況。對(duì)腰椎間盤突出患者進(jìn)行以下4個(gè)方面的評(píng)估：①患者的自覺癥狀：腰部疼痛感、患側(cè)下肢放射痛、麻木和行走能力3個(gè)方面（共9分）；②體格檢查：腰部及下肢的感覺和肌力、患側(cè)直腿抬高試驗(yàn)3個(gè)方面（共6分）；③日常生活活動(dòng)：步行、坐起、睡覺時(shí)翻身、彎腰、長(zhǎng)時(shí)間坐位、洗臉和持重物等7個(gè)方面（共14分）；④膀胱肌肉的功能：正常（0分）、排尿輕度困難（-3分）、排尿重度困難（-6分）和尿閉（-9分）共4個(gè)方面。JOA總評(píng)分最高為29分，最低0分。分?jǐn)?shù)越低，表明功能障礙越明顯。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。顯效：腰椎間盤突出所導(dǎo)致的腰痛、患側(cè)下肢癥狀完全消失；有效：腰部及下肢的相關(guān)癥狀均減輕；無效：腰部及下肢病變的癥狀和體征無任何改善?？傆行剩剑@效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較采用Ridit分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較

治療組30例患者中，男22例，女8例；年齡20～69歲，平均年齡（38.80±12.92）歲；病程3～14周，平均病程（8.60±3.47）周。對(duì)照組30例患者中，男性18例，女性12例；年齡19～67歲，平均年齡（40.00±12.64）歲；病程2～13周，平均病程（7.70±3.62）周。2組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者臨床療效比較

表1結(jié)果顯示：治療組總有效率為90.00%（27/30），對(duì)照組為70.00%（21/30）。治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組寒濕痹阻型腰椎間盤突出癥患者臨床療效比較Table 1 Comparison of clinical efficacy in two groups of lumbar intervertebraldischeniation patients [例（%）]

2.3 2組患者治療前后VAS評(píng)分比較

表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的VAS評(píng)分明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善VAS評(píng)分方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組患者治療前后視覺模擬評(píng)分（VAS）比較Table 2 Comparison of VAS scores in two groups of lumbar intervertebraldischeniation patients before and after treatment （±s，分）

表2 2組患者治療前后視覺模擬評(píng)分（VAS）比較Table 2 Comparison of VAS scores in two groups of lumbar intervertebraldischeniation patients before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

組別治療組對(duì)照組例數(shù)/例30 30治療前6.70±1.09 6.50±0.97治療后1.27±1.39①②3.13±2.30①

2.4 2組患者治療前后JOA評(píng)分比較

表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者JOA評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的JOA評(píng)分明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善JOA評(píng)分方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組患者治療前后日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)（JOA）評(píng)分比較Table 3 Comparison of JOA scores in two groups of lumbar intervertebraldischeniation patients before and after treatment （±s，分）

表3 2組患者治療前后日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)（JOA）評(píng)分比較Table 3 Comparison of JOA scores in two groups of lumbar intervertebraldischeniation patients before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

組別治療組對(duì)照組例數(shù)/例30 30治療前11.70±3.09 12.50±3.97治療后18.27±3.39①②23.13±3.23①

3 討論

腰椎間盤突出癥是常見的慢性病之一，對(duì)于其治療，西醫(yī)主要以止痛對(duì)癥處理，并無有效的西藥，癥狀嚴(yán)重者或行手術(shù)治療。然而，手術(shù)不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也容易復(fù)發(fā)，無法根除病灶，另有少數(shù)患者術(shù)后仍需忍受術(shù)后疼痛的后遺癥，大大降低了生活質(zhì)量。

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腰椎間盤突出癥是腰椎退行性改變的外在表現(xiàn)，一般多由慢性勞損或外傷所致，其導(dǎo)致腰腿痛的病因是腰椎間盤局部突出，突出物刺激局部組織或壓迫神經(jīng)根，導(dǎo)致軟組織或神經(jīng)根發(fā)生炎癥反應(yīng)、充血水腫，久之局部出現(xiàn)增生粘連，以及局部或下肢的肌肉、筋膜痙攣，而引發(fā)疼痛。治療上為了減輕局部疼痛，消除神經(jīng)根炎性水腫和腰椎局部軟組織炎癥，腰椎間盤突出癥的關(guān)鍵治療手段通常是應(yīng)用非甾體類抗炎藥。

隨著現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)發(fā)展的進(jìn)步，通過中醫(yī)外治療法，改善腰椎間盤突出癥患者的相關(guān)癥狀體征療效越來越顯著，而且因中醫(yī)外治法的副作用小，優(yōu)勢(shì)越來越明顯，因此，很多腰椎間盤突出癥患者更愿意選擇接受中醫(yī)治療。在中醫(yī)學(xué)中，腰椎盤突出癥歸屬于“腰痹”“痹證”的范疇，其發(fā)病機(jī)制主要為風(fēng)、寒、濕入侵，郁遏衛(wèi)陽，經(jīng)絡(luò)不通，阻遏氣機(jī)，氣血運(yùn)行不暢[6]，因此，治療原則是以散寒祛濕、溫經(jīng)止痛為主。臨床治療寒濕痹阻型腰椎間盤突出癥常采用口服溫經(jīng)散寒作用的中藥方劑、艾灸及拔火罐等，艾灸在實(shí)際治療中最為常用。艾灸中又以溫和灸、隔物灸及督灸為臨床中最常用的灸法，而這其中又以督灸的溫通作用最為顯著[7]。相關(guān)研究證實(shí)，督灸具有明確的散寒祛濕、溫經(jīng)止痛、溫補(bǔ)腎陽的功效，又可通過調(diào)節(jié)人機(jī)體的免疫功能從而達(dá)到抵御病邪的作用[8]。本次研究針對(duì)中醫(yī)辨證為寒濕痹阻型腰椎盤突出癥采用配制的督灸粉進(jìn)行督灸治療，在灸法的基礎(chǔ)上聯(lián)合了中藥外治法，起到了加強(qiáng)散寒祛濕、溫經(jīng)通絡(luò)的作用，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治特色，同時(shí)加強(qiáng)了治療的療效。其中，附子、肉桂為君藥，附子藥性溫燥走竄，為祛風(fēng)濕、溫經(jīng)脈之佳品。《本草正義》云：“諸臟諸腑，果有真寒，無所不治。”肉桂可溫經(jīng)散寒、補(bǔ)火助陽，可治療寒凝諸痛。蒼術(shù)辛燥，可以祛濕。川芎性辛溫，乃血中之氣藥，可起到祛風(fēng)活血、行氣止痛之功效。細(xì)辛性辛溫，可以散寒祛風(fēng)。本次研究中在督灸時(shí)采用了大量的生姜，具有溫里散寒祛濕的功效；在生姜上再放置艾絨，艾葉本身具有溫通經(jīng)脈的作用，在點(diǎn)燃后，艾葉同時(shí)發(fā)揮了溫?zé)嵝?yīng)和光輻射效應(yīng)，此外點(diǎn)燃的艾葉可以直接將熱力傳遞給督脈，從而達(dá)到祛寒邪、通經(jīng)絡(luò)的目的[9]。本研究的督灸，采用多味中藥科學(xué)配伍，針對(duì)“寒濕痹阻”的特點(diǎn)用藥，在病變部位治療，藥效可直達(dá)病灶。本法集艾灸、中藥綜合治療作用于一體，標(biāo)本兼治，通過該療法可最大程度地緩解腰椎間盤突出癥患者的臨床癥狀。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有專門記載火針療法的原文：《靈樞·經(jīng)筋》曰：“焠刺者，刺寒急也，熱則筋縱不收，無用燔針?！闭f明古人很早就發(fā)現(xiàn)并開始應(yīng)用火針療法治療寒邪引起的寒痹證候[10]。通過火針的溫?zé)嵝?yīng)刺激穴位，可以起到溫通經(jīng)脈，發(fā)揮溫陽散寒、除寒祛濕的功效[11]?；疳槸煼ㄊ蔷姆ǖ幕馃釡赝ê歪槾碳ぐl(fā)經(jīng)氣相結(jié)合的雙重作用，直接在病變部位施治，借助火力可激發(fā)機(jī)體的陽氣，起到溫經(jīng)散寒、通經(jīng)活絡(luò)的功效，同時(shí)，可以通利足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、足陽明胃經(jīng)之經(jīng)氣，從而達(dá)到止痛的目的[12]。從經(jīng)絡(luò)腧穴來看，腰椎間盤突出癥的發(fā)病部位與督脈和足太陽膀胱經(jīng)的經(jīng)絡(luò)走行密切相關(guān)[13]。督脈主統(tǒng)一身陽氣，足太陽膀胱經(jīng)有衛(wèi)表的屏障作用，風(fēng)、寒、濕邪侵犯督脈和膀胱經(jīng)，則寒凝督脈而致腰背冷痛，故治療時(shí)首選督脈及膀胱經(jīng)穴[14]。本研究采用雙側(cè)腎俞、大腸俞進(jìn)行火針治療，可以起到“寒則溫之”及“閉者通之”的溫陽通督作用，從而獲得理想療效。此外，有研究表明，火針治療腰椎間盤突出癥療效十分確切，且在多次治療研究過程中，患者無不良反應(yīng)及并發(fā)癥出現(xiàn)，因此，火針的安全性較高[15]。

本研究采用火針結(jié)合督灸的方法治療寒濕痹阻型腰椎間盤突出癥，結(jié)果顯示，治療組總有效率為90.00%（27/30），對(duì)照組為70.00%（21/30），治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，2組患者的VAS評(píng)分明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善VAS評(píng)分方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，2組患者的JOA評(píng)分明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善JOA評(píng)分方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果表明，火針結(jié)合督灸組臨床療效明顯優(yōu)于單純口服西藥組。

綜上所述，火針結(jié)合督灸治療寒濕痹阻型腰椎間盤突出癥，可明顯改善患者的疼痛癥狀，臨床效果顯著，值得在臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。