夭志剛 周念 嚴(yán)兵 唐浩宇 張黃成昊

昆明市兒童醫(yī)院，昆明 650000

患兒男，8月齡，3 d前不慎自床上摔下，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“左腎挫傷”。采用保守治療后效果不佳轉(zhuǎn)入昆明市兒童醫(yī)院。體檢結(jié)果：一般情況尚可，體溫36.8 ℃，心率121次/分，呼吸30次/分，體重8 kg；生長(zhǎng)發(fā)育正常，心肺查體無異常，腹部膨隆(圖1A)，左腹部觸及一大小約9 cm×8 cm×8 cm包塊，質(zhì)硬，活動(dòng)度差。無傳染病史和家族遺傳病史。血常規(guī)：血紅蛋白79 g/L，絨毛膜促性腺激素(human choionic gonadotophin,HCG) 0.1 mIU/mL，癌胚抗原(carcino-embryonic antigen,CEA) 0.7 ng/mL,甲胎蛋白(alpha fetoprotein,AFP)34.6 ng/mL,神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase,NSE)146.4 ng/mL。尿常規(guī)：紅細(xì)胞(+)，血肌酐及尿素氮正常。B超檢查提示左腎9.9 cm×5.7 cm，左腎上半腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，下半腎回聲不均，可見一混合回聲區(qū)，范圍約6.6 cm×5.3 cm，不規(guī)則形，邊界欠清，內(nèi)部呈等回聲及低回聲混雜。彩色多普勒血流顯像(color Doppler flow imaging,CDFI)提示其內(nèi)可見短棒狀血流信號(hào)。左腎周圍無回聲區(qū)，呈局限性，其內(nèi)可見等回聲絮狀分隔，右腎未見明顯異常(圖1B)。CT檢查提示左腎體積增大，形態(tài)不規(guī)則，其內(nèi)密度混雜，邊緣不清，包膜下見弧形混雜密度灶，CT值12～38 HU，胰腺受壓向右前方移位，顯示欠清，左腎下極鄰近腸管局部腸壁增厚，腸間隙顯示不清，其內(nèi)密度增高，CT值約38 HU(圖1C)。入院4 h后復(fù)查血紅蛋白為65 g/L，復(fù)查B超提示左腎區(qū)包塊進(jìn)行性增大。左側(cè)腎動(dòng)脈造影見左側(cè)腎動(dòng)脈增多扭曲紊亂，染色不均勻，腎靜脈回流延遲。

結(jié)合患兒外傷史及入院NSE偏高，考慮左側(cè)腎臟腫瘤破裂可能，開放手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，遂先行左腎動(dòng)脈栓塞術(shù)。經(jīng)2.7 F微導(dǎo)管注入聚乙烯醇顆粒栓塞劑(polyvinyl alcohol，PVA)栓塞顆粒+造影劑混合液，一次栓塞左側(cè)腎臟外周分支血管，栓塞面積約90%，栓塞效果良好(圖1D、圖1E)。術(shù)后第3天于全身麻醉下行左腎切除術(shù)，術(shù)中見腹膜后左腎周圍大量陳舊性血凝塊，左腎中下極處腎臟腫大變形，質(zhì)地呈囊實(shí)性，表面凹凸不平，完整取出腎臟，腫瘤大小約7 cm×6 cm×6 cm，切除左輸尿管，探查腎蒂、腎周圍及輸尿管均無腫大淋巴結(jié)(圖1F)。后轉(zhuǎn)入腫瘤科繼續(xù)治療，全身PET-CT檢查未見腫瘤轉(zhuǎn)移。病理檢查提示腫瘤細(xì)胞呈圓形、梭形，片狀或彌漫分布，細(xì)胞囊泡狀染色質(zhì)，顯著的紅核仁和胞漿內(nèi)嗜酸性包涵體，核分裂多見，邊緣區(qū)見殘余的腎小球和腎小管結(jié)構(gòu)，血管內(nèi)見腫瘤組織侵犯。免疫組化染色：WT-1(-)、CyclinD1(部分+)、EMA(部分+)、Ki-67(+90%)、Vim(+)、CD56(-)、Myogenin(-)、Bcl-2(-)、FLi-1(-)、S-100(-)、DES(-)、CK(-)、CD34(-)、CD31(-)，詳見圖1G。術(shù)后診斷：外傷后左腎惡性橫紋肌樣瘤破裂。予長(zhǎng)春新堿+阿霉素+環(huán)磷酰胺等化療，隨訪至術(shù)后6個(gè)月未見腫瘤轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)。本研究經(jīng)昆明市兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(2022-03-139-K01)。

圖1 1例兒童腎惡性橫紋肌樣瘤破裂患兒圖片A：腹部外觀，箭頭示左腹部明顯膨隆; B:腎臟B超圖，箭頭示左腎下半腎回聲不均； C:雙腎CT掃描圖,箭頭示左腎增大、形態(tài)不規(guī)則、密度混雜; D:左腎介入栓塞前造影,箭頭示左腎動(dòng)脈增多扭曲紊亂; E:左腎介入栓塞后造影圖; F:手術(shù)切除左腎; G:腎臟惡性橫紋肌樣瘤患兒腎臟腫塊病理圖,HE染色(×100); 免疫組化 Vim(+); 免疫組化 Ki67(+)Fig.1 Rupture of malignant rhabdoid tumor of kidney

討論惡性橫紋肌樣瘤可發(fā)生于全身多種組織器官，其中以MRTK、中樞惡性橫紋肌樣瘤較為多見，約占MRT的75%[1-2]。腎臟MRT最初被描述為腎母細(xì)胞瘤的高度侵襲性變異型，1981年被明確為一種獨(dú)立的病理學(xué)類型，因細(xì)胞形態(tài)學(xué)上與有著橫紋肌分化的惡性腫瘤相似，被命名為腎惡性橫紋肌樣瘤[3-4]。在所有兒童惡性腫瘤中，腎臟腫瘤約占7%，而MRTK僅占兒童腎臟腫瘤的0.9%～2%[5-6]。

目前關(guān)于MRTK的發(fā)病原因尚不清楚，但MRTK患兒均具有普遍性特征，即22號(hào)染色體上的hSNF5/INI1基因出現(xiàn)突變，提示該病的發(fā)生與分子遺傳學(xué)關(guān)系密切[7]。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腎惡性橫紋肌樣瘤起源于具有多分化潛能的原始細(xì)胞，但目前仍將其列為組織來源不明的腫瘤。MRTK臨床表現(xiàn)以肉眼血尿最為常見，還包括腹部包塊、腹脹、腹痛等表現(xiàn)。MRTK侵襲性強(qiáng)，進(jìn)展迅速，轉(zhuǎn)移率較高，最常見的轉(zhuǎn)移部位為肺[8]。與其他腎臟腫瘤相比，MRTK的影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性[9]。本例患兒門診行CT平掃，因病情變化較快，尚未完善增強(qiáng)CT檢查。MRTK腫瘤標(biāo)本切面呈魚肉樣，腫瘤細(xì)胞為中等大小，卵圓形或圓形，細(xì)胞核偏位，核呈空泡狀，染色質(zhì)豐富，胞漿內(nèi)嗜酸性包涵體，核分裂多，出血壞死明顯。免疫組化染色顯示多數(shù)病例Vimentin、CK、EMA、CD99表達(dá)陽性。因MRTK患兒均具有普遍性的hSNF5/INI1基因缺失和突變，有研究發(fā)現(xiàn)INI1基因?yàn)槟[瘤抑制基因，此基因的缺失和突變可能通過影響細(xì)胞內(nèi)信號(hào)的傳導(dǎo)，促進(jìn)腫瘤形成[10-11]。其病理學(xué)特征是MRTK和其他腎臟來源腫瘤及腹腔內(nèi)腫瘤的鑒別點(diǎn)。綜上，MRTK的診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查，病理學(xué)檢查是診斷MRTK的金標(biāo)準(zhǔn)。

目前MRTK的治療方式主要是手術(shù)切除，輔以化療、放療。本例患兒保守治療效果不佳，造影見左腎動(dòng)脈增多，扭曲紊亂，染色不均勻，腎靜脈回流延遲，因此考慮為腎腫瘤破裂可能，而不是單純的腎破裂。因腎惡性腫瘤往往血管增生豐富，開放手術(shù)治療惡性腫瘤破裂出血過程中難以找到確切出血點(diǎn)，手術(shù)較正常腎臟破裂出血更困難。故在考慮腎腫瘤破裂出血以后，采用PVA顆粒行左腎動(dòng)脈栓塞術(shù)。PVA顆粒具有栓塞效果確切、再通復(fù)發(fā)率低、長(zhǎng)期療效理想的特點(diǎn)。因此，對(duì)于兒童腎破裂或腎腫瘤破裂患兒，在保守治療無效、開放手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大的情況下，介入治療或可作為一種有效的選擇。兒童腎臟血管較成人細(xì)，栓塞過程需掌握栓塞劑的劑量并控制栓塞的范圍。目前關(guān)于術(shù)后化療的方案尚不統(tǒng)一，有文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用VDC(長(zhǎng)春新堿、阿霉素、環(huán)磷酰胺)與ICE(異環(huán)磷酰胺、卡鉑、依托泊苷)交替的方案治療，可改善MRTK的預(yù)后[12-13]。但由于MRTK具有高度侵襲性及進(jìn)展性，手術(shù)切除后即使輔助化療和放療，仍會(huì)快速出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或進(jìn)展，預(yù)后極差，存活率低。此外，發(fā)病年齡是影響MRTK預(yù)后的獨(dú)立因素，即發(fā)病年齡越小，預(yù)后越差[8]。

綜上所述，MRTK好發(fā)于兒童，多因血尿就診。本例患兒因外傷導(dǎo)致腫瘤破裂出血而就診實(shí)為特殊，臨床工作中有疑似腎挫傷出血的患兒需考慮腫瘤破裂的可能性，建議在患兒入院后常規(guī)采血中完善腫瘤標(biāo)記物檢查。MRTK侵襲性及惡性程度高，進(jìn)展快，復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率高，預(yù)后極差。但目前病因尚未明確，暫無確切有效的治療方法。對(duì)于這一罕見腫瘤，有必要開展多中心臨床和基礎(chǔ)研究，進(jìn)一步探討MRTK發(fā)生發(fā)展過程中的分子生物學(xué)機(jī)制，并為研發(fā)靶向藥物治療提供參考依據(jù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明文獻(xiàn)檢索為周念，論文調(diào)查設(shè)計(jì)為嚴(yán)兵，數(shù)據(jù)收集與分析為唐浩宇、張黃成昊，論文結(jié)果撰寫、論文討論分析為夭志剛