張建杰,趙建更,焦保平,李志貴

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,山西 太原 030024；2.山西省腫瘤醫(yī)院,山西 太原 030013)

術(shù)后胃癱綜合征(postoperative gastroparesis syndrome,PGS)又稱殘胃功能排空障礙,是指胃部手術(shù)后胃腸道功能紊亂導(dǎo)致的胃腸動(dòng)力不足、胃流出道排空障礙為主要臨床表現(xiàn)的一種疾病,是胃大部切除術(shù)后常見的并發(fā)癥[1]。患者主要表現(xiàn)為進(jìn)食后惡心、嘔吐、腹脹、胃引流量增多,導(dǎo)致患者不能進(jìn)食,嚴(yán)重影響其術(shù)后營養(yǎng)及恢復(fù)。中醫(yī)將本病歸于“納呆”“痞滿”等范疇,認(rèn)為腹部手術(shù)損傷中焦脾胃,中焦氣機(jī)升降失調(diào),氣血運(yùn)行不暢而致胃氣上逆,從而引起胃動(dòng)力不足,胃排空受阻。西醫(yī)以胃腸減壓、腸內(nèi)外營養(yǎng)支持、胃腸動(dòng)力藥物等對(duì)癥治療為主,但單純西醫(yī)治療PGS存在療效欠佳、患者恢復(fù)慢等不足,因此如何提高PGS的治療效果成為目前臨床研究的熱點(diǎn)之一。本研究在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上使用針刺療法治療PGS,觀察其臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院普外科及山西省腫瘤醫(yī)院普外一病區(qū)2018年1月至2020年12月收治的胃癌術(shù)后發(fā)生胃癱患者48例,其中男27例,女21例；年齡46～75歲,平均(58.58±17.85)歲；開腹手術(shù)32例,腹腔鏡手術(shù)16例,全部患者均行遠(yuǎn)端胃大部分切除術(shù),分別在術(shù)后第5～9日出現(xiàn)胃癱癥狀,病程18～66 d,平均(42.65±13.64)d。采用隨機(jī)數(shù)字表法將48例患者分為對(duì)照組22例和治療組26例。對(duì)照組男13例,女9例；年齡≥65歲12例,年齡＜65歲10例；開腹手術(shù)15例,腹腔鏡手術(shù)7例。治療組男14例,女12例；年齡≥65歲14例,年齡＜65歲12例；開腹手術(shù)17例,腹腔鏡手術(shù)9例。兩組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》中倫理要求[2]。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 胃癱診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:胃癌術(shù)后；夾閉胃管后患者出現(xiàn)頻繁惡心、嘔吐、腹脹等癥狀,胃腸減壓引流量＞800 m L/d；胃鏡檢查提示無胃流出道機(jī)械性梗阻,可見大量潴留液,殘胃擴(kuò)張；無引起胃癱的基礎(chǔ)疾病,如糖尿病、甲狀腺功能減退等疾病,無水電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥；術(shù)后未應(yīng)用影響平滑肌收縮的藥物,如嗎啡；行消化道造影可見胃蠕動(dòng)減弱或消失[3-4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；病例資料完整；患者及家屬同意,并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 胃癌合并有遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移者；有其他腹部手術(shù)史者；術(shù)前存在中重度營養(yǎng)不良者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 給予西醫(yī)對(duì)癥支持治療,包括禁飲食、持續(xù)胃腸減壓、維持水電解質(zhì)平衡、腸內(nèi)外營養(yǎng)支持、抑酸和胰酶抑制劑等治療,經(jīng)營養(yǎng)管給予枸櫞酸莫沙必利片(魯南貝特制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H19990317,5 mg/片),每次1片,每日3次；多潘立酮片(丹東宏業(yè)制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20123053,10 mg/片)每次1片,每日3次。7 d為1個(gè)療程,治療2～3個(gè)療程。

2.2 治療組 在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上予以針刺治療。取穴:中脘、下脘、氣海、內(nèi)關(guān)(雙側(cè))、上巨虛(雙側(cè))、足三里(雙側(cè))、陰陵泉(雙側(cè))、三陰交(雙側(cè))?；颊呷⊙雠P位,穴位定位后,用75%酒精棉球常規(guī)消毒局部皮膚,用0.25 mm×40 mm針灸針快速進(jìn)針,行提插捻轉(zhuǎn)法,患者感到酸、脹、麻、重感后留針30 min,每日1次。7 d為1個(gè)療程,治療2個(gè)療程。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①痞滿癥狀分級(jí)與評(píng)分,評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見表1[5]。痞滿證分級(jí)如下,1級(jí):癥狀評(píng)分0分；2級(jí):癥狀評(píng)分1～6分；3級(jí):癥狀評(píng)分7～12分；4級(jí):癥狀評(píng)分13～18分。②胃動(dòng)力恢復(fù)時(shí)間、胃引流液量、平均住院天數(shù)。

表1 痞滿癥狀分級(jí)評(píng)分表

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 痊愈:治療后患者惡心、嘔吐、腹脹等癥狀消失,胃管夾閉24 h后無不適癥狀,胃腸道鋇餐透視可見胃排空和蠕動(dòng)正常,進(jìn)食后無不適癥狀出現(xiàn)；好轉(zhuǎn):治療后患者癥狀消失,胃管夾閉24 h后有輕微腹脹不適癥狀,胃腸道鋇餐透視可見胃排空延遲,蠕動(dòng)較差；無效:治療后患者癥狀無緩解或加重,造影檢查胃蠕動(dòng)無改善[6]?？傆行剩?痊愈例數(shù)＋好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)痞滿癥狀分級(jí)及評(píng)分比較 治療后,兩組患者痞滿癥狀分級(jí)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。治療前,兩組患者痞滿癥狀評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,兩組患者痞滿癥狀評(píng)分均較治療前下降,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表2 兩組胃癌術(shù)后胃癱患者治療前后痞滿癥狀分級(jí)比較(例)

表3 兩組胃癌術(shù)后胃癱患者治療前后痞滿癥狀評(píng)分比較(分,±s)

表3 兩組胃癌術(shù)后胃癱患者治療前后痞滿癥狀評(píng)分比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前評(píng)分 治療后評(píng)分治療組 26 1.76±0.19 0.65±0.21△對(duì)照組 22 1.75±0.21 0.69±0.31△

(2)臨床療效比較 治療組總有效率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組胃癌術(shù)后胃癱患者臨床療效比較

(3)胃動(dòng)力恢復(fù)時(shí)間、胃引流液量、平均住院天數(shù)比較 治療組胃動(dòng)力恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組,胃引流液量少于對(duì)照組,平均住院天數(shù)少于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表5。

表5 兩組胃癌術(shù)后胃癱患者胃動(dòng)力恢復(fù)時(shí)間及胃引流液量、平均住院天數(shù)比較(±s)

表5 兩組胃癌術(shù)后胃癱患者胃動(dòng)力恢復(fù)時(shí)間及胃引流液量、平均住院天數(shù)比較(±s)

注:與對(duì)照組比較,▲P＜0.05。

平均住院天數(shù)(d)治療組 26 17.30±2.69▲ 913.35±52.34▲ 25.23±3.64▲對(duì)照組 22 23.00±3.28 1 105.83±34.35 32.43±2.56組別 例數(shù) 胃動(dòng)力恢復(fù)時(shí)間(d)胃引流液量(mL)

4 討論

PGS是胃大部切除術(shù)后常見的并發(fā)癥之一,目前發(fā)生機(jī)制尚不明確,西醫(yī)認(rèn)為其發(fā)病多與以下原因有關(guān)[5,7]。一是手術(shù)因素,手術(shù)中可激活交感神經(jīng)系統(tǒng),抑制胃腸神經(jīng)叢的興奮神經(jīng)元,從而抑制胃動(dòng)力,或手術(shù)后胃和迷走神經(jīng)的完整性受到破壞,影響術(shù)后胃的蠕動(dòng)。二是合并基礎(chǔ)疾病,術(shù)前幽門梗阻可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥等,或合并糖尿病、甲狀腺功能減退等疾病。三是精神心理因素,患者焦慮、精神緊張可導(dǎo)致體內(nèi)激肽酶、兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素等水平改變,從而減弱胃平滑肌蠕動(dòng)功能,導(dǎo)致食糜及胃腸液潴留,導(dǎo)致PGS發(fā)生。四是飲食因素,術(shù)后過早、過量進(jìn)食或進(jìn)食高脂、高蛋白等不易消化食物后,脂肪作用于十二指腸壁分泌腸抑胃素,抑制胃液分泌,從而降低胃動(dòng)力。總之PGS的發(fā)生是多因素綜合作用的結(jié)果,各因素之間具有交互作用。呂振曄等[7]對(duì)1 046例胃癌手術(shù)患者發(fā)生PGS的多因素分析結(jié)果顯示:性別、圍手術(shù)期、高血糖、術(shù)前營養(yǎng)不良、焦慮、術(shù)前幽門梗阻、畢Ⅱ式吻合、低蛋白血癥與PGS的發(fā)生有關(guān)；術(shù)中迷走神經(jīng)干保留是PGS的保護(hù)性因素。劉德連等[8]對(duì)684例胃癌手術(shù)患者發(fā)生PGS的多因素分析顯示:年齡、Hp感染、焦慮、圍手術(shù)期白蛋白水平、術(shù)前梗阻情況、切除位置、吻合方式、是否保留迷走神經(jīng)干、圍手術(shù)期血糖水平和腹腔感染情況是PGS發(fā)生的危險(xiǎn)因素；年齡＜67歲、圍手術(shù)期白蛋白＞35 g/L和保留迷走神經(jīng)干是PGS發(fā)生的保護(hù)性因素。盧翔等[9]通過多因素Logistic回歸分析對(duì)456例胃癌手術(shù)患者發(fā)生PGS的因素進(jìn)行分析,結(jié)果顯示性別、高血糖、術(shù)前營養(yǎng)不良、焦慮、術(shù)前幽門梗阻、臨床分期、術(shù)前新輔助化療、手術(shù)方式、術(shù)后低蛋白血癥與PGS發(fā)生有關(guān)；術(shù)前分期晚和伴有梗阻癥狀是PGS的主要因素,實(shí)施新輔助化療可明顯降低PGS的發(fā)生率。

中醫(yī)將本病歸于“納呆”“痞滿”等范疇,認(rèn)為手術(shù)損傷脈絡(luò),導(dǎo)致脾胃受損,脾失健運(yùn),胃失和降,不能升清降濁,氣機(jī)運(yùn)行受阻,氣血生化不足,不通則痛,故患者出現(xiàn)腹脹、惡心、嘔吐、呃逆等癥狀[10]。中醫(yī)認(rèn)為“六腑以通為用”,不通則痛,治療以疏通氣機(jī)為主。在本研究使用的穴位中,足三里可調(diào)理脾胃,補(bǔ)中益氣；三陰交健脾益血,調(diào)肝補(bǔ)腎,可消除腹脹；上巨虛調(diào)中和胃,通腸化滯；中脘健脾和胃,益氣消積；內(nèi)關(guān)寬胸理氣,和胃降逆,理氣止痛,瀉之有抑制嘔吐、呃逆的作用；陰陵泉健脾理氣,通經(jīng)活絡(luò),針刺該穴可增強(qiáng)胃腸道蠕動(dòng)。氣海行氣止痛,配足三里、上巨虛可減輕腹脹、腹痛、呃逆、嘔吐、水谷不化等癥狀。線胤生等[6]研究認(rèn)為,中西醫(yī)結(jié)合治療腹部腫瘤PGS療效明顯優(yōu)于單純西藥治療,能夠明顯縮短胃動(dòng)力恢復(fù)時(shí)間,改善患者癥狀,促進(jìn)傷口愈合。有研究者使用針灸及拔罐治療36例PGS患者,總有效率為91.7%,認(rèn)為針灸配合拔罐治療腹部癌癥PGS臨床療效顯著[11]。高向軍[12]研究認(rèn)為“木不疏土”為腫瘤PGS的重要發(fā)病機(jī)制,特點(diǎn)以脾胃虛弱、氣機(jī)逆亂、木不疏土為主,證型以脾虛肝胃不和多見,治療應(yīng)以疏土行氣和中為主。

本研究結(jié)果顯示,針刺結(jié)合西醫(yī)常規(guī)療法治療PGS在總有效率、胃動(dòng)力恢復(fù)時(shí)間、胃引流液量、平均住院天數(shù)方面明顯優(yōu)于對(duì)照組,取得較好的療效,可作為治療PGS的一種有效的方法。本研究未能對(duì)影響PGS相關(guān)因素進(jìn)行歸納及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,將在今后研究中進(jìn)一步探討相關(guān)內(nèi)容。