張燕，張豐林，李敏

（馬鞍山市人民醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科，安徽 馬鞍山 243000）

非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer,NSCLC）是一種發(fā)病率和死亡率較高的常見惡性腫瘤，發(fā)病早期無明顯癥狀，臨床確診時多數(shù)已進入晚期[1]。臨床主要通過化療、放療等方法控制患者病情，延長生存時間，隨著免疫靶向治療的快速發(fā)展，改變了癌癥患者治療的格局和理念[2]。相關研究發(fā)現(xiàn)，免疫治療可進一步提高晚期NSCLC 患者生活質(zhì)量，延長生存時間[3]。免疫治療中，程序性死亡配體1（programmed death ligand 1, PD-L1）可以結(jié)合程序性死亡受體1，抑制活化T 淋巴細胞增殖，促進其凋亡，參與腫瘤免疫逃逸[4]。有研究發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)性炎癥反應在腫瘤的發(fā)生、發(fā)展中具有重要影響，且促炎狀態(tài)與腫瘤患者治療效果有關，乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase, LDH）作為潛在的炎癥標志物參與多種惡性腫瘤的發(fā)生、轉(zhuǎn)移[5-6]。然而，外周血PD-L1 分子表達聯(lián)合LDH 對晚期NSCLC 免疫治療效果的預測價值尚不清楚。鑒于此，本研究回顧性分析馬鞍山市人民醫(yī)院收治的晚期NSCLC 免疫治療患者的資料，探究外周血PD-L1 分子表達聯(lián)合LDH 預測晚期NSCLC 免疫治療效果的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月—2021年8月馬鞍山市人民醫(yī)院收治的88 例晚期NSCLC 免疫治療患者的臨床資料。其中，男性48 例，女性40 例；年齡24～78 歲，平均（56.02±9.86）歲。納入標準：①符合《2018年V3 版NCCN 非小細胞肺癌指南更新要點解讀》[7]中NSCLC 診斷標準，經(jīng)細胞學或組織學病理檢查確診；②晚期患者；③接受免疫治療；④預計生存時間＞3 個月。排除標準：①免疫治療無法耐受患者；②合并其他惡性腫瘤患者；③血液性或免疫性系統(tǒng)疾病患者；④精神疾病患者；⑤急慢性疾病患者；⑥妊娠期或哺乳期婦女。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

患者均采用納武利尤單抗聯(lián)合含鉑類為基礎的化療方案，持續(xù)3 個周期。根據(jù)臨床療效分為治療無效組和有效組，分別有47 例和41 例。實體瘤療效評定標準如下，完全緩解：臨床癥狀和原病灶消失，且持續(xù)＞4 周；部分緩解：臨床癥狀明顯減輕和原病灶縮?。?0%，持續(xù)＞4 周；疾病穩(wěn)定：臨床癥狀未見減輕，原病灶縮小≤50%或增大≤25%，持續(xù)＞4 周；疾病進展：臨床癥狀加重，出現(xiàn)新病灶或原病灶增大＞25%。其中，完全緩解和部分緩解為治療有效，疾病穩(wěn)定和疾病進展為治療無效[8]。

收集并統(tǒng)計患者性別、年齡、病理類型、吸煙史、NSCLC 家族史、合并糖尿病、合并高血壓、合并冠心病、TNM 分期、腫瘤直徑、腫瘤分化程度、白細胞計數(shù)（white blood cell count, WBC）、白蛋白（Albumin,ALB）、C反應蛋白（C-reactive protein,CRP）、腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α, TNF-α）、PD-L1、LDH等資料。

采用肝素抗凝管采集新鮮外周血3 mL，流式管內(nèi)加入30 μL 血液標本，并加入CD14-FITC/PDL1-PE，4℃條件下反應20 min，設置陰性對照管，加入CD14-FITC/IgG-PE，震蕩，避光反應20 min，震蕩，每個流式管均加入150 μL 溶血劑，震蕩，42℃水浴反應至液體變清，加磷酸緩沖液洗滌，1 800 r/min 離心5 min，離心半徑13.5 cm，棄上清，加0.5 mL 磷酸緩沖液，采用FACSCanto Ⅱ流式細胞分析儀（美國BD 公司）測定表型，圈出CD14 單核細胞門，建立針對CD14-FITC/PD-L1-PE 的 峰圖，分 析PD-L1 表達率。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定LDH 水平，試劑盒購自北京北控中生生物科技有限公司。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以構(gòu)成比表示，比較用χ2檢驗；多因素一般Logistic 回歸分析探討影響因素；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic, ROC） 曲線。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較

兩組患者性別、年齡、病理類型、飲酒史、NSCLC家族史、合并糖尿病、合并高血壓、合并冠心病、TNM 分期、腫瘤直徑、WBC、ALB、CRP、TNF-α 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組患者腫瘤分化程度、PD-L1、LDH 比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），無效組患者低分化占比、PD-L1、LDH 高于有效組患者。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.2 導致晚期NSCLC 免疫治療無效的一般多因素Logistic回歸分析

將治療效果（否= 0，是= 1）為因變量，將分化程度（中高分化= 0，低分化= 1）、PD-L1（連續(xù)變量）、LDH（連續(xù)變量）作為自變量，進行多因素一般Logistic 回歸分析（引入變量的檢驗水準α=0.05）。結(jié)果顯示，分化程度[=3.114（95% CI：1.281,7.569）]、PD-L1 [=3.951（95% CI：1.583，9.860）]、LDH [=3.432（95% CI：1.375，8.564）]是導致晚期NSCLC 患者免疫治療無效的危險因素（P＜0.05）。見表2。

表2 導致晚期NSCLC免疫治療無效的多因素一般Logistic回歸分析參數(shù)

2.3 PD-L1、LDH及聯(lián)合預測晚期NSCLC免疫治療效果的診斷效能

ROC 曲線分析顯示，PD-L1 敏感性最高，為82.98%；PD-L1 和LDH 聯(lián)合的特異性最高，為97.56%；聯(lián)合的曲線下面積（area under curve, AUC）最高，為0.934。見表3 和圖1。

表3 PD-L1、LDH及聯(lián)合預測晚期NSCLC免疫治療效果的診斷效能分析參數(shù)

圖1 PD-L1、LDH及聯(lián)合預測晚期NSCLC免疫治療效果的ROC曲線圖

3 討論

晚期NSCLC 已錯過最佳手術時期，臨床主要采用化療延長患者生存時間[9]。免疫治療是治療惡性腫瘤的一種新模式，在肺癌、結(jié)直腸癌等多種惡性腫瘤中取得顯著成效，然而，部分腫瘤細胞可以通過多種機制逃避免疫監(jiān)視，影響免疫療效[10]。有研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤微環(huán)境中淋巴細胞表面有PD-L1 表達，可以介導腫瘤的免疫逃逸[11]。此外，系統(tǒng)性炎癥反應在腫瘤患者疾病發(fā)展中具有重要影響，LDH、中性粒細胞等炎癥標志物可影響腫瘤患者預后[12]。因此，分析晚期NSCLC 免疫治療患者外周血PD-L1 分子表達及LDH 水平對指導臨床治療具有重要意義。

本研究中，無效組患者低分化占比及PD-L1、LDH 均高于有效組患者，且多因素一般Logistic 回歸分析顯示低分化、PD-L1、LDH 均是影響晚期NSCLC免疫治療無效的獨立危險因素。低分化患者腫瘤惡性程度高，臨床治療難度較大，多數(shù)患者療效不佳[13]。PD-L1 是腫瘤免疫治療干預的靶點，單核細胞表達的PD-L1 能夠與程序性死亡受體1 結(jié)合，發(fā)揮負性調(diào)節(jié)作用，使T 細胞不能正?；罨种艭D4+T 細胞功能，影響機體抗腫瘤作用[14]。此外，PD-L1 可以調(diào)節(jié)腫瘤細胞自身的生物學行為，參與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展，PD-L1 表達在腫瘤組織中異常升高已被臨床研究證實[15]。LDH 是糖酵解中的主要酶類，是細胞代謝狀態(tài)非常敏感的指標，惡性腫瘤細胞壞死、代謝加速，細胞膜通透性改變，導致癌組織中的酶釋放增加，外周血中LDH 活性升高[16]。有研究發(fā)現(xiàn)，LDH 水平與惡性腫瘤患者病情密切相關，臨床檢測LDH 水平變化有助于提高NSCLC 患者療效[17]。本研究ROC 曲線分析顯示，外周血PD-L1，LDH 水平預測晚期NSCLC 免疫治療效果的最佳截斷點分別為33.94%，453.58 u/L，兩者聯(lián)合的特異性和AUC 分別為97.56%和0.934。PD-L1 作為T 下?lián)茇撔怨泊碳し肿?，主要表達于淋巴細胞和肺泡巨噬細胞，PD-L1 結(jié)合程序性死亡受體1 可以抑制CD8+T細胞活化途徑的增殖，削弱機體抗腫瘤免疫應答，腫瘤細胞突破防御機制并不斷增殖[18]。晚期NSCLC免疫治療無效患者腫瘤體積增大，多數(shù)患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或產(chǎn)生惡性胸膜腔積液，隨著病情的惡化，腫瘤組織糖酵解速度加快，導致LDH 水平升高[19]。動態(tài)監(jiān)測外周血PD-L1 分子表達以及LDH 水平能夠及時了解患者病情變化，本研究PD-L1 分子表達與LDH 水平聯(lián)合預測，敏感性稍低，特異性提高，預測晚期NSCLC 免疫治療效果的價值較高。

綜上所述，外周血PD-L1 分子表達聯(lián)合LDH 水平用于預測晚期NSCLC 免疫治療效果具有重要價值。然而，由于本研究納入病例數(shù)較少，仍需擴大樣本，以進一步證實研究結(jié)果。