孔赤寰 刁美 郝獻(xiàn)華 王雪琪 陳興海 張金山 明安曉 王業(yè)通 李龍

首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院普外科，北京 100020

對(duì)于膽囊結(jié)石的治療，是保膽還是切膽一直是充滿爭(zhēng)議的話題。由于兒童膽囊結(jié)石的成因并不十分明確，并且容易受藥物、靜脈營(yíng)養(yǎng)及其他疾病(如遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥等)的影響，因此從兒童的生長(zhǎng)發(fā)育角度考慮，我們建議保膽取石，同時(shí)觀察取石后膽囊形態(tài)和功能的恢復(fù)情況。首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院普外科自2015年11月至2021年3月使用膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡和十二指腸鏡實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)保膽取石治療兒童膽囊結(jié)石獲得成功，現(xiàn)將本中心診治經(jīng)驗(yàn)結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行匯報(bào)。

材料與方法

一、研究對(duì)象

以首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院普外科2015年11月至2021年3月收集的54例膽囊結(jié)石患兒為研究對(duì)象。收集所有患兒臨床特征、治療過程中相關(guān)資料。本研究獲得首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(編號(hào)：SHERLLM2022021)。術(shù)前均與患兒監(jiān)護(hù)人詳細(xì)交代病情、治療方式、手術(shù)方式、手術(shù)與麻醉風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)并發(fā)癥，并取得監(jiān)護(hù)人的知情同意。

本研究共納入54例，男26例，女28例。就診年齡7個(gè)月至15歲，中位數(shù)7歲5個(gè)月；首次確診至保膽取石手術(shù)時(shí)間為1 d至72個(gè)月，中位數(shù)6個(gè)月。

二、研究方法

全麻氣管插管后，常規(guī)經(jīng)臍部建立氣腹，自臍部置入直徑5 mm的腹腔鏡，探查膽囊形態(tài)、位置。膽囊形態(tài)通常隨病程延長(zhǎng)，由光滑飽滿到干癟僵硬。于右肋緣下膽囊體表投影位置置入直徑5 mm的Trocar，使用腹腔鏡抓鉗抓取膽囊底部(圖1)，撤除位于右肋緣下的Trocar，并提出膽囊底于腹壁外。切開膽囊底部抽吸膽汁，置入膽道鏡適量抽吸膽汁后緩慢注入生理鹽水，使膽囊充盈，交替注水并抽吸膽囊內(nèi)泥沙樣沉淀，同時(shí)探查膽囊腔至膽囊頸部。如發(fā)現(xiàn)結(jié)石，則使用膽囊取石網(wǎng)籃，單次或多次取凈膽囊內(nèi)結(jié)石(圖2)，3例膽囊結(jié)石嵌頓于膽囊頸部，多次嘗試取石失敗后，行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)(圖3)。如果結(jié)石直徑已經(jīng)明顯超過Trocar直徑或取出受阻，則適當(dāng)擴(kuò)大腹壁切口，盡量保持結(jié)石的完整性。取凈結(jié)石后，使用碘海醇原液通過膽囊進(jìn)行膽道術(shù)中造影(圖4)，顯示膽系及十二指腸，明確有無結(jié)石殘余或膽道梗阻，以及是否存在胰膽合流異常。確認(rèn)無異常后使用4-0或5-0 PDS線連續(xù)雙層縫合膽囊底部切口，并還納膽囊入腹腔，所有操作盡量保證腹腔內(nèi)無膽汁、結(jié)石及造影劑的遺漏(圖5)。腹腔鏡下確認(rèn)膽囊區(qū)無滲血、無膽漏后，關(guān)閉臍部和肋下切口。

圖1 1例膽囊結(jié)石患兒腹腔鏡下觀察膽囊并于腹壁投影位置置入腹腔鏡抓取膽囊底部圖 圖2 1例膽囊結(jié)石患兒膽道鏡下逐一取出膽囊內(nèi)取石圖 圖3 1例膽囊結(jié)石患兒膽囊結(jié)石嵌頓于膽囊管無法取出，腹腔鏡下切開取石并切除膽囊圖 圖4 1例膽囊結(jié)石患兒術(shù)中通過膽囊注入碘海醇原液造影，膽囊、膽總管、肝內(nèi)膽管及十二指腸顯影，無梗阻，無胰膽合流異常圖 圖5 1例膽囊結(jié)石患兒膽囊切口位于腹壁外，膽囊內(nèi)的探查、取石、造影過程中，腹腔內(nèi)無膽汁、結(jié)石和造影劑遺漏圖Fig.1 Observing gallbladder under laparoscopy and placing laparoscopic gallbladder at the projection position of abdominal wall for grasping the bottom of gallbladder Fig.2 Gallbladder stones were removed one by one using lithotripsy under choledochoscopy Fig.3 Gallbladder stone was incarcerated in cystic duct and could not be removed.Laparoscopic incision was performed for removing gallbladder Fig.4 Angiography of iohexol stock solution was injected intraoperatively into gallbladder.Images of gallbladder,common bile duct,intrahepatic bile duct and duodenum revealed no obstruction or abnormal pancreaticobiliary confluence Fig.5 The incision of gallbladder was located outside abdominal wall.During exploration,stone extraction and angiography in gallbladder,there was no leakage of bile,stones or contrast agent in abdominal cavity

結(jié) 果

54例中，短期持續(xù)或長(zhǎng)期間斷上腹痛14例；伴黃疸3例；伴嘔吐4例，嘔吐物多為胃內(nèi)容物。查體腹平軟、急性期膽囊區(qū)有明顯壓痛；4例脾功能亢進(jìn)患兒可觸及增大的脾臟。實(shí)驗(yàn)室檢查：54例白細(xì)胞輕度升高或正常；遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥患者血紅蛋白輕度下降，最低至87 g/L。丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和(或)天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高11例，總膽紅素和(或)直接膽紅素升高12例，血淀粉酶升高3例。絕大多數(shù)結(jié)石于超聲檢查時(shí)首先發(fā)現(xiàn)，并在術(shù)前觀察、保守治療中多次證實(shí)。部分患兒行CT和(或)核磁共振檢查證實(shí)膽囊結(jié)石的存在。54例膽囊結(jié)石患兒中，17例曾口服排石藥物(包括中藥)，無明顯好轉(zhuǎn)。伴有其他疾病12例，包括遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥6例、蠶豆病1例、苯丙酮尿癥1例、胰腺炎1例、腎母細(xì)胞瘤化療后1例、膽總管結(jié)石1例、膽囊息肉1例。結(jié)石色澤由黑色到黃色、白色；質(zhì)地由軟到硬。結(jié)石直徑2～15 mm，膽囊內(nèi)的結(jié)石數(shù)量從單發(fā)到上百顆不等，2例膽囊完全充滿結(jié)石。3例因病史較長(zhǎng)，結(jié)石嵌頓無法取出，行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。

1例術(shù)前MRI檢查發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)伴有結(jié)石(圖6)；1例術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)膽總管梗阻(圖7)，考慮為術(shù)前未發(fā)現(xiàn)結(jié)石或術(shù)中有結(jié)石脫落至膽總管造成梗阻。上述2例患兒行膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡保膽取石術(shù)后，改俯臥位，行經(jīng)十二指腸鏡逆行性胰膽管造影術(shù)、十二指腸乳頭小切開術(shù)以及內(nèi)鏡下十二指腸乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)，適度擴(kuò)張，使用膽道取石球囊取出膽總管內(nèi)結(jié)石(圖7)。膽囊取石手術(shù)時(shí)間30～150 min，中位數(shù)65 min。術(shù)后予流食或半流食，非急性期不使用抗生素，術(shù)后1～2 d出院。

圖6 1例膽囊結(jié)石患兒術(shù)前核磁共振檢查提示膽總管內(nèi)結(jié)石圖片 圖7 1例膽囊結(jié)石患兒術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)膽總管梗阻圖片 圖8 1例膽囊結(jié)石患兒十二指腸鏡下球囊取出膽總管內(nèi)結(jié)石圖片F(xiàn)ig.6 Preoperative MRI hinted at stones in common bile duct Fig.7 Intraoperative angiography for common bile duct obstruction Fig.8 Balloon removal of common bile duct stones under duodenoscope

54例中，3例術(shù)中經(jīng)膽道鏡發(fā)現(xiàn)結(jié)石嵌頓，膽囊頸部與周邊組織緊密粘連，多次嘗試取石無法取出，遂行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。其余51例均成功保留膽囊取出結(jié)石，其中2例伴膽總管內(nèi)結(jié)石，也通過十二指腸鏡一并取出。術(shù)后無一例膽瘺和活動(dòng)出血等并發(fā)癥，術(shù)后1～2 d偶有腹壁傷口輕度疼痛。麻醉完全清醒后開放飲食，并鼓勵(lì)下床活動(dòng)，于次日出院。出院后注意飲食結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，并口服熊去氧膽酸1個(gè)月。

51例保留膽囊的患兒隨訪12個(gè)月及以上，于本院門診或當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查超聲。共8例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率15.7%(8/51)；術(shù)前伴發(fā)其他疾病的12例中有5例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率41.7%；術(shù)前未伴發(fā)其他疾病的39例中，有3例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率7.7%(3/39)。在術(shù)后隨訪過程中，膽囊結(jié)石未復(fù)發(fā)的患兒，其既往臨床癥狀(如腹痛、黃疸等)未再出現(xiàn)，且食欲明顯改善。我們對(duì)部分膽囊結(jié)石進(jìn)行了成分分析，結(jié)果顯示兒童膽囊結(jié)石中膽固醇的含量范圍為0%～99.6%。

討 論

近年來，小兒膽囊結(jié)石越來越多被發(fā)現(xiàn)，在新生兒期和產(chǎn)前也有報(bào)道[1-2]。兒童膽囊結(jié)石主要影響因素包括解剖結(jié)構(gòu)異常、長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)、細(xì)菌感染、膽道蛔蟲、溶血性疾病、膽鹽重吸收障礙、肥胖、遺傳和藥物等[3-4]。本組54例膽囊結(jié)石中，部分因突然發(fā)作腹痛就診，部分無癥狀經(jīng)查體偶然發(fā)現(xiàn)。對(duì)于偶然發(fā)現(xiàn)、僅有細(xì)小泥沙樣結(jié)石或單發(fā)小結(jié)石(直徑<3 mm)且無臨床癥狀的患兒，我們建議早期口服熊去氧膽酸等排石藥物(包括中藥)，并定期復(fù)查超聲，觀察結(jié)石有無好轉(zhuǎn)趨勢(shì)，一般建議持續(xù)觀察3個(gè)月，但不建議保守治療時(shí)間過長(zhǎng)，因?yàn)榻Y(jié)石有可能發(fā)生脫落、嵌頓、梗阻等并發(fā)癥，繼而導(dǎo)致需要切除膽囊。

近年來利用腹腔鏡技術(shù)治療膽囊結(jié)石的報(bào)道較多[5-7]。但由于兒童腹腔小，操作空間有限，膽囊切除存在一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。方志宏等[8]的研究中描述了腹腔鏡膽囊切除術(shù)的一些并發(fā)癥。在兒童生長(zhǎng)發(fā)育過程中，由于飲食習(xí)慣和生活環(huán)境具有很大的可變性，同時(shí)膽囊結(jié)石也有自發(fā)消除的可能，對(duì)于形成因素和組成成分不明確的膽囊結(jié)石患兒，是否必須切除膽囊(尤其對(duì)于剛出生甚至是產(chǎn)前診斷的患兒是否也要手術(shù)干預(yù))目前存在爭(zhēng)議。沈剛等[9]認(rèn)為對(duì)于膽囊功能良好的患兒，腹腔鏡保膽取石治療小兒膽囊結(jié)石可保留膽囊功能及膽道的完整性，操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，復(fù)發(fā)率低，手術(shù)療效確切，是治療小兒膽囊結(jié)石的可行方法。范志勇等[10]也認(rèn)為在嚴(yán)格選擇適應(yīng)證的前提下，腹腔鏡保膽取石術(shù)可作為首選，因此保膽取石治療兒童膽囊結(jié)石的方法是可以嘗試的。

近年保膽取石的成功案例逐漸增多[11-12]。文獻(xiàn)報(bào)道的手術(shù)方式大多為三孔法，在腹腔內(nèi)將膽囊劈開然后經(jīng)膽道鏡取石，在腹腔鏡下縫合膽囊切口，這樣操作可能會(huì)造成膽汁和(或)細(xì)小結(jié)石脫落至腹腔內(nèi)，導(dǎo)致膽源性、醫(yī)源性腹膜炎，從而增加感染機(jī)會(huì)和延長(zhǎng)住院時(shí)間。杜前程等[13]報(bào)道了超聲引導(dǎo)下膽囊穿刺聯(lián)合膽道鏡保膽取石的方法，但同時(shí)也指出有引起膽道瘺管、氣胸、大出血的可能；對(duì)于小嬰兒，經(jīng)皮穿刺的長(zhǎng)周期治療也會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。我們采用的兩孔法具有以下優(yōu)點(diǎn)： ①腹腔鏡可準(zhǔn)確定位膽道鏡入口，避免切口過大； ②將膽囊底部提出腹壁外，可避免膽汁、結(jié)石及造影劑在腹腔內(nèi)遺漏而引發(fā)的損傷； ③手術(shù)僅切開膽囊底部，不游離周邊組織，避免了膽囊窩及其他組織的損傷； ④直視下膽囊傷口的雙層連續(xù)縫合能更確切地避免膽漏； ⑤術(shù)中出血量小于1 mL； ⑥手術(shù)清醒后即可進(jìn)食，次日可出院，住院時(shí)間縮短； ⑦急性期術(shù)前、術(shù)后均無需或僅需預(yù)防性單次使用抗生素，降低費(fèi)用。另外，我們認(rèn)為術(shù)中膽道造影是十分必要的，不僅能夠證實(shí)結(jié)石是否取凈，還能觀察到膽總管內(nèi)是否有結(jié)石，以及是否存在胰膽合流異常的可能。使用十二指腸鏡取出膽總管內(nèi)結(jié)石，不僅可避免二次麻醉，還可以避免結(jié)石脫漏到膽總管后發(fā)生術(shù)后梗阻的風(fēng)險(xiǎn)。但兒童十二指腸乳頭的發(fā)育還比較薄弱，為保護(hù)其功能應(yīng)盡量避免大的切開和擴(kuò)張。另外，應(yīng)注意膽囊切口的止血，盡量避免膽囊內(nèi)血凝塊形成。

我們之所以對(duì)兒童膽囊結(jié)石采取保膽取石而非膽囊切除的治療方法，首先是因?yàn)閮和懩医Y(jié)石的成因尚不明確。本研究結(jié)果顯示，膽囊結(jié)石可伴發(fā)多種疾病，即便行膽囊切除也不能去除伴發(fā)疾病，因而不能保證結(jié)石不復(fù)發(fā)。其次，成人膽石癥患者結(jié)石性質(zhì)多為膽固醇結(jié)石，而我們對(duì)部分兒童結(jié)石進(jìn)行成分分析發(fā)現(xiàn)，兒童膽囊結(jié)石的膽固醇含量是不固定的，所以不能以膽固醇結(jié)石定論。第三，兒童膽囊結(jié)石的復(fù)發(fā)率略高，與成人2.4%～2.8%的復(fù)發(fā)率相比存在一定差距[14]。本組54例除3例因膽囊管結(jié)石梗阻，長(zhǎng)期保守消炎治療后粘連無法再通而切除膽囊外，其余51例行保膽取石，術(shù)后經(jīng)過12個(gè)月及以上的隨訪，有8例復(fù)發(fā)，總體復(fù)發(fā)率15.7%(8/51)，這與曾智等[15]報(bào)道的復(fù)發(fā)率(13.23%)接近，而沒有伴發(fā)疾病的復(fù)發(fā)率僅7.7%(3/39)。這說明絕大多數(shù)膽囊的存在與結(jié)石形成沒有必然聯(lián)系。張振勝等[16]認(rèn)為保膽取石術(shù)后膽囊功能完好。第四，本組保膽取石術(shù)后未復(fù)發(fā)的患兒，未再出現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀，且食欲、體重均有較為明顯的改善。吳偉等[11]研究表明，保膽取石較膽囊切除更有利于患兒的生長(zhǎng)發(fā)育。因此我們認(rèn)為，微創(chuàng)保膽取石是治療兒童膽囊結(jié)石的首選方法，而非膽囊切除。

由于兒童尚處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，在膽囊結(jié)石誘發(fā)因素尚不確定的情況下，對(duì)于首次發(fā)現(xiàn)的膽囊結(jié)石，我們?nèi)越ㄗh先行藥物排石，如果手術(shù)以保膽取石為主，即使結(jié)石復(fù)發(fā)仍可以再次嘗試藥物治療和保膽取石，盡量避免不必要的手術(shù)操作。徐飛等[17]研究表明，保膽取石術(shù)后個(gè)體發(fā)育情況明顯優(yōu)于切除膽囊的患兒。

總之，保膽取石對(duì)于絕大多數(shù)兒童是有益的。膽囊結(jié)石應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，對(duì)于保守治療無好轉(zhuǎn)趨勢(shì)的患兒，我們建議盡早手術(shù)干預(yù)。膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡、十二指腸鏡保膽取石治療膽囊結(jié)石操作簡(jiǎn)單，安全可行，是保留膽囊和恢復(fù)膽囊功能的有效方法，特別適合生長(zhǎng)發(fā)育階段的患兒。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明文獻(xiàn)檢索為孔赤寰，論文調(diào)查設(shè)計(jì)為孔赤寰、刁美、李龍，數(shù)據(jù)收集與分析為孔赤寰、郝獻(xiàn)華、陳興海、張金山、明安曉、王雪琪、王業(yè)通，論文結(jié)果撰寫為孔赤寰，論文討論分析為孔赤寰、刁美、李龍