王建堯 勞京 王煥生 羅玉 鄭粵蘭 劉冬 郭敬杰 麻曉鵬 王斌

1 深圳市兒童醫(yī)院普外二病區(qū)，深圳 518026； 2 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)深圳兒童醫(yī)院，深圳 518026； 3 遵義醫(yī)科大學(xué)珠海校區(qū)，珠海 519000

兒童血液系統(tǒng)疾病如遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、地中海貧血以及原發(fā)性脾功能亢進(jìn)癥等，通常會(huì)有貧血癥狀。這些患兒在經(jīng)過系統(tǒng)內(nèi)科治療無效后，脾切除術(shù)是一種有效的治療方式[1]。目前隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡在兒童脾臟疾病中的應(yīng)用不斷增多[2-4]。傳統(tǒng)腹腔鏡脾切除術(shù)是將胰尾-脾門血管分支逐一離斷。深圳市兒童醫(yī)院自2020年起對(duì)腹腔鏡原位脾切除術(shù)進(jìn)行改良，首次在術(shù)中使用橡膠圈及一次性切割閉合器完成脾切除術(shù)，該方法手術(shù)時(shí)間明顯縮短，已成為本院脾切除常規(guī)術(shù)式。本文初步探討應(yīng)用切割閉合器實(shí)施腹腔鏡原位脾切除術(shù)治療兒童血液病所致脾功能亢進(jìn)的臨床優(yōu)勢(shì)、有效性及安全性。

材料與方法

一、一般資料

選取深圳市兒童醫(yī)院2016年1月至2021年4月收治的兒童血液系統(tǒng)疾病需行脾切除術(shù)治療的患兒作為研究對(duì)象，共32例，其中男13例，女19例；年齡5～16歲。地中海貧血28例，遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥4例。其中2例遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥患兒合并急性膽總管梗阻，經(jīng)禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、抑酸、抑酶等保守治療后，梗阻好轉(zhuǎn)，1個(gè)月后行脾切除術(shù)。本研究經(jīng)深圳市兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(編號(hào)：2021102)?；純杭覍倬椴⒑炇疬^住院合約。

二、手術(shù)方式

32例均行腹腔鏡脾切除術(shù)，其中18例行傳統(tǒng)腹腔鏡下分束結(jié)扎脾蒂脾切除術(shù)，為傳統(tǒng)組；14例行腹腔鏡下原位切割閉合器脾切除術(shù)，為原位切閉器組。術(shù)中發(fā)現(xiàn)副脾4例。傳統(tǒng)組操作方法：游離脾周韌帶后，將脾門部韌帶及血管采取分束結(jié)扎的方法離斷脾門，其余步驟同原位脾切除術(shù)。

腹腔鏡原位切割閉合器脾切除術(shù)改良環(huán)節(jié)： ①先建立脾門周圍隧道； ②使用橡膠圈套扎脾門； ③使用一次性切割閉合器離斷脾門韌帶及血管； ④游離脾周韌帶。Trocar布局：術(shù)前準(zhǔn)備胃管和尿管，患兒抬高左側(cè)腹30°，向右傾斜。四孔法放置Trocar，主操作孔分別位于劍突下以及臍部與劍突中點(diǎn)處，腔鏡孔位于臍部左側(cè)，避免與主操作孔相互影響。助手操作孔的位置與脾門平齊，以便于平行抬起脾臟下級(jí)。腔鏡操作孔置入12 mm Trocar，以便后期置入切割閉合器，主刀操作孔及助手操作孔分別置入5 mm Trocar(圖1)。手術(shù)步驟： ①離斷部分脾結(jié)腸韌帶，暴露脾臟下級(jí)(圖2A)； ②打開胃結(jié)腸韌帶，直至顯露胃短血管(圖2B)； ③將胃懸吊抬起，充分顯露胰腺上級(jí)(圖2C)； ④于胰腺近體尾部打開胰腺背膜，找到脾動(dòng)脈，并分離、懸吊、結(jié)扎(圖2D)； ⑤打開部分胃脾韌帶，離斷胃短血管，暴露部分脾上級(jí)后，將操作鉗穿過脾腎韌帶間隙直至脾下級(jí)，建立隧道(圖2E)； ⑥橡膠帶套扎脾門韌帶，切割閉合器離斷脾門血管及韌帶(圖2F)； ⑦將脾臟置入標(biāo)本袋，將袋口提出臍部切口，擴(kuò)大臍部切口至3 cm左右，通常脾臟較大，無法完整提出腹外，可利用止血鉗伸入標(biāo)本袋內(nèi)將脾臟鉗夾成小碎塊后，分多次分塊取出標(biāo)本袋內(nèi)的碎塊標(biāo)本； ⑧沖洗腹腔后置入止血材料，放置引流管，結(jié)束手術(shù)。

圖1 血液病所致脾功能亢進(jìn)患兒腹腔鏡原位切割閉合器脾切除術(shù)中Trocar布局Fig.1 Surgical Trocar layout

圖2 血液病所致脾功能亢進(jìn)患兒腹腔鏡原位切割閉合器脾切除術(shù)關(guān)鍵步驟A:離斷脾結(jié)腸韌帶； B:打開胃結(jié)腸韌帶； C:懸?guī)福?D:結(jié)扎脾動(dòng)脈； E:建立脾后韌帶； F:切閉器離斷脾門Fig.2 Intraoperative image of laparoscopic splenectomy in situ

三、術(shù)后處理

術(shù)后予禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液及抗感染治療。留置胃腸減壓管至患兒排出黃綠色大便、胃管引流液清亮及引流量小于30 mL后拔除。術(shù)后避免使用凝血藥，以防門靜脈血栓形成。定期監(jiān)測(cè)血小板，如果血小板>500×109/L，則口服小劑量阿司匹林(2 mg/kg)。術(shù)后1周左右定期復(fù)查血小板，如血小板<500×109/L，則停止口服阿司匹林。術(shù)后觀察患兒肛門排氣排便時(shí)間及術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后抗生素使用時(shí)間。術(shù)后4 d行肝膽胰脾超聲檢查，觀察門靜脈通暢情況以及腹腔積液情況，若無特殊則拔除腹腔引流管。出院后定期門診復(fù)查，按2.5萬μ/kg注射青霉素，術(shù)后2年內(nèi)每4周注射1次，以防脾臟切除后引發(fā)爆發(fā)性感染。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、兩組患兒術(shù)中及術(shù)后臨床指標(biāo)

與傳統(tǒng)組相比，原位切閉器組術(shù)后住院時(shí)間較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后肛門排氣排便時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間以及術(shù)后抗生素使用時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。原位切閉器組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量明顯少于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。傳統(tǒng)組中有2例術(shù)中輸入0.5 U紅細(xì)胞懸液，另有1例形成門靜脈血栓，經(jīng)溶栓治療后緩解。兩組無一例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，術(shù)后無一例發(fā)生嚴(yán)重爆發(fā)性感染。兩組術(shù)中、術(shù)后臨床指標(biāo)及并發(fā)癥情況詳見表1。

表1 兩組血液病所致脾功能亢進(jìn)患兒術(shù)中、術(shù)后臨床指標(biāo)及并發(fā)癥情況比較Table 1 Comparison of clinical parameters and complications during and after operations in two groups分組例數(shù)肛門排氣排便時(shí)間(x±s,d)術(shù)后抗生素使用時(shí)間(x±s,d)術(shù)后進(jìn)食時(shí)間(x±s,d)術(shù)后住院時(shí)間(x±s,d)手術(shù)時(shí)間(x±s,min)術(shù)中出血量(x±s,mL)術(shù)后爆發(fā)感染(例)術(shù)后發(fā)生血栓(例)傳統(tǒng)組182.1±0.82.4±0.32.2±0.27.1±1.3192±2651±2.801原位切閉器組142.3±0.12.1±0.42.7±0.95.2±1.589±1318±2.600t值--1.0501.121-2.0403.76514.62134.435--P值- 0.3080.081 0.0610.001<0.001<0.001-- 注 傳統(tǒng)組行傳統(tǒng)腹腔鏡下分束結(jié)扎脾蒂脾切除術(shù),原位切閉器組行腹腔鏡下原位切割閉合器脾切除術(shù)

二、兩組治療前后血紅蛋白及血小板水平變化

兩組患兒術(shù)后血紅蛋白均緩慢上升，術(shù)后1年左右基本穩(wěn)定(表2)。血小板計(jì)數(shù)于術(shù)后1周上升較快，術(shù)后半年左右穩(wěn)定(表3)。

表2 兩組血液病所致脾功能亢進(jìn)患兒術(shù)前及手術(shù)后不同時(shí)期血紅蛋白情況(x±s,g/L)Table 2 Comparison of postoperative hemoglobin level between two groups(x±s,g/L)分組例數(shù)術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后1個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后1年傳統(tǒng)組1874.21±3.184.58±3.488.98±4.595.63±6.3116.63±9.3原位切閉器組1476.21±5.586.88±3.289.12±5.697.27±4.27118.25±13.36t值--1.218-1.947-0.078-0.835-0.404P值- 0.238 0.061 0.938 0.410 0.689 注 傳統(tǒng)組行傳統(tǒng)腹腔鏡下分束結(jié)扎脾蒂脾切除術(shù),原位切閉器組行腹腔鏡下原位切割閉合器脾切除術(shù)

表3 兩組血液病所致脾功能亢進(jìn)患兒術(shù)前及術(shù)后血小板情況(x±s,×109/L)Table 3 Comparison of postoperative platelet level between two groups(x±s,×109/L)分組例數(shù)術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后1個(gè)月術(shù)后6個(gè)月傳統(tǒng)組18431.28±32.33745.88±25.38532.89±21.12512.46±22.67原位切閉器組14435.12±44.86764.27±33.42531.75±31.48528.42±21.63t值--0.282-1.7710.122-2.027P值- 0.780 0.0860.904 0.053 注 傳統(tǒng)組行傳統(tǒng)腹腔鏡下分束結(jié)扎脾蒂脾切除術(shù),原位切閉器組行腹腔鏡下原位切割閉合器脾切除術(shù)

討 論

脾臟功能與兒童血液系統(tǒng)疾病關(guān)系密切，通常引起兒童脾功能亢進(jìn)的疾病種類較少，需要切除脾臟的疾病種類與成人有所不同[5-8]。腹腔鏡原位脾切除術(shù)是本院近年來開展的一種新術(shù)式，該術(shù)式較傳統(tǒng)腹腔鏡脾切除術(shù)有較多優(yōu)勢(shì)，我們體會(huì)如下： ①兒童脾臟大、脾功能亢進(jìn)的病因不同于成人。成人多由于肝硬化引起，因此胃網(wǎng)膜血管、胰周血管、脾門血管、脾周韌帶的血管擴(kuò)張迂曲明顯，稍微拉扯即出血。而兒童脾臟大，脾功能亢進(jìn)多由血液系統(tǒng)疾病引起，俗稱“血液病所致脾功能亢進(jìn)”，常無門靜脈高壓癥狀，操作風(fēng)險(xiǎn)小。②兒童血管較成人明顯纖細(xì)，超聲刀在脾周血管離斷時(shí)安全可靠。建議對(duì)于大血管的離斷采用絲線結(jié)扎+hemLock夾閉的方式。③腹腔鏡原位脾切除術(shù)不同于傳統(tǒng)腹腔鏡切除術(shù)，其特點(diǎn)是手術(shù)過程中不需要離斷脾周韌帶，而是要先建立脾門的隧道，套扎帶通過隧道套扎脾門，離斷脾門血管后再游離脾臟周圍韌帶。按以上步驟操作，手術(shù)時(shí)間明顯縮短。且該手術(shù)中脾臟相對(duì)固定，活動(dòng)度不大，脾周韌帶對(duì)脾臟有一定的牽拉作用，有利于控制脾臟的方向。④第一助手的Trocar孔應(yīng)平行于脾門水平，助手的操作鉗與脾臟下級(jí)平行，這樣有利于抬舉脾臟，不容易戳入脾臟造成損傷。⑤打開胃結(jié)腸韌帶時(shí)要注意副脾的存在，勿損傷副脾；探查確認(rèn)無副脾后再行下一步手術(shù)。人群中副脾的發(fā)生率為10%～30%，多位于脾門、胰尾部、大網(wǎng)膜、小腸系膜等部位，術(shù)中需要注意副脾的位置變異[9]。本研究中有2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)存在副脾，均于脾下級(jí)脾結(jié)腸韌帶處發(fā)現(xiàn)。對(duì)于血液系統(tǒng)疾病患兒，應(yīng)仔細(xì)探查是否存在副脾，因?yàn)槲幢磺谐母逼⒖赡艽嫫⑴K功能而影響治療效果。⑥脾門韌帶套扎十分有必要，因?yàn)樘自鷰Э梢苑奖阕钄嗥㈤T血運(yùn)，有利于控制脾門部粗大血管的出血；其次使用切割閉合器時(shí)，不能一次性完全離斷，需要分次離斷，因此套圈可以起到提拉和向閉合器近端提拉的作用，防止閉合時(shí)向遠(yuǎn)端滑脫。切割閉合器閉合時(shí)，脾門韌帶遠(yuǎn)端靠近膈面是盲點(diǎn)，提拉套扎帶可以保護(hù)脾后組織，避免引起副損傷。本研究使用脾門套扎帶后，無一例大出血發(fā)生，且術(shù)中出血量極少。⑦脾動(dòng)脈的位置因人而異，一般情況下沿胰腺上級(jí)尋找，有時(shí)在胰體部明顯，有時(shí)在胰尾部明顯，結(jié)扎部位可靈活選擇。如遇血管成U字型，胰體部難以暴露脾動(dòng)脈，可向胰腺遠(yuǎn)端尋找。

綜上所述，我們認(rèn)為腹腔鏡原位脾切除術(shù)治療兒童非門脈高壓引起的血液病所致脾功能亢進(jìn)具有明顯的優(yōu)點(diǎn)，安全有效，風(fēng)險(xiǎn)可控，與傳統(tǒng)腹腔鏡分束結(jié)扎手術(shù)相比，具有步驟簡(jiǎn)單易學(xué)、手術(shù)時(shí)間短、損傷輕、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少以及住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。但該手術(shù)需要腹腔鏡下切割閉合器等特殊器械的配合，適合年齡較大的兒童及青少年患者，有一定的局限性，因此需要更加嚴(yán)格地把握手術(shù)適應(yīng)證。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明文獻(xiàn)檢索為羅玉、鄭粵蘭，論文調(diào)查設(shè)計(jì)為王建堯、劉冬、麻曉鵬，數(shù)據(jù)收集與分析為勞京、郭敬杰，論文結(jié)果撰寫為王建堯、勞京、王煥生，論文討論分析為王斌