周麗娜，孟煥然，宋琳琳，馬亞楠，楊彩虹

子宮腺肌瘤是指子宮肌層中出現(xiàn)子宮內(nèi)膜呈局限性生長(zhǎng)逐漸形成結(jié)節(jié)、團(tuán)塊，類似子宮肌壁間肌瘤樣。主要表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂，經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)、繼發(fā)性痛經(jīng)進(jìn)行性加重和不孕等，嚴(yán)重影響女性的生活質(zhì)量[1]。子宮腺肌瘤治療方法有藥物及手術(shù)治療，前者治療周期長(zhǎng)、副反應(yīng)重、價(jià)格昂貴，患者接受度低。后者雖然可明顯緩解患者的一般狀況，但出血多，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后恢復(fù)慢；對(duì)于藥物治療失敗且要求保留子宮的患者，需要更微創(chuàng)、有效且安全的治療手段解除病痛[2]。近幾年，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融術(shù)作為一種更新、更微創(chuàng)的介入治療手段被引入，具有創(chuàng)傷性小、安全性高、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)。而單孔腹腔鏡及陰道超聲監(jiān)測(cè)下，更能夠較好地選擇穿刺路徑，避免周圍臟器損傷，把控消融范圍。同時(shí)部分腺肌瘤病人合并盆腔粘連及巧囊，單孔腹腔鏡監(jiān)測(cè)下可有效地松解粘連并剝除囊腫，提高了手術(shù)的安全性[3]。本研究旨在探討單孔腹腔鏡及超聲監(jiān)測(cè)下子宮腺肌瘤微波消融術(shù)的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2019年10月至2021年10月就診于寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心腦血管病醫(yī)院婦科，因子宮腺肌瘤行單孔腹腔鏡及陰道超聲監(jiān)測(cè)下子宮的患者為觀察組，對(duì)照組為超聲監(jiān)測(cè)下行子宮腺肌瘤微波消融術(shù)腺的患者，每組各44例。觀察組年齡32～50歲，平均(41.50±3.51)歲；病程4個(gè)月～4年，平均(2.59±1.12)年；腺肌瘤直徑4～12 cm，平均(6.74±1.35)cm。對(duì)照組年齡31～48歲，平均(39.0±5.31)歲；病程4個(gè)月～5年，平均(2.85±0.86)年；腺肌瘤直徑4～13 cm，平均(6.95±1.04)cm。2組患者一般資料具有可比性(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前自愿選擇手術(shù)方式，并簽署手術(shù)同意書；②藥物保守治療失敗，且堅(jiān)決要求保留子宮；③患者有痛經(jīng)，月經(jīng)量大，貧血及自覺下腹部包塊的癥狀[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①懷疑婦科惡性腫瘤及急性盆腔炎癥；②妊娠期及嚴(yán)重凝血功能異常的患者；③腎功能異常[4]。

1.2 儀器及方法

1.2.1 儀器及設(shè)備：采用奧林巴斯電子腹腔鏡；采用女媧Resona8超聲診斷儀，陰式探頭 ;采用KY-2000型微波治療儀(南京康友醫(yī)療科技有限公司)，輸出頻率為2 450 MHz，輸出功率為50～70 W。微波消融針規(guī)格為2.0 mm，冷循環(huán)液為冰凍生理鹽水。造影劑是六氟化硫微泡。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備：完善血常規(guī)、凝血全套及肝腎功能等術(shù)前檢查，無(wú)明顯手術(shù)禁忌證；術(shù)前口服聚乙二醇電解質(zhì)散經(jīng)口清潔灌腸，以免手術(shù)操作過程中腸管脹氣影響手術(shù)；簽署手術(shù)及麻醉同意書[5]。

1.2.3 手術(shù)方法：手術(shù)由經(jīng)驗(yàn)豐富的主任醫(yī)師、主治醫(yī)師及超聲科主任醫(yī)師共同完成。單孔腹腔鏡及陰道超聲監(jiān)測(cè)下子宮腺肌瘤微波消融術(shù)的方法為取膀胱截石位，全麻后消毒鋪單，在超聲造影指導(dǎo)下定位病灶，評(píng)估其大小、位置、范圍及血供情況，單孔腹腔鏡監(jiān)測(cè)下，消融針選擇最佳路徑避開血管、腸管及膀胱進(jìn)入到盆腔，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腔粘連，則先行粘連松解術(shù)，其次穿透子宮漿膜層進(jìn)入子宮肌層及病灶內(nèi)，全程由陰道超聲監(jiān)測(cè)[6]。開啟微波治療儀，60 W為輸出功率，消融3 min后退針1 cm，病灶較大時(shí)持續(xù)消融3 min，由深到淺，逐步移動(dòng)靶點(diǎn)，消融全過程由陰道超聲監(jiān)測(cè)，直至高回聲到達(dá)預(yù)定消融邊界且病灶組織逐漸氣化時(shí)停止消融，沿針道退出消融針。同時(shí)需注意觀察造影劑在消融區(qū)的變化情況，凝固壞死病灶常表現(xiàn)為無(wú)造影劑灌注[7]。而超聲監(jiān)測(cè)下子宮腺肌瘤微波消融術(shù)的方法為術(shù)中超聲引導(dǎo)下先穿刺活檢，然后進(jìn)行腺肌瘤消融，手術(shù)操作方法與觀察組相同，但全程僅有超聲監(jiān)測(cè)，通過超聲確定病灶消融范圍。

1.3 療效評(píng)估：分析兩種不同術(shù)式的子宮腺肌瘤微波消融術(shù)，術(shù)后3、6個(gè)月及1年復(fù)查陰道B超、CA125、血常規(guī)及口述評(píng)分法(VRS評(píng)分)評(píng)估痛經(jīng)緩解程度等各項(xiàng)臨床指標(biāo)，進(jìn)行組內(nèi)與術(shù)前比較，組間比較，進(jìn)一步分析兩種不同術(shù)式的子宮腺肌瘤微波消融術(shù)術(shù)后患者子宮及腺肌瘤體積變化，痛經(jīng)緩解情況、經(jīng)量及貧血改善情況的差異性[7]。子宮體積V(cm3)=長(zhǎng)×寬×高×0.523。病灶體積V(cm3)=長(zhǎng)×寬×高×0.523[8]。痛經(jīng)分級(jí)同時(shí)通過視覺模擬疼痛量表VAS評(píng)分：0分代表無(wú)痛經(jīng)；1～3分代表輕度疼痛，伴腰酸，可以忍受；4～6分代表中度疼痛，經(jīng)期疼痛明顯，必要時(shí)需服用鎮(zhèn)痛藥物才能緩解，睡眠受影響；7～10分代表重度痛經(jīng)，無(wú)法忍受，嚴(yán)重干擾睡眠及食欲。最后分析術(shù)后常見并發(fā)癥發(fā)生情況及相應(yīng)處理措施[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料多組間比較采用方差分析，正態(tài)分布計(jì)量資料2組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)前術(shù)后子宮體積、腺肌瘤大小比較：觀察組及對(duì)照組術(shù)前與術(shù)后3、6個(gè)月及1年的子宮及腺肌瘤體積相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1至表2，圖1(封三)。

2.2 2組患者術(shù)前、術(shù)后CA125及HGB水平：2組患者術(shù)前均有不同程度貧血，且腫瘤標(biāo)記物CA125也升高，術(shù)后3、6個(gè)月及1年復(fù)查CA125后，2組均較術(shù)前明顯下降(P<0.05)。術(shù)后復(fù)查血紅蛋白2組均較術(shù)前明顯升高(P<0.05)，見表3至表4。

表1 2組患者術(shù)前、術(shù)后子宮體積比較

表2 2組患者術(shù)前、術(shù)后腺肌瘤大小比較

表3 2組患者術(shù)前、術(shù)后CA125比較

表4 2組患者術(shù)前、術(shù)后HGB比較

2.3 通過VAS評(píng)估痛經(jīng)緩解情況：術(shù)后3、6個(gè)月及1年，2組患者痛經(jīng)隨著時(shí)間的延長(zhǎng)明顯較術(shù)前緩解(P<0.05)，見表5。

2.4 2組術(shù)后并發(fā)癥：觀察組術(shù)后并發(fā)癥15例(34.1%)，對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥19例(43.2%)，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.61，P>0.05)。

表5 2組通過VAS評(píng)估痛經(jīng)緩解情況

3 討論

子宮腺肌瘤是常見的婦科疾病，發(fā)病原因主要是由于子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)異位到子宮肌層，隨著月經(jīng)周期的變化，在雌激素的作用下，子宮體積不均勻增大形成腺肌瘤[10]，主要以月經(jīng)量增多、繼發(fā)性痛經(jīng)進(jìn)行性加重、月經(jīng)周期紊亂、子宮增大、下腹包塊等為主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響著女性的生活質(zhì)量[11]。近幾年，子宮腺肌瘤的發(fā)病率逐年提高，且發(fā)病年齡趨于年輕化，嚴(yán)重威脅到了女性的身心健康。目前對(duì)于該病的主要治療方法有藥物保守治療與手術(shù)[12]。但是藥物治療周期較長(zhǎng)且藥物副反應(yīng)重、價(jià)格昂貴，對(duì)于一些藥物治療效果差的患者，往往建議手術(shù)治療。微創(chuàng)手術(shù)方式常常有保留子宮的腹腔鏡下腺肌瘤病灶切除術(shù)或者根治性子宮全切術(shù)，但兩種手術(shù)方式手術(shù)時(shí)間均較長(zhǎng)，且術(shù)中出血多，腺肌瘤病灶易合并盆腔重度粘連，而松解粘連時(shí)易導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。近幾年，隨著疾病的年輕化且越來(lái)越多女性要求保留子宮，超聲陰道下微波消融術(shù)作為一種更微創(chuàng)、更經(jīng)濟(jì)、更簡(jiǎn)單的手術(shù)方式被廣泛應(yīng)用，其主要原理是微波所產(chǎn)生的熱能量使病灶組織蛋白質(zhì)變性，凝固壞死，最終被正常組織吸收或者排出[13]。

本研究主要是對(duì)兩種術(shù)式，即單孔腹腔鏡及超聲監(jiān)測(cè)下子宮腺肌瘤微波消融術(shù)與超聲監(jiān)測(cè)下子宮腺肌瘤微波消融術(shù)進(jìn)行對(duì)比分析。觀察組較對(duì)照組不同之處在于引入了單孔腹腔鏡，這種經(jīng)自然腔道的單孔腹腔鏡監(jiān)測(cè)更能有效地選擇最佳的穿刺路徑，從而較好地避開了血管、膀胱、腸管等臟器的損傷，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)粘連及合并卵巢囊腫時(shí)可松解粘連帶的同時(shí)剝除囊腫[14]。除此之外，腹腔鏡及陰道超聲監(jiān)測(cè)下子宮腺肌瘤消融能嚴(yán)格避免對(duì)子宮內(nèi)膜的損傷，把控消融范圍，對(duì)于一些有生育要求的年輕患者而言是極大的福音[14]。本課題通過對(duì)比單孔腹腔鏡及陰道超聲監(jiān)測(cè)下子宮腺肌瘤微波消融術(shù)與超聲監(jiān)測(cè)下子宮腺肌瘤消融術(shù)，分析比較術(shù)前及術(shù)后3、6個(gè)月及1年子宮體積、腺肌瘤體積及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、臨床表現(xiàn)變化等，發(fā)現(xiàn)2組術(shù)后子宮體積及腺肌瘤明顯縮小，且經(jīng)量明顯減少，貧血癥狀明顯改善，痛經(jīng)癥狀極大緩解，組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而單孔腹腔鏡及超聲監(jiān)測(cè)下子宮腺肌瘤微波消融術(shù)的最大優(yōu)勢(shì)在于全程可視化操作，術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)膀胱、腸管損傷，同時(shí)對(duì)于合并巧囊或者盆腔粘連的患者，術(shù)中可一并解決，相比單純的超聲監(jiān)測(cè)下子宮腺肌瘤消融術(shù)，聯(lián)合單孔腹腔鏡監(jiān)測(cè)占了更大的優(yōu)勢(shì)，病人也獲益更多。2組常見的并發(fā)癥如術(shù)后腹痛及陰道排液患者，考慮與子宮收縮及腺肌瘤組織凝固性壞死排出有關(guān)，腹痛發(fā)生在術(shù)后1～3 d，給予布洛芬止痛處理后明顯緩解[8]。陰道異常排液常見于術(shù)后1～3周，考慮腺肌瘤組織凝固性壞死經(jīng)陰道排出引起，偶伴有發(fā)熱，以低熱為主，給予補(bǔ)液、物理降溫及陰道擦洗放藥后明顯緩解[10]。若術(shù)后出現(xiàn)高熱，不能排除外感染可能時(shí)還需抗生素抗炎治療。術(shù)后惡心、嘔吐并發(fā)癥少見，考慮與麻醉藥物引起有關(guān)，給予胃復(fù)安緩解胃部不適。所以單孔腹腔鏡及超聲監(jiān)測(cè)下子宮腺肌瘤微波消融術(shù)是一項(xiàng)安全性高、精準(zhǔn)度高，更加微創(chuàng)、簡(jiǎn)單的診療技術(shù)，值得廣泛推廣。