閆秋虹

（山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山西 太原 030024）

蕁麻疹是皮膚科常見病，也是皮膚科的頑疾之一。該病發(fā)病時(shí)皮膚和黏膜受到多種因素（如食物、藥品、感染、精神、內(nèi)分泌和遺傳等）影響，導(dǎo)致血管擴(kuò)張、滲透性升高，產(chǎn)生局限性、暫時(shí)性水腫性斑塊，多在2 h內(nèi)逐漸消退。該病易反復(fù)發(fā)作，且其發(fā)病機(jī)制尚不確切，任何年齡、季節(jié)、男女皆可得，會對患者身心造成嚴(yán)重影響。《金匱要略》言:“邪氣中經(jīng)，則身癢而發(fā)為癮疹?！薄帮L(fēng)氣相搏，風(fēng)強(qiáng)則為癮疹，身體發(fā)癢?！标U述風(fēng)邪是蕁麻疹發(fā)病的必要條件和癥狀特點(diǎn)。眾多醫(yī)家對蕁麻疹中醫(yī)證型的分類各不相同[1]，筆者認(rèn)為臨床需“觀其脈證，隨證治之”。本研究探討柴胡桂枝湯合升降散治療慢性蕁麻疹的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年1月至2019年12月山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院收治的慢性蕁麻疹患者72例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組36例。對照組男19例，女17例；年齡14～52歲，平均（37.94±4.50）歲；病程3～30個(gè)月，平均（10.00±2.05）個(gè)月。觀察組男28例，女8例；年齡16～56歲，平均（38.86±5.00）歲；病程2～28個(gè)月，平均（9.83±2.12）個(gè)月。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究遵循《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究應(yīng)遵循的倫理原則》的相關(guān)倫理要求[2]。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《皮膚性病學(xué)》[3]《中國臨床皮膚病學(xué)》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。無特定原因的突發(fā)風(fēng)團(tuán)，顏色或白或紅，少數(shù)水腫性斑塊，可以見血管性水腫；皮疹一般不超過24 h自行消退，無痕跡，皮膚劃痕癥試驗(yàn)陽性；風(fēng)團(tuán)每周發(fā)作至少兩次，時(shí)間超過6周；皮膚瘙癢，可伴隨發(fā)熱、腹痛、呼吸困難等癥狀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡14～65歲；性別不限；病程均超過2個(gè)月；有明顯蕁麻疹的體征和癥狀；患者對本研究知情，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 哺乳和妊娠期女性；因某些原因誘發(fā)的蕁麻疹者；嚴(yán)重肝、腎、心臟疾患者；代謝性疾病者；某些自身免疫性疾病者；在入組前7 d內(nèi)使用抗組胺藥物和入組前30 d使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑者；臨床資料不完整，或依從性差者；對試驗(yàn)藥物過敏者。

2 治療方法

2.1 對照組 給予鹽酸西替利嗪片口服治療。鹽酸西替利嗪片（成都恒瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030191，10 mg/片）每日10 mg，睡前服用，連服30 d。

2.2 觀察組 給予柴胡桂枝湯合升降散口服治療。方藥組成:柴胡20 g，桂枝8 g，黃芩片8 g，赤芍8 g，清半夏8 g，黨參片8 g，大棗2枚，生姜8 g，蟬蛻10 g，僵蠶10 g，姜黃6 g，酒大黃3 g，徐長卿30 g，甘草片5 g。上述中藥由山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院門診草藥房提供，30劑，水煎兩次，每劑300 m L，每日1劑，早晚飯后20 min分服，連續(xù)服用30 d。

2.3 注意事項(xiàng) 囑患者飲食清淡，忌食生冷發(fā)物。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)及療效評定標(biāo)準(zhǔn) ①癥狀積分。對瘙癢、風(fēng)團(tuán)等臨床癥狀進(jìn)行評分，分值范圍0～3分，具體如下:0分，為不癢、無皮疹；1分，為輕度瘙癢，對工作生活無影響，皮疹＜20個(gè)，散在分布，風(fēng)團(tuán)直徑2 cm，僅出現(xiàn)淡紅色斑，沒有風(fēng)團(tuán)和緊張感，每日發(fā)作1次，時(shí)間小于1 h；2分，為可忍受的瘙癢，對工作生活有影響，但對睡眠無影響，皮疹20～50個(gè)，集中出現(xiàn)在頭面和四肢，風(fēng)團(tuán)直徑2～5 cm，除紅斑還有風(fēng)團(tuán)，每日發(fā)作3～5次，時(shí)間1～12 h；3分，為不能忍受的瘙癢，嚴(yán)重影響工作和睡眠，皮疹＞50個(gè)，均勻分布于全身，風(fēng)團(tuán)直徑5 cm或融合成片，大部分為緊張性風(fēng)團(tuán)，每日發(fā)作多于5次，時(shí)間超過12 h。②臨床療效。治愈:瘙癢消失，未出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)或紅斑；顯效:皮損減少＞60%，或皮損減少、再發(fā)時(shí)間間隔顯著增加；有效:30%＜皮損減少≤60%，瘙癢減輕；無效:風(fēng)團(tuán)、瘙癢無明顯緩解?？傆行剩剑ㄖ斡龜?shù)＋顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。③復(fù)發(fā)率。停藥4周后進(jìn)行門診或電話回訪，記錄有無病情復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)率＝該組愈顯后復(fù)發(fā)例數(shù)/該組愈顯總例數(shù)×100%。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布時(shí)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布時(shí)以中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）[M（Q1，Q3）]表示，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

（1）癥狀積分比較 觀察組治療后癥狀積分低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組治療前后癥狀積分差低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組慢性蕁麻疹患者治療前后癥狀積分比較[M(Q 1,Q 3)]

（2）臨床療效比較 觀察組治療總有效率為91.7%（33/36），高于對照組的61.1%（22/36），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組慢性蕁麻疹患者臨床療效比較[例(%)]

（3）復(fù)發(fā)情況比較 停藥4周后，觀察組復(fù)發(fā)10例，復(fù)發(fā)率為30.3%（10/33）；對照組復(fù)發(fā)13例，復(fù)發(fā)率為59.1%（13/22）。兩組患者復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

4 討論

蕁麻疹是由多種原因（食物及其添加劑、藥物、感染、吸入物、物理因素、精神因素、免疫異常及特發(fā)性等）導(dǎo)致皮膚黏膜小血管暫時(shí)擴(kuò)張及通透性增加，進(jìn)而發(fā)生的局限性血管反應(yīng)，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及凝血機(jī)制、免疫機(jī)制、炎癥機(jī)制及維生素D缺乏等[5]。該病依據(jù)病程可分為急性蕁麻疹和慢性蕁麻疹，后者是前者反復(fù)發(fā)作、逐漸形成，風(fēng)團(tuán)發(fā)作每周至少兩次以上，持續(xù)超過6周[6]，病程中可伴有明顯瘙癢，可嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素和免疫調(diào)節(jié)劑均可用于該病的治療[7]。對于無確切病因者，臨床大多無特效治療，即使超大劑量的抗組胺藥仍無法控制癥狀，需要聯(lián)合使用免疫調(diào)節(jié)劑或生物制劑等藥物，但在很大程度上增加了患者的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。中醫(yī)藥治療慢性蕁麻疹有一定優(yōu)勢，可能是新的治療突破點(diǎn)。

蕁麻疹屬于中醫(yī)“風(fēng)疹塊”“鬼飯疙瘩”“癮疹”范疇。《諸病源候論》言:“風(fēng)入腠理，與氣血相搏，結(jié)聚起相連，成癮疹?！痹摬《嘁娪谒伢w稟賦不耐，復(fù)感風(fēng)邪郁于腠理，或因氣血虧虛不能衛(wèi)外，或情志內(nèi)傷導(dǎo)致營衛(wèi)不和，或臟腑失調(diào)導(dǎo)致陰陽失和，或飲食不潔、濕熱由內(nèi)而生。太陽、陽明、少陽為人之三陽經(jīng)氣，人體陽氣可出可入，少陽為樞紐，所主半表半里。風(fēng)邪襲表，太陽經(jīng)首先受邪，風(fēng)邪不能從表疏解，隨即內(nèi)藏少陽肌腠，時(shí)而隨人體陽氣鼓動出表，與衛(wèi)表營血相搏，發(fā)為癮疹。因此，有學(xué)者認(rèn)為，慢性蕁麻疹因風(fēng)而起，邪入少陽，還出太陽而作[8]。

蕁麻疹皮損雖然表現(xiàn)為風(fēng)團(tuán)，但與人體的氣血陰陽失調(diào)密切相關(guān)，有證即有方。柴胡桂枝湯出自《傷寒論》，治療太少兩感之輕癥，為肝膽郁滯、營衛(wèi)失和之證。柴胡、黃芩疏肝膽之郁，調(diào)中樞之氣；桂枝、白芍益氣斂陰，調(diào)和營衛(wèi)；人參、生姜、大棗扶助正氣，祛邪外出?，F(xiàn)代藥理研究顯示，柴胡的主要成分柴胡皂苷有鎮(zhèn)靜、退熱、抗炎、殺菌、提高人體免疫力的作用[9]；黃芩對炎性介質(zhì)的釋放有抑制作用，且能穩(wěn)定肥大細(xì)胞組胺釋放[10]；桂枝中含有的揮發(fā)油能抑制肥大細(xì)胞脫顆粒，降低補(bǔ)體活性，起到抗過敏的作用[11]；生姜、大棗和黨參均可以增強(qiáng)人體的免疫調(diào)節(jié)作用[12-14]；徐長卿中的丹皮酚和黃酮具有抗過敏、抗炎和增強(qiáng)免疫調(diào)節(jié)的作用[15-16]。

升降散最早見于《萬病回春》的內(nèi)府仙方，在《溫病條辨》更名為升降散，并得到大力推崇。方由酒大黃、僵蠶、蟬蛻、姜黃4味藥組成，姜黃、大黃降陰中之濁陰，僵蠶、蟬蛻升清陽中之陽，一降一升，內(nèi)外通和。現(xiàn)代藥理研究表明，升降散具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)、鎮(zhèn)靜、抗過敏等作用，目前常用于過敏性疾病的基礎(chǔ)治療[17]。大黃具有抗菌、抗炎、抗病毒、調(diào)節(jié)免疫等作用[18]。蟬蛻對非特異性免疫有抑制作用，對遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)及機(jī)體細(xì)胞免疫功能也有明顯抑制作用[19]。四藥皆歸肝經(jīng)，或升或降或通，消邪于無形。

慢性蕁麻疹高發(fā)病率、低治愈率，成為皮膚科目前的一大難治疾病，單純西藥對癥治療效果不佳。臨床根據(jù)中醫(yī)的辨證論治原則，以及患者個(gè)體差異，在以內(nèi)服為主治療的同時(shí)，結(jié)合應(yīng)用針灸、自擬方等多種方式治療該病，可明顯改善患者癥狀，降低不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)率[20]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療前后癥狀積分差低于對照組（P＜0.05）；觀察組治療總有效率高于對照組（P＜0.05）；觀察組復(fù)發(fā)率低于對照組（P＜0.05），提示柴胡桂枝湯合升降散治療慢性蕁麻疹收效良好，可改善患者癥狀，降低復(fù)發(fā)率。本研究樣本例數(shù)有限，觀察時(shí)間不足，結(jié)果可能存在一定偏倚，后續(xù)將進(jìn)一步深入研究。