李會 劉學勤 傅鈺仙 談文靜

(重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院眼科，重慶 400010)

年齡相關性黃斑變性(age-related macular degeneration,AMD)是中央?yún)^(qū)視網(wǎng)膜黃斑部的退行性病變，患者多為50歲以上，雙眼先后發(fā)病或同時發(fā)病，是一種慢性、進行性、不可逆性的與年齡相關的致盲性眼病[1]。AMD是發(fā)達國家視力喪失的主要原因，在我國位居第三。2020年全球AMD的人數(shù)為1.96億，2040年增至2.88億[2]。AMD分為濕性(滲出性)和干性(非滲出性)兩類，其中濕性AMD(wet-age-related macular degeneration,w-AMD)發(fā)病率為10%-15%，但占該疾病致盲總人數(shù)的90%[3]。脈絡膜新生血管是w-AMD的標志，出血引起視物扭曲或視力喪失，不及時治療會導致不可逆失明[4]。

目前，w-AMD有效治療方法，是玻璃體腔內注射抗血管藥物內皮生長因子(vascular endothelial growth factors,VEGF)[5]。2018年(National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE)AMD指南[6]中強調對w-AMD在首次出現(xiàn)癥狀或診斷后14d內治療，超過14 d即為就診延遲。在新發(fā)w-AMD病例中抗VEGF治療延遲，已被證明是影響最終視覺效果最重要的因素[7-9]。本研究對就診于重慶醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院眼科首次確診為w-AMD患者就醫(yī)情況進行調查，旨在描述w-AMD患者就診延遲現(xiàn)狀并探討其就診延遲影響因素，為其改善視力，提高視覺質量提供科學依據(jù)。

1 對象與方法

1.1研究對象 本研究采用便利抽樣法選取2020年10月-2021年5月就診于重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院眼科門診的確診為w-AMD的186例患者。納入標準：(1) 經(jīng)眼科檢查，符合《中國老年性黃斑變性臨床診斷治療路徑》[10]中診斷為w-AMD的患者。(2)年齡>18歲。(3)具有中文的聽說及理解能力，能夠進行有效地溝通。(4)經(jīng)溝通自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：(1)高度近視患者。(2)合并其他損害視力疾病的患者(如：視網(wǎng)膜靜脈阻塞、糖尿病性視網(wǎng)膜病變等)。(3)有嚴重智力障礙及精神疾病的患者。(4)不愿參與本研究或調查期間中途退出者。

1.2方法

1.2.1研究工具 包括：(1)應用研究者自行設計的一般資料問卷，包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、家庭人均月收入情況等一般人口學資料。(2)w-AMD患者就醫(yī)行為問卷：由研究者參考既往相關文獻及小組成員討論后制定，包括對w-AMD整體認知情況、發(fā)現(xiàn)癥狀時首診時間及首診醫(yī)院、確診后首次接受治療時間、就診延遲的主要原因等。此問卷已經(jīng)過臨床專業(yè)人員(1名眼底病教授、1名眼科主任護師、3名眼科副主任護師、2名眼科主管護師)進行2輪專家函詢，對問卷條目進行刪除與修改，對問卷條目的一致率達到80%。選取30名符合納排標準的w-AMD患者進行預調查，對有歧義或者語句不通的條目進行修改，形成最終問卷。

1.2.2w-AMD就診延遲評價指標 根據(jù)2018年NICE指南對w-AMD就診>14d即為就診延遲，同時由課題組成員眼科醫(yī)生根據(jù)臨床特點及檢查結果確定患者是否發(fā)生就診延遲。

1.2.3資料收集方法 成立課題研究組，課題組成員均為眼科護士(共7名)，取得護理部、眼科臨床醫(yī)師及護士長配合。由3名調查員從醫(yī)院就診系統(tǒng)中篩選符合條件的病例納入本研究。研究者對3名調查員進行問卷調查的培訓，以保證數(shù)據(jù)收集的一致性。調查員本人直接發(fā)放調查問卷給符合納入標準的患者，由患者獨立完成，研究者對有理解困難的條目予以解釋，對文盲或視力障礙者由研究員協(xié)助填寫。本研究調查嚴格遵循知情同意原則、保密原則和自愿原則，已通過倫理委員會審查(編號：院科倫審查2021-057)。結合本研究中自變量即就醫(yī)延遲影響因素的數(shù)量，根據(jù)多重回歸經(jīng)驗法，樣本量為變量數(shù)的5～10倍，同時考慮20%的無效問卷，故樣本量為186～372例。本研究共發(fā)放問卷195份，回收問卷186份，有效回收率為95%。

1.2.4統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)均經(jīng)雙人錄入EXCEL表格，使用SPSS 23.0 軟件整理與分析數(shù)據(jù)。一般資料采用率或構成比進行統(tǒng)計描述，對w-AMD患者就診延遲影響因素進行單因素分析，將有統(tǒng)計學意義的因素納入多元線性回歸，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1w-AMD患者一般情況 見表1。

表1 w-AMD患者的一般情況(n=186)

2.2w-AMD患者就診相關情況 見表2。

表2 w-AMD患者就診相關情況(n =186)

2.3不同特征w-AMD患者就醫(yī)延遲情況的比較 見表3。

表3 不同特征w-AMD患者就診延遲情況的比較 (n=186)

2.4w-AMD患者就醫(yī)延遲的影響因素 以w-AMD患者就診時間為因變量，以經(jīng)單因素分析后對患者就診時間有影響的因素為自變量進行多元線性回歸分析。單因素線性回歸結果有統(tǒng)計學意義的文化程度、家庭人均月收入、醫(yī)療相關經(jīng)歷、現(xiàn)居之地、對w-AMD認知、視力損害等級和最早發(fā)現(xiàn)癥狀的人納入多元線性回歸方程，結果顯示家庭人均月收入和誰最早發(fā)現(xiàn)癥狀是w-AMD患者就診延遲的影響因素(P<0.05)，AMD患者自變量賦值見表4。w-AMD患者就診延遲影響因素多元線性回歸結果見表5。

表4 w-AMD患者自變量賦值

表5 w-AMD患者就診延遲影響因素多元線性回歸結果

2.5w-AMD患者延遲治療的影響因素 見表6。

表6 w-AMD患者延遲治療的影響因素

3 討論

3.1w-AMD患者就診延遲現(xiàn)狀 本研究發(fā)現(xiàn)，w-AMD患者就診延遲現(xiàn)象嚴重，w-AMD患者就診延遲率高達81.7%，其中就診時間中位數(shù)為249.5d，76.1%的患者到達三甲醫(yī)院就診時間>14 d,20.97%的患者從確診到行首次抗VEGF治療超過14 d，而Jonathan等[11]發(fā)現(xiàn)從首次出現(xiàn)癥狀到行抗VEGF治療的時間越長，患者遠期視力越差，并且間隔時<7周比>7周的患者治療后更容易提高視力，這和付燕等[12]的研究結果類似，w-AMD患者診斷初期的治療延遲會導致嚴重的視力下降，且延遲越長治療后改善視力的機會越低，這間接說明了該病初期進展迅速，因此建議盡量縮短首次出現(xiàn)癥狀到治療的時間以提高視力。Peng Yong等[13]發(fā)現(xiàn)，英國w-AMD患者出現(xiàn)癥狀時首次就診初級醫(yī)院、預約眼科門診與轉診和眼科門診預約首次玻璃體腔治療延遲時間分別為54.2 d、28.2 d和31.5 d；由驗光師經(jīng)全科醫(yī)生間接轉診平均延遲7.5 d是一個額外的延遲原因。本研究調查的就診時間遠高于英國[14]，考慮與不同國家的社會經(jīng)濟、文化環(huán)境、醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)療體系不一樣有關。我國w-AMD患者從發(fā)現(xiàn)眼部病變到醫(yī)院就診的時間間隔較長，超過了w-AMD患者的最佳控制和治療時間，可能會導致病情進一步惡化，降低遠期的視力恢復。

3.2w-AMD患者就診延遲的影響因素

3.2.1不可干預因素

3.2.1.1家庭人均月收入 本研究結果顯示，家庭人均月收入越高的患者就診延遲現(xiàn)象較少。本研究發(fā)現(xiàn)，家庭人均月收入>5 000元的患者，大部分都是常規(guī)體檢眼部OCT提示黃斑病變，進一步檢查確診為w-AMD，立即住院進行抗VEGF治療。然而，家庭人均月收入<1 000元的患者常因視力下降、視物扭曲及中心視野缺損嚴重影響日常生活才來院就診。本病是不可治愈的，部分病人需要長期、反復、多次注射抗VEGF藥物[15]，并需要定期隨訪，患者的家庭經(jīng)濟情況會嚴重影響患者的治療意愿。

3.2.1.2文化程度、醫(yī)療相關工作經(jīng)歷 本研究結果顯示，文化程度、是否有工作相關工作經(jīng)歷對就診時間沒有統(tǒng)計學意義。與Xiayan等[16]報告的文化程度低與缺乏疾病認知，從而導致就診率低和治療依從性低結果不一致。這可能是由于眼科專科性強，要借助眼科相關及其來確診疾病，日常生活和工作中接觸甚少，不是眼科相關醫(yī)務工作者對w-AMD疾病了解十分有限。盡管結果顯示沒有統(tǒng)計學意義，但文化程度越高、有其他醫(yī)療相關工作經(jīng)歷的患者了解疾病渠道更多，自學能力更強。這在一定程度上會影響患者的就診意愿，降低就診延誤率。

3.2.2可干預因素

3.2.2.1最早發(fā)現(xiàn)癥狀意義重大 本研究結果顯示，誰最早發(fā)現(xiàn)癥狀對就診時間有統(tǒng)計學意義，這與PARIFITT等[17]的研究結果一致。w-AMD患者常見癥狀是視物扭曲，視力惡化或喪失，包括視力模糊和中央視野缺陷或暗點，只有5.9%的患者能夠自我檢測AMD的體征或癥狀，而大多數(shù)患者只有當癥狀干擾患者日?；顒訒r，他們才到院就診，最后由眼科醫(yī)生確診，導致患者就診延遲，錯過最佳治療時機。這也支持了RCOphth指南[18]認為AMD的癥狀很難自我識別。

3.2.2.2專家預約困難，首次就診未確診 研究[19]發(fā)現(xiàn)，網(wǎng)絡遠程會診與線下就醫(yī)的延遲時間(平均28.7d)相比，網(wǎng)絡會診患者的治療時間顯著縮短(平均5.5d)。遠程網(wǎng)絡會診可以指導基層眼科醫(yī)生對疾病進行鑒別、診斷和治療；并且可以在一定程度上緩解專家預約困難的問題。

3.2.2.3家屬認知缺乏、缺乏子女支持、個人原因 由于w-AMD是一種退行性疾病，多在50歲以后發(fā)病。研究發(fā)現(xiàn)[20]，w-AMD患者就診基線視力越好，最終遠期視力越好。由于中國的國情，患者同時也是爺爺/奶奶的角色，承擔著照顧孫子/孫女和家務活等工作。部分患者視力受損嚴重、年邁行動不便需要家屬陪同，由于子女工作等原因，不能及時陪同患者就醫(yī)。并且指南推薦治療w-AMD的治療方案為3+prn或治療和延長方案(treat and extend，T & E)[14]，這需要反復、多次的注射，部分患者只能自費、不能報銷。患者家屬認為長期、持續(xù)的治療會加重家庭經(jīng)濟負擔，不愿支持父母繼續(xù)治療。這些都導致了患者就診延遲和延遲治療。

3.2.2.4對w-AMD的認知 本研究的多重響應分析結合交叉卡方檢驗結果顯示延遲治療的原因(其中患者認為癥狀不緊急占比最大)對就診時間具有統(tǒng)計學意義，與國外研究結果一致[17]。但研究[21- 22]顯示，我國對w-AMD的知曉率在僅為5%～12.5%，遠低于美國、加拿大及新加坡等發(fā)達國家。在就診時間>14 d的w-AMD患者中，患者認為癥狀不緊急是就診延遲的主要原因(88%)，還有部分患者誤認為是其他疾病(白內障或青光眼等)。因為國外醫(yī)療體系不一樣，初級衛(wèi)生保健體系和轉診制度更為完善，執(zhí)行力度更加貫徹[23]。英國政府為提高群眾對w-AMD的認知，建立歐洲黃斑變性聯(lián)盟；并為早期監(jiān)測新發(fā)病例和及時治療，設立黃斑診所和快速轉診通道。這使患者及時、有效、快速的轉診到專科醫(yī)院行抗VEGF治療治療，降低了就診延遲率，并對患者眼部情況進行隨訪、記錄。

3.3w-AMD的治療發(fā)展方向 我國就診延遲現(xiàn)象嚴重，為了改善現(xiàn)狀，可以從以下方面著手：(1)政府加大對w-AMD患者就診延遲的重視，借鑒英國初級衛(wèi)生保健轉診系統(tǒng)和黃斑快速轉診通道，加快落實我國的分級診療制度，努力讓以基層首診、雙向轉診、上下聯(lián)動為目標效果的分級診療制度落地生根[24]，建立適合我國國情的w-AMD預測和防治體系。(2)加強專業(yè)的眼底病醫(yī)師或全科醫(yī)生的規(guī)范培訓，在各層醫(yī)院成立專業(yè)的黃斑治療團隊，為w-AMD患者提供更專業(yè)、及時的醫(yī)療服務。(3)同時建議遠程會診的線上平臺，為基層醫(yī)院提供專業(yè)指導，若確診立即快速轉診，減少就診延誤，降低就診延遲率。(4)利用多媒體等通訊工具，為群眾普及疾病知識，加大w-AMD相關知識的宣傳力度，提高廣大群眾對w-AMD疾病的知曉率，降低w-AMD患者首診延遲率。

本研究采用橫斷面設計，直接從臨床獲得研究數(shù)據(jù)，真實性較高，但也存在一定局限。首先，本研究的對象大部分為老年患者，記憶、理解及表達能力均有限，客觀而言無法對他們所提供的如延遲時間、首發(fā)癥狀等信息進行充分求證；其次，本研究未追蹤比較不同就診延遲時間的患者治療后的效果差異。建議今后進行多中心、大樣本的深入研究，并探討不同就診時間的患者治療后的效果差異，減少視力損失，提高最終遠期視力的治療效果。

綜上所述 我國就診延遲現(xiàn)象嚴重，家庭人均月收入低、文化程度低、患者及其家屬對疾病的認知能力低是主要原因。我們可以開展眼底病篩查及宣傳、建立線上會診平臺、加強對基層醫(yī)院的指導、完善轉診制度、鼓勵社區(qū)通過多樣化手段(如：多媒體科普視頻、宣傳小冊子、線下講座等)提高普通人群監(jiān)測AMD癥狀的意識，包括如何識別w-AMD癥狀和早期就診的重要性。未來可以進一步研究人群患w-AMD后的心里狀態(tài)及其對就診延遲的影響、不同延遲時間的干預措施及其有效性，以使w-AMD患者獲得及時有效的診療。